FORMULIR PE

PENERAPAN KESELAMATAN DAN K

1 Nama Instansi

2 Alamat

3 Jenis Instansi

4 Jumlah pekerja/karyawan

5 Jumlah Gedung

6 Gedung yang dinilai

7 Jumlah lantai

8 Tanggal Penilaian

9 Tim Penilai

#VALUE! KEBIJAKAN
1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di
tempat kerja

2 Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung jawab K3 di

tempat kerja

3 Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang

tata kelola K3 di tempat kerja

4 Apakah kebijakan K3 perkantoran sudah

disosialisasikan dalam bentuk berbagai media/kegiatan?
 5 Apakah sudah dilakukan sosialisasi kebijakan terkait K3
di Perkantoran?

6 Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja

tentang:
a. keamanan
b. insiden kecelakaan
c. kedaruratan medis
d. kerusakan sarana/prasarana
e. kondisi tidak aman

II ASPEK KESELAMATAN KERJA

II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

1 Apakah tersedia APAR di setiap ruangan

2 Apakah tersedia APAR dengan jenis multipurpose

3 Apakah tersedia APAR dengan jenis CO2

4 Apakah penempatan APAR mudah terlihat

5 Apakah penempatan APAR mudah dijangkau atau

diambil
 6 Apakah penempatan APAR tidak terhalang oleh
7 benda
Apakahlainpenempatan APAR diberi tanda yang
jelas
8 Apakah tersedia petunjuk cara penggunaan APAR
9 yang
Apakahterpasang disetiap
dilakukan APAR berkala terhadap
pemeriksaan
10 kondisi
ApakahAPAR dan
tersedia dicatattandon air di tempat kerja
hidran/
II.B Tangga dan Pintu Darurat
1 Apakah bangunan gedung yang bertingkat lebih
2 dari 3 lantai,
Apakah mempunyai
tangga tangga darurat
darurat dilengkapi pintu darurat
tahan api/pintu
3 Apakah pintudarurat
baja (Fire door) dengan panic
dilengkapi
(jika gedung tidak lebih dari 3 lantai, lanjutkan ke
4 handle
Apakah ruang tangga darurat dilengkapi dengan
pertanyaan no 8)
exhaust fan (berfungsi)

5 Apakah tangga darurat dan pintu darurat

6 dilengkapi
Apakah lampu
tangga darurat
darurat yang
dan menyala
pintu daruratsaat
7 listrik/PLN
dilengkapi
Apakah mati
petunjuk
semua pintuEXIT yang
darurat menyala
menuju saat
keluar dapat
listrik/PLN mati
terbuka penuh dan bebas tanpa adanya halangan

8 Apakah semua pintu darurat ditandai dengan tanda

9 emergency
Apakah exit dan tanda
dipasang simbol penunjuk
yang menjelaskan
arah jalur keluar
bagaimana cara membuka pintu bila dalam keadaan
yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul
darurat
(assembly point)

10 Apakah tersedia titik kumpul (assembly point) di

luar gedung yang dapat dicapai oleh seluruh
karyawan dengan aman dan selamat

11 Apakah tersedia tim evakuasi saat terjadi keadaan

12 darurat
Apakah pernah dilakukan pelatihan/simulasi
II.C evakuasi
Proteksi keadaan darurat termasuk kebakaran
Kebakaran
1 Apakah terdapat sistem alarm pada gedung
3 Apakah gedung dilengkapi dengan water sprinkler
4 Apakah gedung dilengkapi dengan smoke detector
5 Apakah gedung dilengkapi dengan heat detector
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji secara
berkala terhadap
7 Apakah dilakukansistem alarm dan diuji secara
pemeliharaan
II.D berkala
Mekanik terhadap sistem proteksi kebakaran
dan Elektrik
Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apakah memiliki pembangkit listrik cadangan
(genset)
 2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengujian
berkala
Jaringan terhadap
Instalasi danpembangkit listrik cadangan
Peralatan listrik
3 (genset)
Apakah kabel listrik tersusun rapi dan terisolasi
dengan baik

4 Apakah dilakukan pemeliharaan dan pengujian

berkala terhadap komponen panel listrik

Instalasi penangkal petir

5 Apakah gedung dilengkapi dengan instalasi
6 penangkal Petir pemeliharaan dan pengujian
Apakah dilakukan
II.E berkalaKendaraan,
Lalu Lintas terhadap instalasi
Keamananpenangkal petir
dan Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu lintas
2 kendaraan
Apakah tempat parkir dilengkapi dengan garis
3 parkir
Apakah tempat parkir dilengkapi dengan stopper
pada
Sistem slot parkir didalam gedung parkir
Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan akses masuk
5 ke tempat
Apakah kerja dilengkapi dengan CCTV yang
gedung
berfungsi
Alat Transportasi Vertikal (Lift)
Apakah bangunan gedung yang bertingkat lebih
dari 3 lantai, menggunakan alat tranportasi vertikal
(lift)

(jika menggunakan tangga, lanjut ke pertanyaan no

6, jika menggunakan lift lanjut ke pertanyaan no 7)

6 Apabila hanya menggunakan tangga, apakah luas

dan ketinggian tangga sesuai dengan standar?

7 Apakah dilakukan pemeliharaan, pemeriksaan

dan pengujian berkala terhadap alat tranportasi
vertikal (lift)
 III ASPEK KESEHATAN KERJA

III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja

1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi
kesehatan pekerja penyakit menular TBC, HIV,
dan hepatitis ( dalam media KIE maupun seminar)

2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi

kesehatan pekerja penyakit tidak menular
Hypertensi, DM, jantung, Stroke ( dalam media
KIE maupun seminar)
 3 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi
tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)
baik media KIE atau seminar

4 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan edukasi

tentang pengenalan potensi bahaya di tempat
kerja

III. B Pencegahan Penyakit

1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan
pegawai meliputi pemeriksaan kesehatan
sebelum kerja, pemeriksaan berkala, pemeriksaan
kesehatan sebelum pensiun

2 Apakah pemeriksaan kesehatan berkala sudah

dilakukan untuk seluruh pegawai
 3 Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan
berkala bagi penjamah makanan (untuk gedung
yang memiliki kantin)

4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Penyakit

Tidak Menular (PTM) kepada pegawai (skrining
PTM)

5 Apakah sudah dilaksanakan senam/ kegiatan

olahraga bersama

6 Apakah sudah dilaksanakan peregangan di waktu

7 kerja
Apakah ada pengukuran kebugaran jasmani
pegawai

8 Apakah ada sarana olahraga

III.B Penanganan Penyakit
 1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak dan isi) di
semua unit kerja

2 Apakah dilakukan pengecekan dan pencatatan

3 terhadap fasilitas
Apakah ada petugasP3Kyang
berkala
mampu melakukan
III.C Fasilitas Pelayanan Kesehatan kecelakaan/ penyakit
pertolongan pertama pada

1 Apakah tersedia unit pelayanan

kesehatan/poliklinik milik sendiri dan dikelola oleh
institusi

Sarana Pelayanan Kesehatan

2 Bila Ya, bagaimana bentuk fasyankes yang

tersedia?

3 Apakah unit pelayanan kesehatan tersebut sudah

mempunyai izin?

4 Apakah terdapat dokter khusus untuk fasyankes di

perkantoran atau dokter tetap

5 Apakah terdapat tenaga kesehatan lain di fasilitas

pelayanan kesehata di institusi?

6 Kegiatan preventif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pemeriksaan kesehatan pra kerja atau
analisisnya
b. Pemeriksaan kesehatan berkala / analisisnya
c. pemeriksaan kesehatan khusus / analisisnya
6

d. Apakah terdapat laporan hasil pemeriksaan

kesehatan berkala?
e. Berapa persen pekerja yang dinyatakan layak
untuk bekerja?
f. konseling APD / fit test APD
g. penilaian kelaikan kerja dan return to work
h. penilaian risiko kesehatan lingkungan kerja
i. pendampingan penyesuaian pekerjaan terhadap pekerja / return to work
j. pencegahan penyakit menular dan tidak menular

k. pelayanan higiene industri / kesehatan lingkungan kerja

l. pelayanan perlindungan kesehatan reproduksi

m. pelayanan ergonomi

n. pelayanan psikologi kerja

7 Kegiatan promotif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pendidikan kesehatan/sosialisasi (PAK,
pengenalan risiko, jaminan kerja) bagi pekerja

b. Pelayanan gizi kerja / konsultasi gizi

c.Sosialisasi TBC di tempat kerja
d. Pelaksanaan program promotif smoking
cessation
e. Pelaksanaan program manajemen stress
f. Apakah dilakukan pengukuran kebugaran
jasmani
g. Apakahpada pekerja?anda sudah mengenal
lingkungan
aplikasi
h. ApakahSIPGAR?
institusi menggunakan aplikasi SIPGAR
dalam melakukan
8 Kegiatan Kuratif yang pengukuran
dilakukankebugaran
oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran se
a. P3K (Pertolongan Pertama pada Kecelakaan )
b. P3P (Pertolongan Pertama pada Penyakit )
c. Pelayanan pemeriksaan dokter
d. Pelayanan farmasi/obat
e. Pembedahan kecil
f. Pelayanan kegawat daruratan
9 Kegiatan rehabilitatif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantora
a. Pelayanan fisioterapi sederhana
b. Pendampingan Kembali bekerja
10 Lokasi fasyankes di institusi perkantoran
 11 Apabila tidak ada, apakah institusi menyediakan
pelayanan kesehatan eksternal

III.E Ruang ASI

1 Apakah ada ruangan khusus untuk
menyusui/memerah ASI yang bisa dikunci

2 Apakah ruang ASI dapat menampung minimal 3

orang dengan luas minimal 3x4 m2

3 Apakah lokasi ruang ASI tidak bersebelahan

dengan toilet

4 Apakah terdapat buku pencatatan penggunaan

ruang ASI
5 Apakah ada tempat cuci tangan dengan air
6 mengalir
Apakah terdapat kursi dengan sandaran
7 Apakah terdapat meja
8 Apakah terdapat lemari pendingin yang dilengkapi
9 dengan
Apakah freezer
terdapat lemari menyimpan perlengkapan
memerah ASI
10 Apakah terdapat tempat sampah tertutup
11 Apakah terdapat
12 a. sabunterdapat
Apakah cuci tangan
ceklist pemeriksaan kebersihan
b. lap/tisu
ruangan
13 Apakah terdapat air panas dan dingin di dalam
III.D ruangan
Penerapan Protokol kesehatan
Apakah terdapat Tim Satuan Tugas
penanggulangan COVID-19 yang masih aktif?
Apakah terdapat dokumen/ prosedur tentang
protokol kesehatan pencegahan dan
penanggulangan COVID-19?

Apakah institusi sudah menyediakan barcode

Peduli
ApakahLindungi
dilakukandan penggunannya
pemeriksaan suhuuntuk tamu
kepada
dan pengunjung?
setiap
Apakah orang yang memasuki
diterapkan gedung
dan terdapat kantor?
pengawasan
protokol kesehatan
Apakah telah penggunaan
dilakukan masker
pengaturan waktubagi
kerja
pegawai
WFO ataudan
WFHpengunjung?
bagi karyawan selama pandemi
Jumlah atau persentase penghuni gedung yang
COVID-19
menggunakan sesuai level secara
masker PPKM?konsisten selama
bekerja

Apakah institusi menyediakan sarana cuci tangan

dan sabun dengan air mengalir di pintu masuk
dan tempat strategis lainnya?

Apakah telah tersedia handsanitizer di area

publik?

Apakah telah dilakukan upaya pembersihan area

kerja dengan menggunakan sarana pembersih
dan disinfektan secara berkala?

Apakah telah dilakukan upaya untuk menjaga

sirkulasi dan kualitas udara tempat kerja?

Apakah institusi telah melakukan pemantauan

aktif
Apakahterhadap pegawai
seluruh dengan
pegawai gejala
telah dilakukan vaksinasi
demam/batuk/nyeri
boster tenggorokan dan terindikasi
Apakah sudah dilakukan upaya penanganan
COVID-19?
apabila ditemukan COVID-19 di tempat kerja
 a. Apakah telah dilakukan disinfeksi di tempat kerja
b. apabila
Apakah ditemukan kasuspengaturan
telah dilakukan positif COVID-19?
sirkulasi
c. udara di tempat kerja apabila ditemukan
Apakah dilakukan karantina mandiri terhadap kasus
positif COVID-19?
karyawan yang positif COVID-19?

IV ASPEK ERGONOMI

1 Apakah luas area kerja per orang minimal 2,2 m2

dengan ketinggian ruangan minimal 4.5 m
(ruang udara sedikitnya 10 m3)

2 Apakah penempatan meja kerja di perkantoran

3 memiliki jarak yang
Berapa jumlah atau cukup untukpekerja
persentase berlalu yang
lalang
4 pegawai
menggunakan
Apakah semualaptop untukyang
kursi kerja melakukan pekerjaan
ada dapat
sehari-hari diketinggiannya
disesuaikan kantor?

5 Apakah dokumen yang penting diletakkan

ditempat yang mudah dijangkau
6 Apakah benda-benda kerja yang terdapat
ditempat kerja sudah ditata sedemikian rupa
sesuai dengan kaidah 5R

7 Apakah terdapat peningkatan pengetahuan

mengenai aspek ergonomi perkantoran

8 Apakah ruang dibawah meja tidak menganggu

atau ada ruang cukup untuk kaki

9 Bagaimana kondisi pengaturan waktu kerja di

perkantoran

10 Apakah ada troli sebagai media untuk angkut

barang kantor

11 Apakah ada jalur troli termasuk lift barang

 12 Apakah pekerja sudah menggunakan troli untuk
mengangkut barang yang berat

V ASPEK LINGKUNGAN KERJA

1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang

kerja
1 Pencahayaan
lingkungan kerja perkantoran

2 Suhu

3 Kelembapan

4 Kebisingan

5 Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx,

formaldehida)

6 Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, legionella)

2 Apakah pencahayaan di meja kerja sudah sesuai

dengan kebutuhan (+ 300 lux)
 3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar antara 23 - 26
derajat celcius

4 Apakah kebisingan ruang kerja berkisar antara 55 - 65

dBA

5 Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran

udara masuk dan udara keluar

6 Apakah terdapat program pemeliharaan sistem tata

udara ruang kerja

Toilet
1 Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita

2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan

a Wastafel dengan air mengalir

b Sabun cuci tangan

c Tisu/lap/pengering tangan

d Tempat sampah tertutup di setiap bilik

e Sistem ventilasi

f Saluran pembuangan air limbah yang tertutup,

lancar dan tidak bocor
3 Apakah terdapat program pemeliharaan toilet
Tempat sampah dan kantin
1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruang
kerja

2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat

Penampungan Sampah Sementara (TPS) terpilah organik non
organik

3 Apakah tempat sampah dibersihkan atau dikosongkan

setiap hari

4 Apakah sudah dilakukan program reduce, reuse, recycle

5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah

Sementara (TPS) yang tertutup

6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari

7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja

1 Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi dari dinas kesehatan

2 Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pegawai

3
Apakah sudah dilakukan pembinaan dan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pihak penyedia makanan di lingkungan kerja

4 Apakah terdapat APAR

5 Apakah terdapat sistem ventilasi

6 Apakah terdapat tempat sampah tertutup

8 Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor dan
binatang pembawa penyakit di lingkungan kerja

9 Apakah tersedia media KIE tentang

1 keselamatan kerja
2 kesehatan kerja
3 ergonomi
4 kesehatan lingkungan kerja

Pengelola Gedung

TTD

Nama Jelas

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik
Baik
Cukup
Kurang
 FORMULIR PENILAIAN MANDIRI
PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

: (kantor pemerintah pusat/ kantor OPD TK I/

: Pria: Wanita:

:1

:2

:3

MASUK
DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN
PENILAIAN
Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari Ya / Tidak
manajemen puncak mengenai komitmen terhadap
penerapan K3 di institusi terkait. Kebijakan tertulis dapat
berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh
pimpinan tertinggi (minimal eselon 2)
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas
terkait penerapan K3

Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Ya / Tidak

Surat Keputusan (SK) atau Surat Tugas.

Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri

sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja

Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, Ya / Tidak

pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan
peningkatan kinerja yang dituangkan dalam
SOP/pedoman/ panduan teknis

Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen

yang disusun oleh institusi terkait memuat tentang
kebijakan, perencanaan, penerapan, monitoring dan
evaluasi serta tinjauan manajemen dalam
implementasi sistem manajemen K3 di perkantoran

Ya / Tidak
 Ya / Tidak

Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan Ya / Tidak

nomor yang dapat dijadikan rujukan apabila terjadi
kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan,
dan kedaruratan medis di tempat kerja
Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-
beda untuk tiap kejadian

MASUK
DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN
PENILAIAN

Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi Ya/ Tidak

risiko di masing-masing ruangan) hendaknya ada 1 APAR.
Ukuran APAR dapat disesuaikan dengan luas ruangan (200
meter persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan
dapat menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada
Permenaker no 04 tahun 1980

Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak

Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak

APAR dapat dengan mudah dilihat oleh pengguna Ya/ Tidak

gedung

APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna Ya/ Tidak

gedung, biasanya ditempatkan di tempat strategis
Tidak ada benda lainnya yang menghalangi APAPR Ya/ Tidak
Tanda berupa stiker yang ditempatkan berdekatan Ya/ Tidak
dengan APARharus
Setiap APAR sebagai tandalangkah-langkah
tersedia petunjuk cara Ya/ Tidak
penggunaan
Cukup jelas dengan bahasa yang mudah dimengerti Ya/ Tidak
semua
Mengacuorang
pada
Hdran dapat permenaker
berada didalamNo. 4 Tahun
atau 1980 Yang
diluar gedung. Ya/ Tidak
harus ada yaitu hidran/ tandon air diluar gedung
Cukup jelas Ya/ Tidak
Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat bertahan Ya/ Tidak
minimal
Panic selama
handle 2 jamhandle
adalah saat kebakaran
pembuka pintu yang Ya/ Tidak
berbentuk
Exhaust bar
fan yang kipas
adalah ditekan dan yang
besar didorong apabila
berfungsi akan
untuk Ya/ Tidak
membuka pintu darurat
mengalirkan udara dari dalam keluar

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak
Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau Ya/ Tidak
menghalangi pintu darurat.
Apabila terdapat pengalihan jalur evakuasi seperti
sedang renovasi, kantor sudah menyiapkan jalur
darurat alternatif yang aman diketahui oleh semua
pekerja.
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak Ya/ Tidak
ketiga
Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak Ya/ Tidak
ketiga

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

(Tidak
Cukup ada
jelaspembagian kriteria gedung berdasarkan Ya/ Tidak
SNI 03-7015-2004

Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa petunjuk arah Ya/ Tidak

"Masuk" "Keluar", arah area parkir, dll
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak

Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan keluar, Ya/ Tidak

kartu
Cukupidentitas
jelas tamu Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas (mengacu pada PermpenPUPR No 14 Ya/ Tidak

tahun 2017)

- tinggi anak tangga tidak lebih dari 18 cm tidak kurang

dari 15 cm
- lebar anak tangga paling sedikit 30 cm
- kemiringan tangga tidak boleh melebihi sudut 35
derajat
- dilengkapi dengan pegangan rambat (handtrail)

Cukup jelas Ya/ Tidak

 MASUK
DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN
PENILAIAN

Cukup jelas Ya/ Tidak

Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak

Ya/ Tidak

MCU pegawai Ya/ Tidak

MCU pegawai Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah, Ya/ Tidak

tensi dan kolesterol, asam urat

Jumlah pekerja yang sudah dilakukan pemeriksaan

Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah,
tensi dan kolesterol, asam urat

Jika Ya

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak
Jumlah pekerja yang sudah mendapatkan pengukuran
kebugaran jasmani

Sarana olahraga dapat milik sendiri atau berupa Ya/ Tidak

sarana luar yang disewa oleh kantor
 Obat-obatan yang tersedia merupakan obat-obatan Ya/ Tidak
dasar dan/atau sesuai dengan kebutuhan pekerja
perkantoran.
Obat-obatan dasar perkantoran minimal mencakup:
kain kassa steril, perban 5 cm, plester cepat, kapas,
masker cadangan, pinset, cairan pembersih luka/
NaCl, aquades 100 ml saline, povidon iodin, Alkohol
70%, gunting anatomis.

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Diisi bila terdapat petugas kesehatan lainnya di

Fasyankes. Lampirkan dokumen daftar tenaga
kesehatan yang bertugas atau memberikan pelayanan
bidang kesehatan di perkantoran.

asyankes yang ada di institusi perkantoran

Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
 Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
terhadap pekerja / return to work
Cukup jelas

lingkungan kerja

Cukup jelas
Cukup jelas

Cukup jelas
asyankes yang ada di institusi perkantoran
Cukup jelas

Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
yankes yang ada di institusi perkantoran sesuai dengan kemampuan

Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Cukup jelas
Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
Terdapay pelayanan fisioterapi dengan ketersediaan
tenaga yang
Terdapat berkompeten
program kembali dalam pelayanan
kerja (return fisioterapi
to work)
dengan
Pilih pendamping
sesuai tenagadikesehatan
dengan kondisi institusi berkompeten,
program rotasi kerja hasil penilaian dalam manajemen
risiko
Pilih sesuai dengan kondisi di institusi

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Freezer adalah bagian kulkas yang dapat Ya/ Tidak
membekukan
Cukup jelas ice gel/ice pack Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak
Cukup jelas Ya/ Tidak

Satuan Tugas COVID-19 adalah tim yang ditugaskan Ya/ Tidak

secara khusus dalam rangka pencegahan dan
pengendalian COVID-19 di tempat kerja yang terdiri
dari (sesuai KMK 328). Tim pelaksana ditetapkan
dengan dokumen tertulis dari pimpinan institusi
Dokumen/prosedur terbaru sesuai dengan regulasi Ya/ Tidak
pemerintah yang berisikan kebijakan dan pedoman
teknis tentang upaya pencegahan dan
penanggulangan COVID-19 sebagai bentuk
penjabaran protokol kesehatan sesuai dengan
karakteristik kegiatan. Dokumen ini menjelaskan tugas
dan fungsi semua pihak dalam melakukan upaya
pencegahan dan pengendlian COVID-19 pada
kegiatan/usaha yang dilakukan. Serta juga mengatur
tentang penanganan kasus bilamana ada.

Penyediaan barcode dan penggunaan aplikasi Peduli Ya/ Tidak

Lindungi
Pemeriksaan suhu dilakukan di setiap pintu masuk Ya/ Tidak
dan yang Standar
Terdapat diperbolehkan
Proseduryang masuk pekerja dengan
Operasional Ya/ Tidak
suhu < 37.3 derajat celcius
Pengaturan waktu kerja meliputi durasi kerja per hari Ya/ Tidak
dan komposisi
Institusi WFO dan
memastikan bahawaWFHseluruh
dalam penghuni
satu minggu Ya/ Tidak
gedung perkantoran meliputi jajaran manajemen,
karyawan, tamu dan pengunjung serta pekerja lainnya
selalu menggunakan masker selama beraktifitas di
gedung perkantoran
Institusi menyediakan sarana cuci tangan yang Ya/ Tidak
dilengkapi dengan sabun cair, air mengalir, serta tissu
sekali pakai (bila diperlukan) di tempat-tempat umum
syang strategis yang banyak di lalui oleh karyawan
dan atau tamu dan pengunjung. Tempat strategis
seperti di setiap pintu masuk gedung kantor, loby adan
pelayanan publik,
Institusi telah kantin, tempat
menyediakan hand istirahat,
sanitizer tempat
di beberapa Ya/ Tidak
ibadah,
area danseperti
publik tempatdilainnya
setiap yang
pintu banyak dikunjungi
masuk gedung
oleh penghuni.
kantor, loby adan pelayanan publik, kantin, tempat
istirahat, tempat ibadah, dan tempat lainnya yang
banyak dikunjungi oleh
Selalu memastikan penghuni
seluruh area kerja bersih dan Ya/ Tidak
higienis dengan melakukan pembersihan secara
berkala menggunakan pembersih dan desinfektan
yang sesuai (setiap 4 jam sekali).
Menciptakan
Terutama handlesirkulasi
pintuudara adalah tombol
dan tangga, denganlift, Ya/ Tidak
menciptakan adanya
peralatan kantor yangaliran dan pertukaran
digunakan bersama, udara
area dan
secara kontinyu di
fasilitas umum lainya dalam area kerja baik secara alami
maupun menggunakan peralatan tertentu (Fan).
Khusu untuk ruangan yang menggunakan AC, maka
pembersihan dan pemeliharaan AC dilakukan secara
rutin
Institusi melakukan pemantauan aktif terhadap Ya/ Tidak
karyawan
Cukup jelasdengan gejala demam/batuk/nyeri Ya/ Tidak
tenggorokan
Cukup jelas dan terindikasi COVID-19 Ya/ Tidak
 Ya/ Tidak
Ya/ Tidak
Ya/ Tidak

MASUK
DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN
PENILAIAN

Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung dengan Ya/ Tidak
membagi seluruh ruangan dengan jumlah orang di
dalam ruangan)

Jarak memadai bernilai 1,2 meter (cek lagi) Ya/ Tidak

Bekerja menggunakan laptop memiliki risiko terkena Ya/ Tidak
gangguan
Cukup jelasotot dan rangka lebih tinggi dibandingkan Ya/ Tidak
dengan bekerja yang menggunakan PC (sehingga
untuk aktivitas sehari-hari di perkantoran lebih dari 2
jam disarankan untuk menggunakan PC)

Cukup jelas Ya/ Tidak

Kaidah 5R: tersusun rapi, kabinet selalu tertutup, Ya/ Tidak
benda yang berat ditaruh dibawah, tidak ada benda
yang menghalangi jalan,

Peningkatan pengetahuan dapat melalui sosialisasi, Ya/ Tidak

workshop, audiovisual, banner, leaflet

Cukup jelas Ya/ Tidak

Waktu kerja normal mengacu pada Regulasi Ya/ Tidak

Perundang-Undangan yang berlaku dan tidak di waktu
libur serta jam kerja yang panjang

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

MASUK
DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN
PENILAIAN

Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja Ya/ Tidak

dengan melakukan pengukuran menggunakan metode
dan peralatan yang standar yang dilaksanakan secara
internal maupun oleh pihak eksternal
Ya/ Tidak

Ya/ Tidak

Ya/ Tidak

Ya/ Tidak

Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

 Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak

Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas internal Ya/ Tidak

maupun oleh pihak eksternal. Atau dapat dilakukan
dengan kombinasi petugas internal maupun pihak
eksternal

Cukup jelas Ya/ Tidak

kapi dengan
Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu 2 Ya/ Tidak

tahun terakhir

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Cukup jelas Ya/ Tidak

Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak

Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak
Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak

apabila nilai berkisar antara 81%-100% dari total

apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total n
apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total n
apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% d
ANTORAN

BUKTI
HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
1. Tidak ada 1: 0
2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5
3. Surat edaran 3: 15
4. SK pimpinan tertinggi 4: 30
Dokumen

30
1. Tidak ada 1: 0
2. Minimal ada 1 orang yang 2: 5
bertanggungjawab K3 3: 10
3. Tim/komite K3 Dokumen 4: 20
4. Organisasi fungsional K3
20
1. Tidak ada 1: 0
2. SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
3. Pedoman implementasi/panduan 3: 15
teknis 4: 30
4. Dokumen Sistem Manajemen K3

Dokumen

30
1. Hanya secara lisan 1: 5
2. Sudah, secara lisan dan kebijakan 2: 10
tertulis yang ditempatkan di lokasi 3: 20
yang strategis
3. Sudah, secara lisan dan kebijakan
tertulis yang ditempatkan di lokasi
yang strategis dan juga disampaikan
Dokumen
pada kegiatan/rapat K3

20
1. Belum disosialisasikan 1: 0
2. Sudah disosialisasikan tetapi baru 2: 5
pada sebagian karyawan 3: 15
3. Sudah disosialisasikan pada 4: 30
seluruh karyawan
4. Sudah disosialisasikan pada
seluruh karyawan dan tamu
Dokumen
(pengunjung)

30
1. Tidak Ada 1: 0
2. Ada 2.a: 10
2.b: 10
Dokumen 2.c: 10
2.d: 10
2.e: 10

50 180

BUKTI
HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN

1. Tidak Ada 1: 0
2. Tidak semua ruangan terdapat 2: 10
APAR atau terdapat APAR dengan 3: 15
jarak lebih dari 15 meter
3. Semua ruangan terdapat APAR Foto
atau terdapat APAR dengan jarak
maksimal 15 meter

15
1. Tidak Ada APAR 1: 0
2. APAR multipurpose (untuk kelas Foto 2: 10
kebakaran A,B dan C)
10
1. Tidak Ada 1: 0
2. Jenis CO2 Foto 2: 10
10
1. Tidak ada APAR yang mudah 1: 0
dilihat 2: 2
2. Sebagian APAR mudah dilihat Foto
3: 5
3. Semua APAR mudah dilihat 1: 0 5
2: 2
1. Tidak ada APAR yang mudah Foto 5
3: 5
dijangkau/diambil
2. Sebagian APAR mudah
dijangkau/diambil
3. Semua APAR mudah
 1: 0
2: 2
1. Semua APAR terhalang benda Foto 5
3: 5
lain
1. Tidak diberi tanda Foto 1: 0 15
2. Sebagian
1. Diberi APAR
tanda
Tidak tersedia tapi terhalang benda
tidak sesuai Foto 2:
1:10
0 10
kartu pencatatan
lain
penempatan
2. Tersedia di beberapa APAR 3:
2: 15
1.Tidak dilakukan pemeriksaan dan waktu masa 1: 5
0 10
3.
3. Tidak
Diberi ada
TersediatandaAPAR
jelas yang
dan
dipemeriksaan
setiap APAR terhalang
sesuai 3: 10
2.
1. Dilakukan
Tidak tersedia minimal 1 berlaku APAR
Foto 2:
1: 5
0 15 100
benda lain
penempatan
kali dalam 1 tahun
2. Tersedia hidran/ tandon air 3:
2: 10
15
3. Dilakukan minimal 6 bulan sekali
1. Tidak Foto 1: 0 10
2.
1. Ya
Tidak Foto 2:
1:10
0 10
3.
2. NA
1. Ya
Tidak Foto 2:
1:10
0 10
3.
2. NA
1. Ya
Tidak 2:
1:10
0
3.
2. NA
Ya, tidak berfungsi 2: 0
3. Ya dan berfungsi Foto 3. 10
4. NA
10
1. Tidak Foto 1: 0 10
2. Tidak
1. Ya Foto 2:
1:10
0 10
3.
2. NA
1. Ya
Tidak 2:
1:10
0
3.
2. NA
Sebagian 2: 5
3. Ya 3. 10
4. NA Foto

10
1. Tidak Foto 1: 0 5
2. Tidak
1. Ya 2: 0
1: 5
3.
2. NA
Ya 2: 10
Foto

10
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada tetapi kurang memadai 2: 5
3. Ada dan memadai Foto 3. 10
SK Tim dan 10
1. Tidak dokumen SOP 1: 0 5
2. Foto/evakuasi
video, berita
1. Ya
Tidak pernah 2:
1: 5
0 10 110
acara
2. Ada dengan jadwal tidak tentu 2: 5
3. Dokumen atau
1. Ada
Tidakminimal 1 kali setahun 3:
1:10
0 20
foto atau
Dokumen
2.
1. Ya
Tidak 2:
1:20
0 20
foto atau
Dokumen
2.
1. Ya
Tidak 2: 20
1: 0 15
foto atau
Dokumen
2. Tidak
1. Ya 2:
1:15
0 15
foto
2. Tidak
1. Ya Dokumen 2:
1:15
0 15
2. Tidak
1. Diperiksa dan diuji dengan jadwal Dokumen 2:
1:10
0 15 100
tidak tentu (tidak
2. Diperiksa 1 tahun
dan diuji sekali)
dengan jadwal 3: 15
2: 10
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 15
dalam
3. setahun
Diperiksa dan diuji minimal 1 kali Dokumen atau
1. Tidak 1: 0 10
dalam setahun foto
2. Ya 2: 10
1. Tidak Dokumen 1: 0 20
2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu
1. Tidak (tidak 1rapi
tersusun tahun
dansekali)
tidak 3:
1:20
0
3. Diperiksa
terisolasi dan diuji minimal 1 kali 2: 10
dalam setahun
2. Tersusun rapi tetapi tidak Foto 3: 15
terisolasi
3. Tersusun rapi dan terisolasi 15
1. Tidak 1: 0
2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali Dokumen
dalam setahun
20
Dokumen atau
1. Tidak 1: 0 30
foto
2.
1. Ya
Tidak Dokumen 2:
1:15
0 20
2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 3:
2: 30
15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
1. Tidak
dalam setahun Foto 1: 0 15
2.
1. Ya
Tidak Foto 2:
1:15
0 15
2. Dokumen atau
1. Ya
Tidak 2: 15
1: 0 15
foto
2. Ya 2: 15
Dokumen atau
1. Tidak 1: 0 15
foto
2.
1. Ya
Tidak Dokumen atau 2:
1:15
0
2. Ya foto 2: 10 10

1. Tidak
2. Ya
3. NA
Dokumen

1. Tidak 1: 0
2. Hanya salah satu saja (luas atau 2: 10
tangga) yang memenuhi syarat 3: 15
3. Keduanya memenuhi syarat
Dokumen dan
Foto

15
Dokumen laporan
1. Tidak 1: 0 15 525
atau foto
2. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali 2: 10
dalam setahun 3: 15
3. Diperiksa dan diuji lebih dari 1 kali
dalam setahun
4. NA
 BUKTI
HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN

1. Tidak ada 1: 0
2. Ada, dilaksanakan untuk sebagian 2: 5
Topik 3: 10
3. Ada, dilaksanakan pada semua Dokumen laporan
topik atau foto

10
Apabila ada kegiatan: 1: 5
1. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
terbatas dan tidak terjadwal secara
rutin Dokumen laporan
2. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada, dilaksanakan dalam bentuk 2: 5
kegiatan yang terbatas dan tidak 3: 10
terjadwal secara rutin Dokumen laporan
3. Ada, dilaksanakan dalam bentuk atau foto
berbagai media dan kegiatan yang
mempunyai jadwal rutin
10
Apabila ada kegiatan: 1: 5
1. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
terbatas dan tidak terjadwal secara
rutin Dokumen laporan
2. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 5
terbatas dan tidak terjadwal secara 3: 10
rutin Dokumen laporan
3. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10
1: 5
1. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
terbatas dan tidak terjadwal secara
rutin Dokumen laporan
2. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 5
terbatas dan tidak terjadwal secara 3: 10
rutin Dokumen laporan
3. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10
Apabila ada kegiatan: 1: 5
1. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
terbatas dan tidak terjadwal secara
rutin Dokumen laporan
2. Ada dalam bentuk berbagai media atau foto
dan kegiatan yang mempunyai
jadwal rutin
10

1. Tidak 1: 0
2. Hanya salah satu 2: 5
3. Pemeriksaan sebelum kerja dan 3: 10
berkala 4: 15
Dokumen
4. Pemeriksaan berkala dan sebelum 5: 20
pensiun
5. Pemeriksaan ketiganya
20
1. Tidak Dokumen 1: 0 10
2. Hanya untuk pegawai struktural 2: 5
atau pegawai lansia 3: 10
3. Ya, seluruh pegawai
1. Belum ada 1: 0
2. Sudah dilakukan bagi sebagian 2: 5
penjamah makanan 3: 10
3. Sudah dilakukan bagi seluruh Dokumen
penjamah makanan
4. NA
10
1. Belum ada 1: 0
2. Sudah dilakukan pada sebagian 2: 5
indikator 3: 10
3. Sudah dilakukan pada semua Dokumen
indikator
10
1. 0-25% 1: 5
2. >25%-50% 2: 10
3. >50%-75% 3: 20
4. > 75%-100% Dokumen 4: 25

25
Jika sudah dilakukan pemeriksaan
deteksi dini PTM, harap tuliskan
jumlah pekerja yang sudah
diperiksa…… orang……. % Dokumen

1. Belum dilaksanakan 1: 0
2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak 2: 5
teratur Foto dan jadwal 3: 10
3. Sudah dilaksanakan rutin minimal senam
1 minggu sekali
10
FotoFoto
dandan
jadwal
1. Belum dilaksanakan 1: 0 15
peregangan
Dokumen hasil
2. Tidak
1. Sudahadadilaksanakan tetapi hanya 2: 0
1: 5 15
waktu-waktu tertentu (saat pengukuran 3: 10
2. 0-25%
1. Minimal 1 kali dalam setahun 2:
1: 5
pertemuan, rapat atau acara besar kebugaran 4:
3. >25%-50%
2. Lebih dari 1 kali 3: 15
2: 10
lainnya)
3. >50%-75% 3: 20
3. Dokumen
4. Sudah
> 75% dilaksanakan minimal 1 kali 4: 25
sehari
4. Sudah dilaksanakan Minimal 4jam Sarana olahraga 25
1. Tidak
sekali ada
(dianjurkan pkl 10.00 dan yang dimiliki oleh 1: 0 10
2. Ada
14.00) 1 instansi 2: 10
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada di sebagian unit kerja 2: 10
3. Ada di semua unit kerja 3: 20

Foto

20
Ceklist
1. Tidak ada SK atau surat 1: 0 15
pemeriksaan
2.
1. Minimal 1 kali dalam setahun
Tidak ada penunjukkan/penu 2:
1:10
0 15
3. Ada
2. Lebihhanya
dari 1dari
kaliunit
dalam setahun
pelayanan gasan 3: 10
2: 15
kesehatan 3: 15
1.
3. Tidak ada 1 orang di setiap
Ada minimal 1: 0
2. Ada
ruangan Foto dan 2: 20
Dokumen
20

1. Klinik
2. Praktik mandiri
3. Unit Pelayanan Kesehatan Foto dan
4. Pos Kesehatan
Dokumen

1. Tidak ada 1: 0
2. Ada 2: 5
Dokumen Izin
5
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada 2: 5

Dokumen daftar 5
1. Perawat petugas
2. Sarjana Kesmas bidang K3 kesehatan/non
3. Sarjana K3 kesehatan di unit
4. Bidan Fasyankes
5. Apoteker
6. Tenaga lainnya

1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2. Ada 2: 5
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2. Ada
Persentase: Dokumen 2: 5
.....%
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak 2:
1: 5
0
2. Ada Dokumen 2: 5
5
1. Tidak 1: 0
2. Ada Dokumen 2: 5
5
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2.
1. Ada
Tidak 2:
1: 5
0
2. Ada Dokumen 2: 5
5
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2. Ada 2: 5
1. Tidak 1: 0
2. Ada Dokumen 2: 5
5
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2. Tidak
1. Ada Dokumen 2: 0
1: 5 5
2. Tidak
1. Ada Dokumen 2: 0
1: 5 5
2. Tidak
1. Ada Dokumen 2: 0
1: 5 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2. Ada
1.Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.Ya
1.Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.Ya 2: 5
1. Tidak Dokumen 1: 0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2.
1. Ada
Tidak Dokumen 2:
1: 5
0 5
2. Tidak
1. Ada Dokumen 2: 0
1: 5 5
2. Tidak
1. Ada Dokumen 2: 0
1: 5 5
a. berada dalam 1 gedung dengan
2. Ada 2: 5
tempat kerja
1.
b. Tidak
di luar gedung namun masih Dokumen 1: 0 5
2.
1. Ada 1 area
Tidak
dalam Dokumen 2: 0
1: 5 5
2. di
c. Adaluar area kerja (kantor) Foto 2: 5
a. Tidak menyediakan pelayanan
kesehatan
b. Kerjasama dengan Puskesmas
milik pemerintah
c. Kerjasama dengan RS pemerintah Foto
d. Kerjasama dengan Klinik swasta
e. Kerjasama dengan RS swasta

1.Tidak ada 1: 0
2. Ada tetapi bergabung dengan 2: 5
ruang lainnya 3: 8
3. Ada ruangan khusus tapi tidak Foto 4: 10
bisa dikunci
4. Ada dan bisa dikunci
10
1. Tidak 1: 0
2. Ya Foto 2: 10
10
1. Tidak 1: 0
2. Ya Foto 2: 5
5
1. Tidak Dokumen dan foto 1: 0 5
2. Tidak
1. Ya ada Foto 2: 0
1: 5 10
2. Tidak
1. Hanya air di dalam wadah Foto 2: 0
1: 5 5
3.
2. Wastafel
1. Ya
Tidak Foto 3:
2: 10
1: 5
0 5
2. Ya
1. Tidak Foto 2:
1: 5
0 10
2. Hanya
1. Tidak salah satu freezer atau Foto 2:
1: 5
0 5
Chiller
2. Ya saja
1. Tidak ada Foto 3:
2: 10
1: 5
0 10
3.
2. Terdapat
Ada tapi kulkas
tidak dilengkapi
tertutup 2:
1. Tidak ada Foto 1: 5
0 10
dengan
3. Ada freezer
dan tertutup 3: 10
2. Hanya terdapat
1. Tidak ada salah satu saja: Foto 2:
1: 5
0 5
sabun
2. Ada
1. Tidakcuci tangan atau lap atau tisu Foto 3:
2: 10
1: 5
0 10 725
3.
2. Terdapat
Hanya airsabun
dingin cuci tangan dan 2: 5
lap/tisu
3. Terdapat tim yang
1. Air panas
Tidak ada dan air dingin terdiri dari
3: 10
2. Ada berbagai pihak
dan bukti 1: 0
penunjukkan 2: 10
dalam bentuk
SK/Surat
Tugas/Dokumen 10
terkait lainnya
1. Tidak ada
2. Ada, belum operasional
3. Ada, mampu laksana

Dokumen SPO
1: 0
atau prosedur
2: 5
pencegahan dan
3: 10
penanggulangan
COVID-19

1: 0 10
Dokumen isian
2:
1: 5
0
1. Tidak dilakukan Form 01 sesuai 10
Foto dan 3:
2: 10
1: 5
0
2.
1. Dilakukan pada sebagian tamu
Tidak dilaksanakan KMK 328/2021 10
atau pengunjung Dokumen 3:
2: 10
1: 5
0
2.
1. Hanya
Tidak pada pagi hari Dokumen 10
3. Dilakukan
Setiap saatpada semua
ketika tamu
memasuki dan 3:
2:10
5
2.
1. Ya namun
Tidak ada pengawasan kurang pengaturan waktu 10
pengunjung
gedung
3. kantor pada 3: 10
1: 2
1. Ya,
2. pengawasan
25% dan
Dilaksanakan
Maksimal sanksi
sebagian kerja
2: 4
karyawan
2. Maksimaldan/atau
50% sebagian jenjang
Dilaksanakan 3: 6
3. Maksimal 75%pada seluruh Foto
4: 8
karyawan
4. >75% namun semua
pada jenjang
belum seluruhnya 5: 10 10
5. 100%
1. Tidak tersedia
2. Tersedia, tidak memadai (tidak 1: 0
semua tempat) 2: 5
Foto
3. Tersedia, memadai 3: 10

10
1. Tidak tersedia 1: 0
2. Tersedia, tidak memadai (tidak 2: 5
semua tempat) Foto
3: 10
3. Tersedia, memadai 10
1. Tidak dilakukan 1: 0
2. Dilakukan namun tidak rutin Dokumen dan foto 2: 5
3. Dilakukan setiap 4 jam sekali kegiatan 3: 10
10
1. Tidak ada
2. Dilakukan namun belum optimal
3. Dilakukan pada semua area kerja 1: 0
Dokumen dan foto 2: 5
kegiatan 3: 10

1: 0 10
Dokumen dan 2:
1: 5
0
1. Tidak Ada 10
laporandan
Dokumen 3:
2:10
1: 5
0
2.
1. Ada
Tidaknamun
ada belum menyeluruh 10
3. Ada pada laporan 3: 10
2: 5
2. Tidak
1. ada semua
Dilakukan namun yang
belumbergejala
optimal Dokumen dan foto 10
3. Dilakukan pada semua area kerja 3: 10
2. namun belum optimal
3. Dilakukan pada semua area kerja
 1: 0
2:
1: 5
0
1. Tidak dilakukan Foto 10
3:
2:10
5
2.
1. Terbatas pada area ditemukan
Tidak dilakukan Foto 10
kasus Dokumen form 9 3:
1:10
0
2.
1. Terbatas
Tidak pada area ditemukan 10
3. Seluruh
kasus area kerja dan form 10 2: 10
2. Ya
3. Seluruh area kerja

BUKTI
HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN

1. 0-25% 1: 5
2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 20
4. 76-100% 4: 30
Dokumen
(persentase luas jumlah ruang yang
telah memenuhi dari total jumlah
ruang kerja)
30
1. Jarak tidak memadai Foto 1:5 30
2.
1. Sebagian
0-25% jarak sudah memadai Foto 21:: 30
15 30
3.
2. Semua
0-25% sudah memadai
1. 26-50% 32:
1:: 20
30
5
3. 26-50%
2. 51-75% 3: 10
2:
4. 51-75%
3. 76-100% 4:20
3: 5
4. 76-100% 4: 30
(persentase kursi yang telah Foto
memenuhi
(persentasedari total
kursi jumlah
yang telahseluruh
kursi)
memenuhi dari total jumlah seluruh
kursi)
30
1. 0-25% 1: 5
2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% 4: 30
Foto
(persentase dokumen yang telah
memenuhi dari total dokumen di
meja)

30
1. Belum dilakukan penataan sesuai 1: 5
kaidah 5R 2: 10
2. Sebagian kecil tempat kerja sudah 3: 15
ditata sedemikian rupa dan 4: 30
memenuhi kaidah 5R
3. Sebagian besar tempat kerja
sudah ditata sedemikian rupa dan Foto
memenuhi kaidah 5R
4. Seluruh tempat kerja sudah ditata
sedemikian rupa dan memenuhi
kaidah 5R

30
1. Tidak dilakukan sosialisasi 1: 5
2. Dilakukan sosialisasi akan tetapi 2: 10
hanya pada sebagian 3: 15
pegawai/karyawan dengan media 4: 20
yang terbatas
3. Dilakukan sosialisasi pada
keseluruhan pegawai/karyawan
4. Sudah disampaikan kepada Dokumen
keseluruhan pegawai/karyawan
dengan menggunakan media yang
lengkap (lebih dari dua media)

20
1. 0-25% 1: 5
2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% 4: 20
Foto
(persentase meja dari total jumlah
meja kerja)
20
1. 0-25% 1: 5
2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% 4: 20

(persentase pekerja dari total jumlah

pekerja)

20
1. Tidak ada 1: 0
2. Ada Foto 2: 10
10
1. Tidak ada Foto 1: 0 15
2. Ada kurang layak 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15
1. Belum 1: 0
2. Sudah Foto 2: 10

10 275

BUKTI
HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN

1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0

2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun Dokumen 2. 5
secara rutin
5
1. 0-25% 1: 3
2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah meja dengan
pencahayaan cukup dari total jumlah
meja kerja)
15
1. 0-25% 1: 3
2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase ruang telah memenuhi
dari total jumlah ruang kerja)
15
1. 0-25% 1: 3
2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah ruang telah
memenuhi dari total jumlah ruang
kerja)
15
1. Tidak ada
2. Hanya menggunakan AC dan/atau 1. 0
Dokumen 2. 5
Fan
3. Ada sistem pengaturan aliran 3.10 10
1. Tidak
udara 1. 0
2. Ya Dokumen 2. 15
3. NA
15

1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 15 15

1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 15 15
1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 10 10
1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 10 10
1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 10 10
1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 10 10
1. Tidak
Foto 1. 0
2. Ya
2. 15 15
1. Tidak Ceklist 1. 0
2. Ya pemeliharaan 2. 15 15
1. Tidak
2. Ya, hanya sebagian ruangan 1. 0
3. Ya, semua ruangan Foto 2. 2
3. 5
5
1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
2. 5
5
1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 5 5
1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5 5
1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 5 5
1. Tidak
2. Ya Dokumen jadwal 1. 0
pembersihan 2. 5
5
1. Tidak
2. Ya Foto

1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5
5
1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto 2. 5
3. NA
5
1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto dan
2. 5
3. NA dokumen
5
1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5
5
1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5
5
1. Tidak
1. 0
2. Ada tetapi terbuka
Foto 2. 2
3. Ada dan tertutup
3. 5
5
 1. Tidak 1: 0
2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 5
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
15

1. 0
1. Tidak Dokumen 5
2.
1. 5
0
2. Tidak
1. Ya Dokumen 5
2.
1. 5
0
2. Tidak
1. Ya Dokumen 5
2.
1. 5
0
2. Tidak
1. Ya Dokumen 5 295
2. 5
2. Ya 2000
Mengetahui

TTD

Nama Jelas Pimpinan

nilai berkisar antara 81%-100% dari total nilai keseluruhan.

ilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
ilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
ilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan
9%
26%
36.25%
13.75%
 14.75% Rencana Riil
Kebijakan 10% 9%
Keselamatan 30% 26%
Kesehatan 35% 36.25%
Ergonomi 15% 13.75%
Lingkungan 10% 14.75%
100% 100%