Formulir Monitoring Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Program Kesehatan Kerja dan Olahraga

Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta

Nama Instansi :
Alamat :
Jumlah Lantai :
Tanggal Penilaian :
Tim Penilai : 1.
2.
3.

Hasil Penilaian Bukti

I Kebijakan Keterangan
Ya Tidak Penilaian
Apakah sudah ada kebijakan tertulis
1. Dokumen
tentang K3 di tempat kerja
Apakah sudah ada pelaksana/
2. Dokumen
penanggung jawab K3 di tempat kerja
Apakah sudah ada dokumen yang
3. menjelaskan tentang tata kelola K3 di Dokumen
tempat kerja
Apakah tersedia prosedur pelaporan
tentang
 Keamanan
 Insiden kecelakaan
4. Dokumen
 Kedaruratan medis
 Kerusakan sarpras
 Kondisi tidak aman

Hasil Penilaian Bukti

II Aspek Keselamatan Kerja Keterangan
Ya Tidak Penilaian
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Apakah tersedia APAR di setiap
1. Foto
ruangan
Apakah penempatan APAR mudah
2. Foto
terlihat
Apakah penempatan APAR mudah
3. Foto
dijangkau atau diambil
Apakah penempatan APAR tidak
4. Foto
terhalang oleh benda lain
Apakah penempatan APAR diberi
5. Foto
tanda yang jelas
Apakah tersedia petunjuk cara
6. penggunaan APAR yang terpasang di Foto
setiap APAR
Apakah dilakukan pemeriksaan berkala
7. Foto
terhadap kondisi APAR dan dicatat
Apakah tersedia hydrant di tempat
8. Foto
kerja
Tangga dan Pintu Darurat
1. Apakah bangunan gedung yang Foto
bertingkat lebih dari 3 lantai
mempunyai tangga darurat

(jika gedung tidak lebih dari 3 lantai,

 lanjutkan ke nomor 6)
2. Apakah tangga darurat dilengkapi pintu
darurat tahan api/pintu baja (fire door) Foto

3. Apakah pintu darurat dilengkapi

dengan panic handle Foto

4. Apakah ruang tangga darurat

dilengkapi dengan exhaust fan (dan Foto
berfungsi)
5. Apakah tangga darurat dilengkapi
dengan lampu darurat dan petunjuk
Foto
EXIT yang menyala saat listrik/PLN
mati
6. Apakah semua pintu darurat menuju
keluar dapat terbuka penuh dan bebas Foto
tanpa adanya halangan
7. Apakah semua pintu darurat ditandai
dengan tanda emergency exit dan
symbol yang menjelaskan bagaimana Foto
cara membuka pintu bila dalam
keadaan darurat
8. Apakah dipasang tanda penunjuk arah
jalur keluar yang mudah terlihat dan Foto
menuju ke titik kumpul
9. Apakah tersedia titik kumpul (assembly
point) di luar gedung yang dapat
Foto
dicapai oleh seluruh karyawan dengan
aman dan selamat
10. Apakah pernah dilakukan
pelatihan/simulasi evakuasi keadaan Foto
darurat termasuk kebakaran

Proteksi Kebakaran
Apakah terdapat sistem alarm pada
1. Foto
gedung
Apakah gedung dilengkapi dengan
2. Foto
water sprinkler
Apakah gedung dilengkapi dengan
3. Foto
smoke detector
Apakah gedung dilengkapi dengan
4. Foto
heat detector
Apakah alarm dilakukan pemeliharaan
5. Dokumen
dan diuji secara berkala
Apakah sistem proteksi kebakaran
(water sprinkler, heat detector &
6. Dokumen
smoke detector) dilakukan
pemeliharaan dan diuji secara

Mekanik dan Elektrik

Pembangkit listrik cadangan (genset)
Apakah memiliki pembangkit listrik
1. Foto
cadangan (genset)
Apakah dilakukan pemeliharaan dan
2. pengujian berkala terhadap Dokumen
pembangkit listrik cadangan (genset)
Jaringan Instalasi dan Peralatan Listrik
Apakah kabel listrik tersusun rapi dan
3. Foto
terisolasi dengan baik
Apakah dilakukan pemeliharaan
4. Dokumen
berkala terhadap panel listrik
Instalasi Penangkal Petir
Apakah gedung dilengkapi dengan
5. Dokumen
instalasi penangkal petir
Apakah dilakukan pemeliharaan
6. Dokumen
terhadap instalasi penangkal petir
Lalu lintas kendaraan, keamanan dan lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
Apakah terdapat rambu-rambu lalu
1. Foto
lintas kendaraan
Apakah tempat parkir dilengkapi
2. Foto
dengan garis parkir
Apakah tempat parkir dilengkapi
3. Foto
dengan stopper pada slot parkir
Sistem Keamanan
Apakah tersedia sistem pengaturan
4. Dokumen
akses masuk ke tempat kerja
Apakah gedung dilengkapi dengan
5. Foto
CCTV yang berfungsi
Alat Transportasi Vertikal (Lift)
Apakah dilakukan pemeliharaan,
6. pemeriksaan dan pengujian berkala Dokumen
terhadap alat transportasi vertical (lift)

Hasil Penilaian Bukti

III Aspek Kesehatan Kerja Keterangan
Ya Tidak Penilaian
Peningkatan Kesehatan Pekerja
Apakah ada kegiatan sosialisasi dan
1. Foto/Dokumen
edukasi kesehatan pekerja
Apakah ada kegiatan sosialisasi dan
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih
2. Foto/Dokumen
dan Sehat (PHBS) baik media KIE atau
seminar
Penanganan Penyakit
Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak
3. Foto/Dokumen
dan obat-obatan) di semua ruangan
Apakah dilakukan pengecekan dan
4. Foto/Dokumen
pencacatan terhadap fasilitas P3K
Apakah tersedia unit pelayanan
5. Foto/Dokumen
kesehatan/poliklinik

Pencegahan Penyakit

Apakah sudah ada pemeriksaan

1. kesehatan berkala bagi pegawai Dokumen
structural
Apakah sudah ada pemeriksaan
2. Dokumen
berkala bagi pegawai
Apakah sudah dilaksanakan skrining
3. Dokumen
PTM kepada pegawai
Apakah sudah dilaksanakan
4. Foto
senam/kegiatan olahraga bersama
Apakah sudah dilaksanakan
5. Foto
peregangan di waktu kerja
Apakah ada pengukuran kebugaran
6. Dokumen
jasmani pegawai
Ruang ASI
Apakah ada ruangan khusus untuk
1. menyusui/memerah ASI yang bisa Foto
dikunci
Apakah ruang ASI dapat menampung
2. Foto
minimal 3 orang
Apakah lokasi ruang ASI tidak
3. Foto
bersebelahan dengan toilet
 Apakah terdapat meja dan kursi yang
4. Foto
nyaman
Apakah ada tempat cuci tangan
5. Foto
dengan air mengalir
Apakah terdapat lemari pendingin yang
6. Foto
dilengkapi dengan freezer
Apakah terdapat tempat sampah
7. Foto
tertutup
Apakah terdapat sabun untuk cuci
8. Foto
tangan dan tisu

Hasil Penilaian Bukti

IV Aspek Ergonomi Keterangan
Ya Tidak Penilaian
Apakah semua kursi kerja yang ada
1. Foto
dapat disesuaikan ketinggiannya
Apakah dokumen yang penting
2. diletakkan di tempat yang mudah Foto
dijangkau
Apakah ruang di bawah meja tidak
3. mengganggu atau ada cukup ruang Foto
untuk kaki
Apakah ada troli sebagai media untuk
4. Foto
angkut barang kantor
Apakah ada jalur troli termasuk lift
5. Foto
barang
Apakah pekerja sudah menggunakan
6. troli untuk mengangkut barang yang Foto
berat

Hasil Penilaian Bukti

V Aspek Lingkungan Kerja Keterangan
Ya Tidak Penilaian
Apakah dilakukan pemantauan kualitas
1.
udara ruang seperti :
a. Pencahayaan Dokumen

b. Suhu Dokumen

c. Kelembaban Dokumen

d. Kebisingan Dokumen

e. Bahan kimia (debu, CO2, NOx, dll) Dokumen

Apakah pencahayaan di meja kerja
2. sudah sesuai dengan kebutuhan (± Dokumen
300 lux)
Apakah suhu di ruang kerja berkisar
3. Dokumen
antara 23-27 derajat celcius
Apakah kebisingan ruang kerja
4. Dokumen
berkisar antara 55-65 dBA
Apakah terdapat program
5. pemeliharaan sistem tata udara ruang Dokumen
kerja
Toilet
Apakah toilet terpisah antara pria dan
1. Foto
wanita
Fasilitas toilet di lingkungan
2.
perkantoran dilengkapi dengan
a. Wastafel dengan air mengalir Foto
b. Sabun cuci tangan Foto
c. Tisulap/pengering tangan Foto
d. Tempat sampah tertutup setiap bilik Foto
e. sistem ventilasi yang memadai Foto
 f. sistem pembuangan air limbah yang
Foto
tertutup, lancar dan tidak bocor
Apakah terdapat program Checklist
3.
pemeliharaan toilet pemeliharaan
Tempat Sampah dan Kantin
Apakah tersedia tempat sampah
1. Foto
tertutup di setiap ruang kerja
Apakah terdapat tempat sampah
2. Foto
terpilah organic dan non organic
Apakah tempat sampah
3. Foto
dibersihan/dikosongkan tiap hari
Apakah tersedia tempat penampungan
4. Foto
sampah sementara (TPS) tertutup

5. Apakah TPS dibersihkan setiap hari Foto/Dokumen

Apakah memiliki kantin sendiri di

6. Foto
lingkungan kerja
a. Jika ya, apakah kantin sudah
Foto
terstikerisasi oleh dinas kesehatan
b. apakah sudah dilakukan penyuluhan
Foto/Dokumen
terkait pangan sehat kepada pegawai
c. apakah sudah dilakukan pembinaan
dan penyuluhan terkait pangan sehat Foto/Dokumen
kepada pihak penyedia makanan

d. apakah terdapat APAR Foto

e. apakah terdapat tempat sampah

Foto
tertutup
7.
Apakah tersedia media KIE tentang

a. keselamatan kerja Foto

b. kesehatan kerja Foto
c. ergonomi Foto
d. kesehatan lingkungan kerja Foto