PENGUMPULAN DAHAK SP/PS DI RAWAT INAP

RSUD
ACEH SINGKIL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

191/YAN/RSUD.AS/II/2018 00 1/2

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

Direktur RSUD Aceh Singkil
28 Februari 2018
SPO

dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK

NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Pengambilan dahak sebagai penunjang penegakan diagnosa TB
dengan pemeriksaan 2 spesimen Sewaktu Pagi (SP) atau Pagi
Sewaktu (PS)
TUJUAN Penegakan diagnosa TB
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
PROSEDUR Alat :
 Pot dahak yang transparan, bermulut lebar, berpenamapang 6
cm atau lebih, tutup berulir, tidak mudah pecah dan bocor.
 Masker disposible
 Sarung tangan non steril
Tempat Pengeluaran Dahak :
Ruang Terbuka, terkena sianr matahari langsung dan jauh dari orang
lain.
Pelaksanaan pengumpulan dahak SP/PS :
S (Sewaktu) : dahak dikumpulkan pada saat pasien dinyatakan
suspek TB datang ke RS/ di hari kedua atau saat suspek
menyerahkan dahak pagi ke RS
P (Pagi) : Dahak dikumpulkan pagi hari kedua, segera setelah
bangun tidur.

Prosedur Pengumpulan Dahak :

1. Perawat menyerahkan formulir pemeriksaan laboratorium
yang sudah terisi dengan lengkap ke petugas laboratorium
beserta formulir TB. 05
2. Petugas laboratorium memberikan label pada dinding pot
yang memuat nomor identitas sedian dahak (sesuai TB. 06)
dan menyerahkan kepada perawat rawat inap.
3. Perawat cuci tangan dan menggunakan APD (masker dan
sarung tangan)
4. Perawat memberikan pot dahak pada pasien suspek TB.
 PENGUMPULAN DAHAK SP/PS DI RAWAT INAP
RSUD
ACEH SINGKIL

No. Dokumen No. Revisi Halaman

191/YAN/RSUD.AS/II/2018 00 2/2

PROSEDUR 5. Perawat menjelaskan tujuan dan cara pengambilan dahak.

(lanjutan) 6. Dampingi suspek/pasien sewaktu mengeluarkan dahak (dengan
memperhatikan arah angin)
7. Suspek/pasien membuka tutup pot dan mendekatkan pot ke
bibirnya dan membatukkkan dahak ke dalam pot, kemudian
menutup pot dengan erat
8. Petugas/perawat menilai kualitas dan kuantitas dahak yang
didapat.
9. Perawat mengantarkan dahak yang di dalam pot ke unit
laboratorium.
10. Perawat cuci tangan

UNIT TERKAIT Laboratorium

DOKUMEN Rekam Medis Pasien
TERKAIT Formulir pemeriksaan laboratorium.
Formulir TB 06
Formulir TB 05
 RSUD Cara Pengisian Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien
ACEH SINGKIL TB. 06

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
192/YAN/RSUD.AS/II/2018

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

Direktur RSUD Aceh Singkil
28 Februari 2018
SPO

dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK

NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Buku ini merupakan buku bantu bagi petugas TB di fasilitas
Pelayanan Kesehatan yang melaksanakan penjaringan suspek.
TUJUAN Adanya pencacatan penjaringan suspek TB dengan baik
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
No. Kolom Formulir TB 06 Cara Penulisan di Kolom
PROSEDUR Formulir TB 06
1 Nomor Tulis nomor urut 3 digit, dimulai
dengan 001, pada setiap
permulaan tahun.
2 Tanggal di daftar Tulis tanggal pertama kali suspek
didaftar
3 No. Identitas sediaan Tulis nomor urutsediaan tersebut
dahak dengan 3 digit, mulai dengan
001setiap permulaan tahun,
nomor ini sesuai dengan nomor
urut kab-kota/Nomor fasilitas
pelayanan kesehatan/No. Urut
daftar suspek
Contoh :
19/13/001
19 : Kota administarsi Aceh
Singkil
13 : Faskes RSUD Aceh Singkil
001 : No. Urut suspek

4 No.Identitas Tulis no. Identitas kependudukan

Kependudukan
5 Nama lengkap suspek
6 Umur dan jenis kelamin
Tulis nama lengkap suspek sesuai
dengan kartu identitas yang
suspek miliki (KTP/SIM/yang lain
nya)
Tulis berapa umur suspek dalam
kotak yang sesuai jenis kelamin
suspek tersebut
 RSUD Cara Pengisian Formulir Pencatatan Daftar Tersangka Pasien
ACEH SINGKIL TB. 06

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
192/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR 7 Alamat lengkap Tulis lamat lengkap suspek

(lanjutan)
8 Hasil pemerikasaan Tulis tanggal dan hasil pembacaan
sediaaan sesuai kolom nya (S, P,
S), neg untuk negatif ;1+, 2+, 3+
untuk hasil positif dan pilihan
angka antara 1-9 per 100 LP untuk
scanty dengan warna merah. A
untuk dahak sewaktu pertama, B
untuk dahak pagi,
9 No. Reg. Lab Tulis nomor regristasi laboratorium
dari pemerikasaan tersebut (kutip
dari formulir TB.05 bagian bawah)
10 Bila diagnosis TB, Tulis tanggal pembuatan kartu TB
tulis tanggal peserta 01
kartu TB 01
11 No. Reg. ART Tulis nomor reg Anti retro virus
dari pemeriksaan tersebut
12 Status HIV Tulis status HIV dari hasil
pemeriksaan
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT

RSUD Cara Pecatatan formulir TB.05

ACEH SINGKIL
 RSUD Cara Pecatatan formulir TB.05
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
193/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR Tanggal pengambilan Tulis tanggal pengambilan dahak terakhir

(lanjutan) dahak terakhir (S yang kedua)
Tanggal pengiriman Tulis tanggal sediaan pertama tersebut
sediaan dikirim ke laboratorium
Tanda tangan Bubuhkan tanda tangan petugas
pengambil sediaan pengambil sediaan
Secara visual dahak Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
tampak sesuai
Cara mengisi formulir TB. 05 bagian bawah formulir (diisi oleh
petugas laboratorium yang membaca sediaan)
No. Register Lab. Tulis nomor yang sesuai dengan nomor
yang tertera di buku register lab (TB.04)
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal sediaan dahak diperiksa
Spesimen dahak Tulis kode huruf sesuai waktu
pengambilan dahak yang dikirim :
 Penegakan diagnosa :
Sewaktu (A), Pagi (B), Sewaktu
(B)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
akhir tahap awal :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(D) dan (E)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
bulan ke-5 :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(F) dan (G)
 Pemantauan kemajuan pengobatan
AP : Sesuai waktu dan urutan
spesimen (H) dan (I)
 Setelah sisipan :
Sesuai waktu dan urutan spesimen
(J) dan (K)
Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotakyang
sesuai untuk setiap sediaan yang
diperiksa. Untuk kolom1-9 BTA, tulislah
jumlah BTA yang diperikan dalam 100
LP
Diperiksa oleh Bubuhkan tanda tangan dan tulis nam
lengkap petugas pemeriksa
UNIT TERKAIT Rawat Inap, Rawat Jalan, IGD, Laboratorium
Rekam medis
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 04 (Register Laboratorium TB)
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
194/YAN/RSUD.AS/II/2018

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

Direktur RSUD Aceh Singkil
28 Februari 2018
SPO

dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK

NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Buku yang digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan dahak untuk
diagnosis dan pemantauan kemajuan pengobatan dan di isi oleh
petugas laboratorium
TUJUAN Sebagai buku register laboratorium
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 04
PROSEDUR TB 04
No. Reg. Lab Tulis nomor register Lab. Dengan tiga
digit,mulai dengan 001 pada setiap
permulaan tahun kalender dan tuliskan
sera berurutan sesuai tanggal pemeriksaan
No. Identitas sediaan Tulis sesuai dengan nomor yang tertera
pada kaca sediaan yang diperiksa.
Tanggal sediaan Tulis tanggal saat sediaan tersebut di
diterima terima
Tanggal pemeriksaan Tulis tanggal saat dahak tersebut di
periksa
Nama lengkap pasien Tulis nama pasien secara lengkap sesuai
dengan kartu identitas
Umur L/P Tulis umur dalam tahun pada klolm jenis
kelamin yang sesuai
Alamat Tulis alamat pasien secara lengkap
Nama Unit Pelayanan Tulis nama unit pengobatan yang
Keshatan meminta dilakukannya pemerikasaan
laborratorium ini.
Alasan pemeriksaan Tulis kode huruf sesuai identitas sediaan
waktu pengambilan dahak di kolom
diagnosis atau pemantauan kemajuan
pengobatan. Untuk diagnosa tulis A-B-C,
sedangkan untuk pemantaun kemajuan
pengobatan tulis D-E-F-G-H-I dan untuk
sisipan J-K.
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 04 (Register Laboratorium TB)
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
194/YAN/RSUD.AS/II/2018

Hasil pemeriksaan (3 Tulis hasil pemeriksaan dengan lengkap

PROSEDUR kolom : S, P, dan S) sesuai dengan lengkap sesuai dengan
(lanjutan) tingkat gradasi positifnya yaitu 1+, 2+,
3+, scanty (tulis jumlah kuman : 1-9)
dengan tinta merah atau Neg pada kolom
yang sesuai. Kolom S untuk dahak
sewaktu pertama, Kolom P untuk dahak
pagi dan kolom S untuk dahak sewaktu
kedua.
Tanda Tangan Bubuhkan tanda Tangan petugas yang
melakukan pemeriksaan
Keterangan Disediakan untuk menuliskan hal-hal
yang diperlukan
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 01
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/4
195/YAN/RSUD.AS/II/2018

Ditetapkan Oleh:
Tanggal Terbit: Direktur RSUD Aceh Singkil

SPO 28 Februari 2018

dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK

NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Formulir yang digunakan sebagai pengobatan pasien Tb
TUJUAN Adanya pencatatan dan pelaporan pengobatan pasien Tb secara tertib
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
Keterangan Formulir Cara Penulisan di Formulir TB 01
PROSEDUR TB 01
Nama penderita Tulis nama lengkap pasien sesuai dengan
kartu identitas yang dimiliki pasien
Telp./HP Bila ada tulis nomor telepon pasien yang
dapat dihubungi
Alamat lengkap Tulis alamat lengkap pasien
Nama pengawas Tulis dengan lengkap nama PMO,
pengobatan (PMO) kemudian dalam kurung tulis status PMO
tersebut, misalnya petugas kesehatan,
kader terlatih, dll.
Telp./HP Bila ada tulis nomor telepon Pmo yang
dapat dihubungi.
Alamat Legkap PMO Tulis alamat lengkap Pmo pasien
Tahun Tulis tahun mulai pengobatan pasien
No. Reg. TB.03 UPK Di isi oleh tim TB DOTs di RSUD Aceh
Singkil, setiap awal tahun dimulai dari
001,dst
No. Reg. TB.03 Diisi oleh Wasor sesuai nomor register
Kabupaten/Kota TB Kabupaten/Kota
Nama Fasyankes Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan
Kesehatan yang memberikan pelayanan
pengobatan
Contoh :
RSUD Aceh Singkil
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Umur Tulis umur penderita dalam tahun
Parut BCG Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 01
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/4
195/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR Riwayat pengobatan Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
(lanjutan) sebelumnya sesuai
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai, jika pilihan pada kotak
ekstrakparu, tulislah dimana lokasinya,
misalnya kelenjar limfe
Nomor Induk Tulis nomor induk kependudukan pasien
Kependudukan (NIK) yang ada pada KTP/ kartu keluarga
Catatan Tulis hasil pemeriksaan lain yang
dilakukan misalnya foto thoraks, tulis
nomor dan tanggal pemeriksaan dan
kesimpulan hasil bacaannya, demikian
juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi,
kultur, skoring TB anak, semua informasi
pada tahap awal, dll
Tipe penderita Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai.
Pemeriksaan kontak Tulis nama, jenis kelamin, umur dari
serumah semua orang yang tinggal serumah
dengan pasien BTA positif. Lakukan
pemeriksaan sesuai dengan petunjuk,
kemudian tulislah tanggal dan hasil
pemeriksaan tersebut.
Hasil pemeriksaan Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris
dahak dari bulan pemeriksaan yang dilakukan,
misalnya baris bulan 0 (awal) untuk
pemeriksaan awal (kepentingan
diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk
pemeriksaan pada akhir bulan ke 2, dan
seterusnya.
Tanggal Tulis tangggal gradsi positif tertinggi
No. Reg. Lab Tulis Nomor regristerLab sesuai dengan
TB 05 yang dikirim kembali ke unit
BTA Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang
tertingggi (misalnya 3+).
Untuk scanty ; tulis jumlah kuman (misal:
3 BTA)
BB (kg) Tulis berat badan pasien dalam kg
Tahap Awal Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 01
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 3/4
195/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR Kolom pemberian obat Di kolom bulan tulis nama bulan

(lanjutan) pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri
tanda ceklist (v) jika pasien datang
mengambil obat atau pengobatan dibawah
pengawasan petugas. Jika obat di bawa
pulang dan di telan sendiri di rumah, beri
tanda garis lurus / ______ pada kotak
tersebut sebanyak dosisi harian obat yang
diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka
yang diberi garis lurus 4 kotak
Contoh
Tgl 6 7 8 9 10 11 12
Tanda v v
Halaman ke 2 (bagian belakang ) Formulir TB. 01 :
Tahap lanjutan Beri tanda ceklist (v) pada kotak kategori
obat yang sesuai
Kolom pemberian obat Cara pengisiannya hampir sama seperti
tahap awal. Pada kotak tanggal beri tanda
ceklist (v) jika penderita datang
mengambil obat atau pengobatan di
bawah pengawasan petugas kesehatan.
Beri tanda strip (--) pada setiap “kotak-
tangga” dimana obat akan diminum dan
di berikan untuk dibawa pulang.
Catatan Disediakan untuk menulis informasi lain
yang dianggap penting dari penderita tsb
Hasil akhir pengobatan Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan
dalam kotak yang sesuai
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Tanggal tes HIV Bila pasien TB pernah melakukan
terakhir riwayat tes HIV, tulis tanggal tes HIV
yang terakhir
Hasil Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
tersedia berdasarkan hasil tes HIV yang
terakhir
Layanan Konseling dan Kolom-kolom pada kontak layanan
Tes Sukarela konseling dan tes sukarela diisi bila
pasien melakukan tes HIV, adalah sebagai
berikut :
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 01
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 4/4
195/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR Tgl. Dianjurkan Tulis tanggal dianjurkan/ditawarkan

(lanjutan) untuk Tes HIV
Tgl. Pre tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan pre tes
konseling/pemberian informasi awal
tentang HIV
Tempat tes Tulis tempat pelaksanaan tes
Tanggal tes Tulis tanggal pelaksanaan tes
Hasil tes Tulis “R” bila hasil tes reaktif (positif);
“NR” bila hasil tes non reaktif (negatif)
dan “I” bila hasil indeterminate (belum
pasti)
Tgl. Pasca tes konseling Tulis tanggal pelaksanaan paska tes
konseling/membuka hasil tes
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 02 (Kartu Identitas Pasien)
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
196/YAN/RSUD.AS/II/2018

Ditetapkan Oleh:
Direktur RSUD Aceh Singkil
Tanggal Terbit:
SPO
28 Februari 2018
dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK
NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Formulir yang di gunakan sebagai kartu identitas pasien, selain itu
digunakan untuk mencatat panduan obat yang diberikan kepada
paseian, jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal
harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain
oleh dokter atau perawat.
TUJUAN Untuk mencatat identitas pasien
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
Keterangan formulir Cara pengisian formulir TB. 02
PROSEDUR TB. 02 (bagian depan)
Nama Lengkap Tulis nama pasien secara lengkap
Alamat Lengkap Tulis alamat pasien secara lengkap
Jenis Kelamin Beri tanda ceklist (v) pada kotak yang
sesuai
Umur Tulis umur pasien dalam tahun
Nama UPK
No. Reg. TB UPK
No. Reg. Kab/Kota
Provinsi Tulis nama provinsi tempat tinggal
Klasifikasi penyakit Beri tanda ceklist (v) pada kolom yang
sesuai
Tipe pasien Beri tanda ceklist (v) pada kolom yang
sesuai
Tanggal mulai berobat Tulis tanggal pasien mulai minum OAT
Panduan OAT yang Tulis panduan OAT yang diberikan pada
diberikan pasien, sesuai dengan panduan OAT
kategori I atau kategori 2
Keterangan formulir Cara pengisian formulir TB. 02
TB. 02 (bagian
belakang)
Tanggal Tulis tanggal pasien datang kontrol ke RS
Tahap pengobatan Tulis tahap/fase pengobatan yang sedang
dijalani pasien
Jumlah OAT yang Tulis jumlah OAT yang harus diminum
diberikan pasien setiap hari, sesuai dengan BB
pasien
 RSUD Cara Pengisian Formulir TB 02 (Kartu Identitas Pasien)
ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 2/2
196/YAN/RSUD.AS/II/2018

PROSEDUR Tanggal harus kembali Tulis tanggal pasien harus kembali

(lanjutan) kontrol dan mengambil obat ke RS
UNIT TERKAIT Rawat Inap
Rawat Jalan
IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT
 RSUD ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TB
ACEH SINGKIL DI RSUD ACEH SINGKIL

No. Revisi Halaman

No. Dokumen
00 1/2
197/YAN/RSUD.AS/II/2018

Tanggal Terbit: Ditetapkan Oleh:

Direktur RSUD Aceh Singkil
28 Februari 2018
SPO

dr. Darul Amany, MARS, Sp.PK

NIP. 19710719 200312 1004
PENGERTIAN Proses tatalaksana pasien suspek TB di RSUD Aceh Singkil
TUJUAN Pasien suspek TB dan TB tertangani dengan baik
KEBIJAKAN SK Tim TB Dots
Poli Umum
PROSEDUR

Pasien Poli Spesialis

umum/BPJS
IGD
Unit DOTS

Laboratorium

Radiologi

Rawat Inap
UPK Lain

RSUD ALUR PENATALAKSANAAN PASIEN TB

ACEH SINGKIL Farmasi
DI RSUD ACEH SINGKIL

Rekam Medis
No. Revisi Halaman
No. Dokumen
00 2/2
197/YAN/RSUD.AS/II/2018 PKMRS

UNIT TERKAIT Rawat Inap

Rawat Jalan
 IGD
Laboratorium
Rekam medis
DOKUMEN Catatan Rekam Medis
TERKAIT