Lampiran 2 Kontak pasien dlm

Form Pemantauan Kontak pengawasan 2019 nCoV

Tempat pemantauan (Rumah) : Jl. Amal No. 15 RT 006/001, Pondok Bambu Nama Kasus : Pemantauan nCoV
Kab/kota : Jakarta Timur No. Epid :

Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis spesimen & Hasil Pemeriksaan Ket
tgl Pengambilan Penunjang
No. Nama L/P Umur Tgl kontak terakhir

01/12/20
20/11/2

22/11/20
23/11/20
24/11/20

29/11/20

30/11/20
18/11/20
19/11/20

21/11/20

25/11/20
26/11/20
27/11/20
28/11/20
Lab (darah,
Ro’
sputum)

0
1 X X X X X X X X X X X ST ST ST SWAB tgl. - -
01/12/2020 Hasil: -
Kabul Amin L 56 th 01/12/2020 Positif

*) Isikan: Tgl dan hsl pemantauan:

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; A= Anosmia
; ST = Sakit tenggorokan
Nama : Kabul Amin, L, 56 Tahun
Alamat : Jl. Amal No.15 RT 006 RW 001, Pondok Bambu
Status : POSITIF COVID-19

Riwayat pulang dari LN/Luar kota : (-)

Kontak erat dengan positif covid-19 : (-)

Kontak erat teman sekantor : (-)

Komorbid : (+) Diabetes Melitus

Kronologi :
29/11/2020 : Os merasakan sakit telinga, sulit menelan dan sakit tenggorokan
01/12/2020 : Os datang ke Medika Plaza untuk Swab
01/11/2020 : Hasil swab Os keluar dengan hasil terkonfirmasi positif covid-19.
02/11/2020 : KIE protocol covid-19 oleh tim covid-19 Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
berkoordinasi dengan gugus tugas RT RW setempat untuk proses perujukan Os
ke Wisma Atlet.
 FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
SUSPEK NOVEL CORONAVIRUS (2019-nCoV)

Nama Puskesmas/Rumah Sakit : PKC Duren Sawit Tanggal Wawancara: 02/12/2020

Nama Pewawancara : dr. Nelson

IDENTITAS
Nama Kabul Amin Kriteria kasus : Confirm Covid +
No ID 3175071707640015 Nama Orang Tua/KK:
Tgl Lahir √Laki-laki
17/07/1964 Jenis kelamin Umur 56 Tahun  Bulan
Perempuan
Jalan : Jl. Amal No.15
Alamat RT/RW : 006/001
Desa/Kelurahan : Pondok Bambu
Kecamantan : Duren Sawit
Kabupaten/ Kota : Jakarta Timur
No. Telepon/HP : 081387873870

INFORMASI KLINIS
Tgl pertama kali timbul - Lemah  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
gejala (onset) (malaise)
Nyeri otot  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Demam / Riwayat Demam .  0C  Riwayat Demam
Ya √Tdk  Tdk Tahu Mual atau Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Batuk
muntah
 Ya √ Tdk  Tdk Tahu Nyeri Abdomen  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Pilek

√ Ya Tdk  Tdk Tahu Diare  Ya √ Tdk  Tdk Tahu

Sakit Tenggorokan
Sesak Napas  Ya √ Tdk  Tdk Tahu Lainnya,
Menggigil  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Sakit kepala  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Kondisi Penyerta
Hamil  Ya √ Tdk Gangguan imunologi  Ya √ Tdk
Diabetes √ Ya  Tdk Gagal ginjal Kronis  Ya √ Tdk
Penyakit jantung  Ya √ Tdk Gagal Hati Kronis  Ya √ Tdk
Hipertensi  Ya √ Tdk PPOK  Ya √ Tdk
Keganasan  Ya √ Tdk Lainnya (sebutkan) ……………………………

Apakah Pasien  Ya √ Tdk

dirawat di Rumah Tanggal masuk ………… Nama RS………………………Ruang rawat…………
sakit Bila Ya, Apakah dirawat di ICU  Ya √ Tdk
Intubasi Ya √ Tdk
Penggunaan oksigenasi membran ekstrakorporea/ EMCO  Ya  Tdk
Status pasien terakhir  Sembuh  Meninggal
Diagnosis Pneumonia (Klinis atau Radiologi)  Ya √ Tdk Tdk Tahu
ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)  Ya √ Tdk Tdk Tahu
Diagnosis Lainnya, sebutkan……………...
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya?
 Ya √ Tidak Tdk Tahu Jika Ya,
sebutkan …………………
FAKTOR KONTAK/PAPARAN
Dalam 14 hari sebelum sakit,
apakah memiliki kontak erat dengan kasus suspek 2019-nCoV?  Ya √ Tdk  Tdk
Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit,
apakah memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi 2019-nCoV?  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan?  Ya √ Tdk  Tdk Tahu
Jika ya, sebutkan lokasi/kota/negara…………………………………………………
Apakah pasien seorang petugas kesehatan?  Ya √ Tdk  Tdk
Tahu
Dalam 14 hari sebelum sakit, apakah memiliki riwayat berkunjung ke
fasilitas kesehatan(sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung) ?  Ya √ Tdk  Tdk
Jika ya, sebutkan lokasi/kota/negara………………………………………… Tahu
Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat
(demam dan pneumonia membutuhkan perawatan Rumah Sakit)
yang tidak diketahui penyebabnya dimana kasus 2019-nCoV diperiksa?  Ya √ Tdk  Tdk
Tahu
Lain-lain, sebutkan

INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis Tanggal
Tempat
No. Pemeriksaan/ Pengambilan Hasil
Pemeriksaan
Spesimen Spesimen
Laboratorium konfirmasi
1. Nasopharyngeal (NP)/
Oropharyngeal (NP) 01/12/2020 Medika Plaza Positif
Swab
2. Sputum
3. Serum
Pemeriksaan lain
1. Darah
2. Serum
3. Lain, sebutkan

DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

 Nama Umur JK Hub. dg Kasus Alamat rumah No HP/telp yang dapat dihubungi

Sri Mulyani 48 P Istri SDA 081387873870

Shabrina Furqoniah 17 P Anak SDA 085779135852

INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun yang kosong/tidak
terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu jawaban saja.
Nama Lengkap : Kabul Amin
Tgl. Lahir / usia : Semarang, 17-07-1964 / 56 th
Nama dan No. Hp Keluarga : - / 081387873870
Jaminan Kesehatan : BPJS
No. BPJS : 0001217096357
Diagnosis : Terkonfirmasi positif Covid-19
Alasan dirujuk : Perumahan padat penduduk, tidak memungkinkan isolasi
dirumah
Status Pemeriksaan Covid 19 :
PCR test : tanggal dilakukan : 01/12/2020
Riwayat Penyakit Dahulu / Komorbid : Diabetes Melitus
Riwayat Pengobatan : Metformin 2x1
S : Sakit tenggorokan, sulit menelan, telinga terasa sakit
O :
KU : Baik
Kes : CM
TD : 127/80 mmHg
HR : 82x/min
RR : 20x/min
T : 36,5 C
A : Terkonfirmasi positif covid-19 + Diabetes Melitus
P : Rencana Rujuk ke Wisma Atlet

Penunjang yang sudah dilakukan : PCR test tanggal 01/12/2020, dengan hasil POSITIF.
Terapi yang sudah dilakukan : -
 PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN DUREN SAWIT
Jalan Haji Dogol No. 15A Duren Sawit. Telepon. 021-86610521/86610522
Faksimile 86601065, facebook : Puskesmas Kecamatan Duren Sawit
Email : puskesmasdursa15@gmail.com
Kode Pos 13440

SURAT KETERANGAN TIDAK BISA MELAKUKAN ISOLASI MANDIRI DI RUMAH

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan bahwa:

Nama : Kabul Amin

Tanggal Lahir : 17-07-1964
NIK : 3175071707640015
Alamat : Jl. Amal No.15 RT 006 RW 001, Pondok Bambu
Telp/HP : 081387873870
Pekerjaan : Karyawan Swasta

Pasien atas nama dan identitas yang tertera diatas disarankan untuk melakukan isolasi di
rumah sakit rujukan atau shelter sebab kondisi rumah atau tempat tinggal dan situasi
kondisi tertentu yang tidak memungkinkan pasien untuk melakukan isolasi mandiri di
rumah.
Jakarta, 02 Desember 2020
Mengetahui,
Dokter Pemeriksa Kepala Puskesmas Kecamatan
Duren Sawit

dr. Rita Wedya Astuti

dr. Lucinda CF NIP. 197407032006042024
SIP. 10205519900912201605188
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan
sebagaimana mestinya.
LEMBAR KESEDIAAN MENJALANKAN ISOLASI MANDIRI DI FLAT ISOLASI MANDIRI
KEMAYORAN (FIMK)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kabul Amin
Umur : 56 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor HP : 081387873870
Alamat : Jl. Amal No.15 RT 006 RW 001, Pondok Bambu
Menyatakan bersedia untuk melakukan tindakan isolasi mandiri dan akan mematuhi
segala aturan yang ditetapkan oleh pemerintah sampai tindakan ini dinyatakan berakhir.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 02 Desember 2020

Petugas Puskesmas Yang membuat pernyataan

(dr. Lucinda Corry Fitria) ( )

Koordinator / Petugas FIMK

( )