8/10/23, 8:43 AM Scribd

Millions of books, audiobooks, magazines, documents, sheet music, and more for free.

4 Jumlah pekerja/karyawan : Pria: Wanita:

5 Jumlah Gedung :

6 Gedung yang dinilai :

7 Jumlah lantai :

8 Tanggal Penilaian :

9 Tim Penilai :1

:2

:3

MASUK
I KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN BUKTI PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
1  Apakah sudah ada kebijakan tertulis tentang K3 di tempat Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen Ya / Tidak 1. Tidak ada 1: 0
kerja puncak mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di 2. Himbauan berupa email/lisan 2: 5
institusi terkait. Kebijakan tertulis dapat berupa, himbauan 3. Surat edaran 3: 15
atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan 4. SK pimpinan tertinggi Dokumen 4: 30
tertinggi (minimal eselon 2)
Dalam kebijakan tertulis h arus tercantum dengan jelas
terkait penerapan K3
2  Apakah sudah ada pelaksana/ penanggung jawab K3 di Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Ya / Tidak 1. Tidak ada 1: 0
tempat kerja Keputusan (SK) atau Surat Tugas. 2. Minimal ada 1 orang yang 2: 5
bertanggungjawab K3 Dokumen 3: 10
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang 3. Tim/komite K3 4: 20
berdiri sendiri dan terdiri dari perwakilan unit kerja 4. Organisasi fungsional K3

3  Apakah sudah ada dokumen yang menjelaskan tentang tata Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, Ya / Tidak 1. Tidak ada 1: 0
kelola K3 di tempat kerja pemantauan dan evaluasi, peninjauan dan peningkatan 2. SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
kinerja yang dituangkan dalam SOP/pedoman/ panduan 3. Pedoman implementasi/panduan 3: 15
teknis teknis 4: 30
4. Dokumen Sistem Manajemen K3 Dokumen
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang
disusun oleh institusi terkait memuat tentang kebijakan,
perencanaan, penerapan, monitoring dan evaluasi serta
tinjauan manajemen dalam implementasi sistem

4  Apakah tersedia prosedur pelaporan di tempat kerja tentang: Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang Ya / Tidak 1. Tidak Ada 1: 0
a. keamanan dapat dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, 2. Ada 2.a: 4
b. insiden kecelakaan insiden kecelakaan, keamanan, dan kedaruratan medis di 2.b: 4
c. kedaruratan medis tempat kerja Dokumen 2.c: 4
d. kerusakan sarana/prasarana Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda 2.d: 4
e. kondisi tidak aman untuk tiap kejadian 2.e: 4

Download this PDF 1 of 8  

https://www.scribd.com/embeds/531097407/content?start_page=1&view_mode=scroll&access_key=key-fFexxf7r1bzEfWu3HKwf 1/1