FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

1 Nama Instans i
Na :

2 Alamat :

3 J enis Instansi
Je :

4 Jumlah pekerja/karyawa n : Pria: Wanita:

5 Jumlah Gedung
Ju :

6 Gedung yang dinilai :

7 Jumlah lantai
Ju :

8 Tang
Tangga
gall Pe
Peni
nila
laia
ian
n :

9 Tim Penila i :1

:2

:3

MASUK
I KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
1  Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat Kebijakan merupa kan perny ataan tertulis dari manajemen Ya / T
Tid
idak
ak 1. Ti
Tida
dakk ada
ada 1: 0
kerja puncak mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di 2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5
institusi terkait. Kebijakan tertulis dapat berupa, himbauan 3. Surat edaran 3: 15
atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan 4. SK pimpinan tertinggi Dokumen 4: 30
tertinggi (minimal eselon 2)
h arus tercantum dengan jelas
Dalam kebijakan tertulis harus
terkait penerapan K3

2  Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung jawab K3 di Pelaksana/penanggungja wab K3 dituangkan da la m Surat Ya / T
Tid
idak
ak 1. Ti
Tida
dakk ada
ada 1: 0
tempat kerja Keputusan (SK) atau Surat Tugas. 2. Minimal ada 1 orang yang 2: 5
bertanggungjawab K3 Dokumen 3: 10
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang 3. Tim/komite K3 4: 20
berdiri sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja 4. Organisasi fungsional K3

3  Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang tata Ta ta kelola K3 meliputi perenca naa n, pelaksanaan, Ya / T
Tid
idak
ak 1. Ti
Tida
dakk ada
ada 1: 0
kelola K3 di tempat kerja pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan peningkatan 2. SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
kinerja yang dituangkan dalam SOP/pedoman/ panduan 3. Pedoman implementasi/panduan 3: 15
teknis teknis 4: 30
4. Dokumen Sistem Manajemen K3 Dokumen
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang
disusun oleh institusi terkait memuat tentang kebijakan,
perencanaan, penerapan, monitoring dan evaluasi serta
tinjauan manajemen dalam implementasi sistem

4  Apakah tersedia prosedur pelaporan

pelaporan di tempat kerja tentang: Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang Ya / T
Tid
idak
ak 1. Ti
Tida
dakk Ada
Ada 1: 0
a. keamanan dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, 2. Ada 2.a: 4
b. insiden kecelakaan insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di 2.b: 4
c. kedaruratan medis tempat kerja Dokumen 2.c: 4
d. kerusakan sarana/prasarana Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-bed
berbeda-bedaa 2.d: 4
e. kondisi tidak aman untuk tiap kejadian 2.e: 4

MASUK
II  ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
(APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap ruangan Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan identifikasi Y a/
a/ T iid
d ak
ak 1. T
Tii d
daa k Ad
Ad a 1: 0
risiko di masing-masing ruangan) hendaknya ada 1 APAR. 2. Tidak semua ruangan terdapat APAR 2: 10
Ukuran APAR dapat disesuaikan dengan luas ruangan (200 atau terdapat APAR dengan jarak lebih 3: 15
meter persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas ruangan dari 15 meter  Foto
dapat menggunakan APAR yang lebih kecil. Mengacu pada 3. Semua ruangan terdapat APAR atau
Permenaker no 04 tahun 1980 terdapat APAR dengan jarak maksimal

2 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia APAR
APAR dengan
dengan jenis multipu
multipurpose
rpose J en
en iiss A PA
PAR d ap
ap at
at d ilil ih
iha t d ar
ari la be
bel y an
an g t eerr ttee rraa Y a/
a/ T iid
d ak
ak 1 . T id ak
ak Ada A PA
PAR 1: 0
minimal 1 di setiap gedung 2. APAR multipurpose (untuk kelas Foto 2: 10
kebakaran A,B dan C)
3 Apa kah tersedia APAR dengan jenis CO2 Jenis APAR dapat dilihat da
dari la bel yang tertera Ya / T i d a k 1. Tidak Ada 1: 0
2. Jenis CO2 Foto 2: 10

4 Ap
paa ka
ka h p en
en em
em pa
pa ta
ta n A P
PA
A R mud
m ud ah
ah te
te rrll ih
ih at
at A PA
PA R d ap
ap at
at de
de n
ng
g an
an m
mu
u da
da h d ilil ih
ih at
at ol
ol eh
eh pe
pe n
ng
g gu
gu n
naa ge
ge d
du
unng
g Y a/
a/ T
Tii d
daa k 1 . T iid
d ak
ak aad
d a A P AR
AR ya
ya ng
ng m
mu
uddaa h d iill ih
ih at
at 1: 0
2. Sebagian APAR mudah dilihat 2: 2
Foto
3. Semua APAR mudah dilihat 3: 5

5 Apak
Apakah
ah penempa
penempatan
tan A
APAR
PAR mudah dijan
dijangkau
gkau atau  APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh pengguna
pengguna Ya/ Tid
Tidak
ak 1. T
Tida
idakk ada
ada APAR
APAR yan
yang
g mu
mudah
dah
diambil gedung, biasanya ditempatkan di tempat strategis dijangkau/diambil 1: 0
2. Sebagian APAR mudah 2: 2
dijangkau/diambil Foto
3: 5
3. Semua APAR mudah
dijangkau/diambil

Page 1 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

6 Apak
Apakah
ah penempatan
penempatan APA
APAR
R tidak terhala
terhalang
ng ole
oleh
h bend
bendaa T id
id ak
ak a da
da b en
en da
da l ai
ai n
nn
n ya
ya y aan
n g me
me n
ng
g ha
ha la
la ng
ng i A
AP
PAAP
PR Y a/
a/ T iid
d ak
ak 1 . Se
Se mu
mu a AP
AP AR
AR te
terr h
haa la
la n
ng
g b een
nddaa l ai
ai n
lain 2. Sebagian APAR terhalang benda lain 1: 0
3. Tidak ada APAR yang terhalang 2: 2
Foto
benda lain 3: 5

7 Apaka
Apakah
h penemp
penempatan
atan APA
APAR
R dibe
diberi
ri tanda
tanda yan
yang
g jel
jelas
as Tan
Tanda
da ber
berupa
upa st
stike
ikerr yang d
dite
itempa
mpatka
tkan
n berdek
berdekatan
atan de
denga
ngan
n Ya/ Tid
Tidak
ak 1. Tid
Tidak
ak dib
diber
erii ta
tanda
nda 1: 0
 APAR sebagai tanda petunjuk 2. Diberi tanda tapi tidak sesuai 2: 10
penempatan Foto 3: 15
3. Diberi tanda jelas dan sesuai
enem
enem atan
atan
8 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia petunju
petunjukk cara pe
penggun
nggunaan
aan AP
APAR
AR yang Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah cara Ya/
Ya/ Ti
Tida
dakk 1. T
Tid
idak
ak ter
terse
sedi
diaa 1: 0
terpasang disetiap
disetiap APAR penggunaan dengan bahasa yang mudah dimengerti semua 2. Tersedia di beberapa APAR 2: 5
Foto
orang 3. Tersedia di setiap APAR 3: 10

9 Apak
Apakah
ah dil
dilakukan
akukan pemeriksa
pemeriksaan
an berkala
berkala terhad
terhadap
ap Cukup jelas Ya/ Tidak
Tidak 1.Tida
1.Tidakk dilaku
dilakukan
kan peme
pemerik
riksaan
saan 1: 0
kartu pencatatan
kondisi APAR dan dicatat Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980 2. Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali 2: 5
dan wakt u masa
dalam 1 tahun 3: 10
berlaku APAR
3. Dilakukan minimal 6 bulan sekali
10 Apaka
Apakah
h ters
tersedi
ediaa hidran/
hidran/ tandon
tandon air di tempat
tempat kerja
kerja Hdran
Hdran dapat
dapat ber
berada
ada didal
didalam
am atau di
dilua
luarr ged
gedung
ung.. Yang Ya/
Ya/ Ti
Tida
dakk 1. T
Tid
idak
ak ter
terse
sedi
diaa 1: 0
harus ada yaitu hidran/ t andon air diluar gedung 2. Tersedia hidran/ tandon air  2: 15
Foto

II.B Tangga dan Pintu Darurat

1 Apak
Apakah
ah bangunan
bangunan gedun
gedung
g yang berting
bertingkat
kat leb
lebih
ih dari 3 Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
lantai, mempunyai tangga darurat 2. Ya 2: 10
3. NA Foto
(jika gedung tidak lebih dari 3 lantai, lanjutkan ke
ertan
ertan aan no
no 8
2 Apak
Apakahah tangga
tangga dar
darurat
urat d
dilen
ilengkapi
gkapi pintu darura
daruratt tahan Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat bertahan Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
( Fire door )
api/ pintu baja (Fire door ) minimal selama 2 jam saat kebakaran 2. Ya 2: 10
Foto
3. NA

3 Apak
Apakah
ah pintu
pintu darurat
darurat di
dilengk
lengkapi
api d
dengan panic handle
engan panic Panic handle adalah handle pembuka pintu yang berbentuk Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
bar yang ditekan dan didorong apabila akan m embuka pintu 2. Ya 2: 10
Foto
darurat 3. NA

4 Apak
Apakah
ah ruang
ruang tang
tangga
ga dar
darurat
urat d
dileng
ilengkapi
kapi d
dengan
engan Exhaust fan adalah kipas besar yang berfungsi untuk Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
exhaust fan (berfungsi) mengalirkan udara dari dalam keluar  2. Ya Foto 2: 10
3. NA
5 Apak
Apakahah tangga
tangga dar
darurat
urat d
dan
an pintu
pintu darurat
darurat dileng
dilengkapi
kapi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
lampu darurat dan petunjuk EXIT yang menyala saat 2. Ya 2: 10
Foto
listrik/PLN mati 3. NA

6 Apak
Apakah
ah semua
semua pintu darurat
darurat men
menuju
uju ke
keluar
luar dapat
dapat Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau menghalangi Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
terbuka penuh dan bebas tanpa adanya halangan pintu darurat 2. Ya 2: 10
Foto
3. NA

7 Apak
Apakah
ah semua
semua pintu darurat
darurat dit
ditandai
andai dengan
dengan tanda Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
emergency exit dan simbol yang menjelaskan 2. Ya 2: 5
bagaimana cara membuka pintu bila dalam keadaan 3. NA Foto
darurat

8 Apak
Apakah
ah dipasang
dipasang tanda
tanda penun
penunjuk
juk ar
arah
ah jalur
jalur ke
keluar
luar Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
yang mudah terlihat dan menuju ke titik kumpul 2. Ya 2: 10
Foto
(assembly point)

9 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia titik
titik kumpul
kumpul (assembly
(assembly point)
point) d
dii luar Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
gedung yang dapat dicapai oleh oleh seluruh karyawan 2. Ada tetapi kurang memadai 2: 5
Foto
dengan aman dan selamat 3. Ada dan memadai 3. 10
10 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia tim evakuasi
evakuasi saat terjadi
terjadi keadaan
keadaan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
SK Tim dan
darurat 2. Ya 2: 5
dokumen SOP
evakuasi
11 Apak
Apakah
ah pernah dilaakukan
kukan pe
pelatiha
latihan/simu
n/simulasi
lasi evakuasi
evakuasi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak perna h 1: 0
keadaan darurat termasuk kebakaran 2. Ada dengan jadwal tidak tentu Foto/ video, berita 2: 5
3. Ada minimal 1 kali setahun acara 3: 10

II.C Proteksi Kebakaran

1 Apa kah terdapa t sistem alarm pada gedung Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 20
Dokumen atau foto

3 Apaka
Apakah
h gedu
gedung
ng dil
dileng
engkap dengan water sprinkler 
kapii dengan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 20
Dokumen atau foto

4 Apaka
Apakah
h gedu
gedung
ng dil
dileng
engkap dengan smoke detector 
kapii dengan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 15
Dokumen atau foto

5 Apaka
Apakah
h gedu
gedung
ng dil
dileng
engkap dengan heat detector 
kapii dengan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 15
Dokumen atau foto

Page 2 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

6 Apak
Apakah
ah dil
dilakukan
akukan pemelihar
pemeliharaan
aan dan diuji secar
secaraa Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
berkala terhadap sistem alarm ketiga 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 10
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 15
Dokumen
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun

7 Apak
Apakah
ah dil
dilakukan
akukan pemelihar
pemeliharaan
aan dan diuji secar
secaraa Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh pihak Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
berkala terhadap sistem proteksi kebakaran ketiga 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 10
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 15
Dokumen
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun

II.D Mekanik dan Elektrik

Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apa kah memiliki pembangkit listrik c adangan (genset) Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 10
Dokumen atau foto

2 Apak
Apakah
ah dilakukan
dilakukan p
pemel
emelihara
iharaan
an dan penguji
pengujian
a n berkala
berkala Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
terhadap pembangkit listrik cadangan (genset) 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
Dokumen
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun

Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik

3 Apak
Apakah
ah kabel
kabel lis
listrik
trik tersusu
tersusun
n rapi dan te
terisol
risolasi
asi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak tersusun rapi dan tidak 1: 0
dengan baik terisolasi 2: 10
2. Tersusun rapi tetapi tidak terisolasi Foto 3: 15
3. Tersusun rapi dan terisolasi

4 Apak
Apakah
ah dilakukan
dilakukan p
pemel
emelihara
iharaan
an dan penguji
pengujian
a n berkala
berkala Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
terhadap komponen panel listrik 2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) Dokumen 3: 20
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun

Instalasi penangkal petir 

5 Apak
Apakahah gedung
gedung dilengk
dilengkapi
api dengan
dengan instalasi
instalasi penangk
penangkal
al Cukup jelas Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
Petir (Tidak ada pembagian kriteria gedung berdasarkan SNI 03- 2. Ya 2: 15
7015-2004 Dokumen atau foto 3: 0

6 Apak
Apakah
ah dilakukan
dilakukan ppemel
emelihara
iharaan
an dan penguji
pengujian
a n berkala
berkala Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
terhadap instalasi penangkal petir  2. Diperiksa dan diuji dengan jadwal 2: 15
tidak tentu (tidak 1 tahun sekali) 3: 20
Dokumen
3. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali
dalam setahun

II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift

Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat rambu
rambu-ramb
-rambu
u lal
lalu
u lintas
lintas ke
kendara
ndaraan
an Rambu
Rambu-ramb
-rambuu lal
lalu
u lintas
lintas dap
dapat
at ber
berupa
upa petunj
petunjuk
uk arah
arah Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
"Masuk" "Keluar", arah area parkir, dll 2. Ya 2: 15
Foto

2 Apa kah tempat parkir dilengkapi dengan ga ris parkir Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
2. Ya 2: 15
Foto

3 Apak
Apakah
ah tempat
tempat parkir
parkir dile
dilengkap
ngkapii dengan
dengan stopper
stopper pada
pada Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
slot parkir didalam gedung parkir  2. Ya 2: 15
Dokumen atau foto

Sistem Keamanan
4 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia sistem peng
pengaturan
aturan akses masuk kke
e Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan keluar, kartu Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
tempat kerja identitas tamu 2. Ya 2: 15
Dokumen atau foto

5 Apak
Apakah
ah gedung
gedung dilengkap
dilengkapii den
dengan
gan CCTV
CCTV yang
yang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
Dokumen atau foto
berfungsi 2. Ya 2: 10
 Alat Transportasi Vertikal (Lift)
(Lift)
 Apakah bangunan gedung yang bertingkat
bertingkat lebih dari 3 Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
lantai, menggunakan alat tranportasi vertikal (lift) 2. Ya
3. NA
(jika menggunakan tangga, lanjut ke pertanyaan no Dokumen
6, jika menggunakan lift lanjut ke pertanyaan no 7)

6 Apab
Apabila
ila hanya
hanya meng
menggunak
gunakan
an tangga,
tangga, apa
apakah
kah luas
luas dan Cukup jelas (mengacu pada PermpenPUPR No 14 tahun Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
ketinggian tangga sesuai dengan standar? 2017) 2. Hanya salah satu saja (luas atau 2: 10
tangga) yang memenuhi syarat 3: 15
- tinggi anak tangga tidak lebih dari 18 cm tidak kurang dari 3. Keduanya memenuhi syarat
15 cm Dokumen
- lebar anak tangga paling sedikit 30 cm
- kemiringan tangga tidak boleh melebihi sudut 35 derajat
- dilengkapi dengan pegangan rambat (handtrail)

Page 3 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

7 Apak
Apakah ah dil
dilakukan
akukan pemelihar
pemeliharaan,
aan, pe
pemerik
meriksaan
saan dan
dan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
pengujian berkala terhadap alat tranportasi vertikal 2. Diperiksa dan diuji minimal 1 kali 2: 10
(lift) dalam setahun 3: 15
3. Diperiksa dan diuji lebih dari 1 kali Dokumen
dalam setahun
4. NA

MASUK
III  ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1  Apakah ada kegiatan
kegiatan sosialisasi dan edukasi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
kesehatan pekerja khususnya untuk penyakit 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
menular TB, HIV baik dalam media KIE maupun terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 3: 15
seminar  Dokumen laporan
3. Ada dalam bentuk berbagai media
ata foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin

2  Apakah ada kegiatan

kegiatan sosialisasi dan edukasi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) 2. Ada dalam bentuk kegiatan yang 2: 10
baik media KIE atau seminar  terbatas dan tidak terjadwal secara rutin 3: 15
Dokumen laporan
3. Ada dalam bentuk berbagai media
ata foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin

III.B Penanganan Penyakit

1 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat fasilita
fasilitass P3K (kotak
(kotak dan
dan isi)
isi) di semua
semua Obat-obatan yang tersedia merupakan obat-obatan dasar Y a/
a/ T
Tii d
daa k 1 . T iid
d ak
ak aad
da 1: 0
unit kerja yang harus ada sesuai dengan hasil analisis kebutuhan 2. Ada di sebagian unit kerja 2: 10
pekerja 3. Ada di semua unit kerja Foto 3: 20

2 Apak
Apakah
ah dilakuk
dilakukan
an pengec
pengecekan
ekan dan pencata
pencatatan
tan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
terhadap fasilitas P3K 2. Minimal 1 kali dalam setahun 2: 10
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun Ceklist 3: 15
pemeriksaan

3 Apak
Apakah
ah ada
ada petugas
petugas yang mampu melakukan
melakukan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
pertolongan pertama pada kecelakaan/ penyakit 2. Ada hanya dari unit pelayanan 2: 10
SK atau surat
kesehatan 3: 15
penunjukkan/penug
3. Ada minimal 1 orang di setiap
asan
ruangan

III.C Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 Apak
Apakah
ah tersedia
tersedia unit
unit pelayanan
pelayanan kkeseh
esehatan/
atan/ polikli
poliklinik
nik Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
milik institusi 2. Ada Foto 2: 20

2 Bila
Bila YA, bagaima
bagaimana
na b
bent
entuk
uk ffasya
asyanke
nkess yang
yang tersed
tersedia?
ia? Cuk
Cukup
up jela
jelass 1. Klinik
2. Praktik mandiri
3. Unit Pelayanan Kesehatan Foto
4. Pos Kesehatan

3 Apak
Apakah
ah unit
unit pelayana
pelayanan
n kes
kesehatan
ehatan terse
tersebut
but sudah
sudah Cukup jelas
mempunyai izin?
Dokumen Izin

4 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat dokter
dokter khusus
khusus untuk fasyankes
fasyankes di Cukup jelas 1. Tidak ada
perkantoran atau dokter tetap 2. Ada

Dokumen daftar
5 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat tenaga
tenaga keseh
kesehatan
atan lain
lain di ffasilita
asilitass Diisi bila terdapat petugas kesehatan lainnya di Fasyankes. 1. Perawat petugas
pelayanan kesehata di institusi? Lampirkan dokumen daftar tenaga kesehatan yang 2. Sarjana Kesmas, peminatan kesehatan/non
bertugas atau memberikan pelayanan bidang kesehatan di 3. Sarjana K3 kesehatan di unit
perkantoran. 4. Bidan Fasyankes
5. Apoteker
6. Tenaga lainnya
6 Kegiatan preventif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pemeriksaan kes ehatan pra kerja atau analisisnya 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
b. pemeriksaan kes ehatan berkala / ana lisisnya 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
c. pemeriksaa n kesehatan khus us / analisisnya 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
d. kons eling APD / fit test APD 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
e. penilaian kela ikan kerja dan return to work 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
f. penilaian ris iko kes ehatan lingkunga n kerja 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
g. pendampingan penyesuaian pekerjaan terhadap pekerja / return to work 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
h. pencegahan penyakit menular dan tidak menular 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
i. pelayanan higiene industri / kesehatan lingkungan kerja 1. Tidak
2. Ada Dokumen
 j. pelayanan perlindungan kesehatan
kesehatan reproduksi 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
k. pelaya nan ergonomi 1. Tidak
Dokumen
2. Ada

Page 4 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

l. pelay ana n psikologi kerja 1. Tidak

Dokumen
2. Ada
7 Kegiatan promotif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pendidika n kesehatan/sosialisasi ba gi pekerja 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
b. Pelayanan gizi kerja / konsultasi gizi 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
c. Pelaya nan ANC 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
d. Pelayanan konseling ASI 1. Tidak
2. Ada Dokumen
e. Penyusunan program promotif lain : wellness program, smoking cessation, dll 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
8 Kegiatan Kuratif yang dilakukan oleh Fasya nkes yang ada di instit usi perkantoran sesuai dengan kemampuan
1. Tidak
Dokumen
a. P3K (Pertolongan Pertama pada Kecelakaan ) 2. Ada
1. Tidak
Dokumen
b. P3P (Pertolongan Pertama pada Penyakit ) 2. Ada
1. Tidak
Dokumen
c. Pelayanan pemeriksaan dokter 2. Ada
1. Tidak
Dokumen
d. Pelayanan farmasi/obat 2. Ada
1. Tidak
Dokumen
e. Minor surgery  2. Ada
1. Tidak
Dokumen
f. Pelayanan kegawat daruratan 2. Ada
9 Kegiatan rehabilitatif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pelaya nan fis ioteraphy sederhana 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
b. Pendampingan Return to work 1. Tidak
Dokumen
2. Ada
10 L oka
okass i f as
as ya
ya nke
nkess d
dii in
in sti
stitu
tuss i p er
er ka
ka nto
ntorr an
an P ilil ih
ih se
se su
su ai
ai de
de n
ng
g an
an kko
onnd
d is
is i d i i n
nss titi tu
tu si
si a. bera
bera a alam
alam ge ung eng
engan
an
tempat kerja
b. di luar gedung
gedung namun masih dalam Foto
1 area

c. di luar area kerja (kantor)

11 Apab
Apabila
ila ti
tidak
dak ada,
ada, apakah
apakah institusi
institusi menye
menyediaka
diakan
n Pilih sesuai dengan kondisi di ins titusi a. Tidak meny ediakan pelay ana n
pelayanan kesehatan eksternal kesehatan
b. Kerjasama dengan Puskesmas milik
pemerintah Foto
c. Kerjasama dengan RS pemerintah
d. Kerjasama dengan Klinik swasta
e. Kerjasama dengan RS swasta
III.D Pencegahan Penyakit
1 Apak
Apakah
ah sudah
sudah dilakuk
dilakukan
an pemeri
pemeriksaan
ksaan kesehatan
kesehatan MCU pegawai Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
pegawai meliputi pemeriksaan kesehatan sebelum 2. Hanya salah satu 2: 5
kerja, pemeriksaan berkala, pemeriksaan kesehatan 3. Pemeriksaan sebelum kerja dan 3: 10
sebelum pensiun berkala Dokumen 4: 15
4. Pemeriksaan berkala dan s ebelum 5: 20
pensiun
5 Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n ke
keti
ti an a
2 Apak
Apakah
ah pemeri
pemeriksaan
ksaan kesehatan
kesehatan berk
berkala
ala sudah
sudah MCU pegawai Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
dilakukan untuk seluruh pegawai 2. Hanya untuk pegawai struktural atau 2: 5
pegawai lansia Dokumen 3: 10
3. Ya, seluruh pegawai

3 Apak
Apakah
ah sudah
sudah ada pemer
pemeriksaan
iksaan kesehatan
kesehatan b
berka
erkala
la Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Belum a da 1: 0
bagi penjamah makanan (untuk gedung yang memiliki 2. Sudah dilakukan bagi sebagian 2: 5
kantin) penjamah makanan 3: 10
Dokumen
3. Sudah dilakukan bagi seluruh
penjamah makanan
4. NA
4 Apak
Apakah
ah sudah
sudah dilakukan
dilakukan identifi
identifikasi
kasi P
Penyak
enyakit
it Tidak Skrining PTM minimal adalah pemeriksaan gula darah, tensi Y a/
a/ T
Tii d
daa k 1 . B eell u
um
m ad
daa 1: 0
Menular (PTM) kepada pegawai (skrining PTM) dan kolesterol 2. Sudah dilakukan bagi sebagian 2: 5
pegawai Dokumen 3: 10
3. Sudah dilakukan bagi seluruh
pegawai
5 Apak
Apakah
ah sudah
sudah dil
dilaksana
aksanakan
kan senam/
senam/ kegiatan
kegiatan olahraga
olahraga Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Belum dilaksanaka n 1: 0
bersama 2. Sudah dilaksanakan tetapi tidak 2: 5
Foto dan jadwal
teratur  3: 10
senam
3. Sudah dilaksanakan rutin minimal 1
minggu sekali
6 Apa kah sudah dilaksanakan peregangan di waktu kerja C ukup jelas Ya / T i d a k 1. Belum dilaksanaka n 1: 0
2. Sudah dilaksanakan tetapi hanya 2: 5
waktu-waktu tertentu (saat pertemuan, 3: 10
rapat atau acara besar lainnya) Foto dan jadwal 4: 15
3. Sudah dilaksanakan minimal 1 kali peregangan
sehari
4. Sudah dilaksanakan Minimal 4 jam
sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan 14.00)
7 Apa kah ada pengukuran kebugaran jasmani pegawai Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
2. Minimal 1 kali dalam setahun Foto dan Dokumen 2: 10
3. Lebih dari 1 kali hasil pengukuran 3: 15
kebugaran

Page 5 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

8 Apa kah ada sarana ola hra ga Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
2. Ada Sarana olahraga 2: 10
yang dimiliki oleh 1
instansi

III.E Ruang ASI

1 Apak
Apakah
ah ada ruanga
ruangan
n khusus
khusus unt
untuk
uk men
menyusui
yusui/memer
/memerah
ah Cukup jelas Ya / T i d a k 1.Tidak ada 1: 0
 ASI yang bisa dikunci 2. Ada tetapi bergabung dengan ruang 2: 5
lainnya 3: 8
3. Ada ruangan khusus tapi tidak bisa Foto 4: 10
dikunci
4. Ada dan bisa dikunci
2 Apak
Apakah
ah ruang
ruang AS
ASII dapat menamp
menampung
ung minimal
minimal 3 orang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
dengan luas minimal 3x4 m2 2. Ya Foto 2: 10

3 Apak
Apakahah lokasi
lokasi ruang
ruang ASI tidak
tidak berseb
bersebelaha
elahan
n deng
dengan
an Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
toilet 2. Ya Foto 2: 5
4 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat buku
buku pencata
pencatatan
tan pen
pengguna
ggunaan
an ru
ruang
ang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
 ASI 2. Ya 2: 5
Dokumen dan foto

5 Apa kah ada tempat c uci tangan dengan a ir menga lir Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
2. Hanya air di dalam wadah 2: 5
3. Wastafel 3: 10
Foto

6 Apa kah terdapa t kursi dengan sa ndaran Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0

2. Ya 2: 5
Foto

7 Apa kah terdapa t meja Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0

2. Ya 2: 5
Foto

8 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat lemari
lemari pend
pendingin
ingin yang dileng
dilengkapi
kapi Freezer adalah bagian kulkas yang dapat membekukan ice Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1: 0
dengan freezer  gel/ice pack 2. Hanya salah satu freezer atau Chiller 2: 5
saja 3: 10
Foto
3. Terdapat kulkas dilengkapi dengan
freezer 

9 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat lemari
lemari menyi
menyimpan
mpan perle
perlengkap
ngkapan
an Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
memerah ASI 2. Ya 2: 5
Foto

10 Apa kah terdapat tempat sampa h tertutup Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
2. Ada tapi tidak tertutup 2: 5
3. Ada dan tertutup 3: 10
Foto

11 Apak
Apakah
ah terda
terdapa
patt Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
a. sabun cuci tangan 2. Hanya terdapat salah satu saja: 2: 5
b. lap/tisu sabun cuci tangan atau lap atau tisu 3: 10
Foto
3. Terdapat sabun cuci tangan dan

lap/tisu
12 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat ceklist pemerik
pemeriksaan
saan kebersih
kebersihan
an Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
ruangan 2. Ada 2: 5
Foto

13 Apak
Apakah
ah terdapat
terdapat air panas dan
dan dingin
dingin di dalam
dalam Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
ruangan 2. Hanya air dingin 2: 5
3. Air panas dan air dingin 3: 10
Foto

MASUK
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
1  Apakah luas area kerja per orang
orang minimal 2,2 m2 Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung dengan Y a/
a/ T
Tii d
daa k 1 . 0 --2
255%
% 1: 5
dengan ketinggian ruangan minimal 4.5 m membagi seluruh ruangan dengan jumlah orang di dalam 2. 26-50% 2: 10
(ruang udara sedikitnya 10 m3) ruangan) 3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% Dokumen 4: 20

(persentase luas jumlah ruang yang

telah memenuhi dari total jumlah ruang

Page 6 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

2  Apakah semua kursi kerja

kerja yang ada dapat Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 3
disesuaikan ketinggiannya 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Foto

(persentase kursi yang telah memenuhi

dari total jumlah seluruh kursi)

3  Apakah dokumen yang penting diletakkan

diletakkan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 2
ditempat yang mudah dijangkau 2. 26-50% 2: 5
3. 51-75% 3: 8
4. 76-100% 4: 10
Foto
(persentase dokumen yang telah
memenuhi dari total dokumen di meja)

4  Apakah ruang dibawah meja tidak menganggu Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 5

atau ada ruang cukup untuk kaki 2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 15
Foto
4. 76-100% 4: 20

ersentase
ersentase mea dari total umlah mea
5  Apakah ada troli sebagai
sebagai media untuk angkut Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
barang kantor  2. Ada Foto 2: 10
6  Apakah ada jalur troli
troli termasuk lift barang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1: 0
2. Ada kurang layak Foto 2: 5
3. Ada
Ada dan
dan la ak secara
secara er onomi 3.15
7  Apakah pekerja sudah menggunakan troli
troli untuk Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Belum 1: 0
mengangkut barang yang berat 2. Sudah Foto 2: 10

MASUK
 V  ASPEK LINGKUNGAN
LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL
OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI

PENILAIAN
1  Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja
1 Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja dengan Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
melakukan pengukuran menggunakan metode dan 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
peralatan yang standar yang dilaksanakan secara internal rutin
2 Suhu maupun oleh pihak eksternal Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
3 Kelemba pan Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
4 Kebisingan Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
5 Bahan kimia (debu, CO2, NOx , SOx, formaldehida) Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
6 Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, legionella ) Ya / T i d a k 1. Tidak perna h atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
2  Apakah pencahayaan
pencahayaan di meja kerja sudah
kerja sudah sesuai Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 3
dengan kebutuhan (+ 300 lux) 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10

4. 76-100% Dokumen 4: 15
(persentase jumlah meja dengan
pencahayaan cukup dari total jumlah
mea ker
ker a
3  Apakah suhu di ruang kerja berkisar
berkisar antara 23 - 26 Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 3
derajat celcius 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% Dokumen 4: 15

(persentase ruang telah memenuhi dari

tota
totall uml
umlah
ah ruan
ruan kera
4  Apakah kebisingan ruang kerja berkisar
berkisar antara 55 - 65 Cukup jelas Ya / T i d a k 1. 0-25% 1: 3
dBA 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% Dokumen 4: 15

(persentase jumlah ruang telah

memenuhi dari total jumlah ruang kerja)

5  Apakah terdapat mekanisme yang mengatur aliran udara AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya / T i d a k 1. Tidak ada 1. 0
masuk dan udara keluar 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Dokumen 2. 5
Fan 3.10
6  Apakah terdapat program pemeliharaan sistem tata udara Pemeliharaa n dapat dilakukan oleh petugas internal Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1. 0
ruang kerja maupun oleh pihak eksternal. Atau dapat dilakukan dengan 2. Ya Dokumen 2. 15
kombinasi petugas internal maupun pihak eksternal 3. NA
Toilet
1  Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Foto
2. Ya 2. 15
2 Fasilitas
Fasilitas toile
toilett di ling
lingkunga
kungan
n perkantor
perkantoran
an dilengka
dilengkapi
pi dengan
dengan

Page 7 of 8
 

FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0

Foto
2. Ya 2. 15
b Sabun cuc i tanga n Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Foto
2. Ya 2. 10
c Tisu/lap/pengering ta ngan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Foto
2. Ya 2. 10
d Tempat sa mpah tertutup di setiap bilik Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Foto
2. Ya 2. 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
2. Ya Foto 1.10
2. 0
f Saluran
Saluran pembuang
pembuangan
an air limbah yang tertutup
tertutup,, lancar
lancar Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Foto
dan tidak bocor  2. Ya 2. 15
3  Apakah terdapat program pemeliharaan toilet Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak Ceklist 1. 0
2. Ya pemeliharaan 2. 15
Tempat sampah dan kantin
1  Apakah tersedia tempat sampah tertutup di setiap ruang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan Foto 2. 2
3. Ya, semua ruangan 3. 5
2  Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Penampungan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
Sampah Sementara (TPS) terpilah organik non organik 2. Ya 1. 0
Foto
2. 5

3  Apakah tempat sampah dibersihkan atau dikosongkan setiap Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
hari 2. Ya Foto
2. 5
4  Apakah sudah dilakukan program reduce,
reduce, reuse, recycle Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
5  Apakah tersedia Tempat Penampungan Sampah Sementara
Sementara Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
(TPS) yang tertutup 2. Ya Foto
2. 5
6  Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak Dokumen jadwal 1. 0
2. Ya pembersihan 2. 5
7  Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
2. Ya Foto
1 Jika ya,
ya, apakah
apakah kantin
kantin sudah
sudah terstike
terstikerisasi
risasi dari dinas Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
1. 0
kesehatan 2. Ya Foto
2. 5
3. NA
2 Apak
Apakah
ah sudah
sudah dil
dilakukan
akukan penyu
penyuluhan
luhan terka
terkait
it pangan
pangan Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
sehat kepada pegawai 2. Ya Foto 2. 5
3. NA
3 Apak
Apakahah sudah
sudah dil
dilakukan
akukan pembi
pembinaan
naan dan
dan penyulu
penyuluhan
han Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu 2 tahun Y a/
a/ Ti
Ti d
daa k 1 . T id ak
ak 1. 0
terkait pangan sehat kepada pihak penyedia makanan terakhir  2. Ya Foto dan dokumen 2. 5
di lingkungan kerja 3. NA
4 Apa kah terdapa t APAR Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
1. 0
2. Ya Foto
2. 5
3. NA
5 Apa kah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak
1. 0
2. Ya Foto
2. 5
3. NA
6 Apa kah terdapat tempat sampa h tertutup Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
2. Ada tetapi terbuka Foto 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5
8  Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor
vektor dan binatang Cukup jelas Ya / T i d a k 1. Tidak 1: 0
pembawa penyakit di lingkungan kerja 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 5
3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
9  Apakah tersedia media KIE tentang

1 keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya / T i d a k 1

2.. T
Yaidak Dokumen 1. 5
2. 0
2 keseha ta n kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Dokumen
2. Ya 2. 5
3 ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Dokumen
2. Ya 2. 5
4 keseha ta n lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya / T i d a k 1. Tidak 1. 0
Dokumen
2. Ya 2. 5

Pen elola Gedun Men etahui

TTD TTD

Nama Jela s Nama Jelas Pimpinan

Kriteria Hasil Penilaian

Sangat Baik apabila nilai berkisar antara

antara 81%-100% dari tot
total
al nilai kese
keseluruhan.
luruhan.
Baik apabila nilai berkisar antara 61% - 80% dari total nilai keseluruhan
Cukup apabila nilai berkisar antara 41% - 60% dari total nilai keseluruhan
Kurang apabila nilai kurang dari atau sama dengan 40% dari total nilai keseluruhan

Page 8 of 8