POS KLASTER KESEHATAN………..

FORMULIR LAPORAN KEGIATAN RELAWAN

Nama pelapor :
Tim relawan dari :
Dari pos/ pengungsian/ puskesmas: Desa: Kecamatan:
No. Telepon :
*kosongkan jika tidak melakukan/mendapatkan informasi
Upaya/ Kendala di Kebutuhan Masalah lingkungan/ Gizi/ status Kesehatan Upaya Kesehatan Rencana
jumlah lapangan Kondisi MCK dan sumber air * gizi* jiwa * promosi reproduksi* tindak lanjut
pelayanan kesehatan*
Jumlah - Kondisi sampah di lingkungan: (adakah Upaya promosi Pelayanan
pasien ditemukan kesehatan KIA:
terlayani: pasien jiwa, yang dilakukan
stress, depresi, saat layanan
atau gejala kesehatan
- Kondisi tempat penampungan sampah ANC:
lainnya di
Bayi: (apakah sudah ada dan cukup/ ada belum masyarakat)
cukup/ tidak ada):
Balita: Persalinan:

Anak: - Jumlah Jamban/MCK (MCK protable atau

jamban pribadi per rumah yang dipakai KB:
Dewasa : masyarakat):

Lansia: Kasus
- Sumber air (air sumur, PDAM, sungai, dll): Rujukan:

jumlah
penyakit - Kualitas fisik air (apakah berbau, keruh):
terbanyak
dilayani:
- Akses sumber air (jauh/ dekat)

- Adakah dan berapa jumlah bantuan air/

tendon air:

Provinsi/ kabupaten, …… 202…

Relawan (yang melaporkan) petugas yang menerima laporan
Ttd ttd