Ya Tidak 1. Apakah area dalam pembangunan menggunakan gorden kain 2. Apakah ada tabung elpiji di dalam gedung 3. Apakah ada kabel listrik semrawut / kurang tertata 4. Apakah ruangan sering ditinggalkan dengan alat masih menyala 5. Apakah teridentifikasi kondisi pasien untuk kepentingan evakuasi 6. Apakah alarm / smoke detector tersedia cukup 7. Apakah sprinkler / APAR tersedia cukup 8. Apakah hydrant tersedia di sekitar bangunan 9. Apakah kondisi gedung memudahkan jalur evakuasi 10. Apakah ada fasilitas evakuasi pasien 11. Apakah penugasan staf jelas untuk penanganan kebakaran 12. Apakah pintu keluar bebas hambatan dan mudah dibuka 13. Apakah semua petugas sudah mendapatkan pelatihan penanganan kebakaran