FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

TAHUN 2023

1 Nama Instansi : Dinas Kesehatan

2 Alamat Instansi : Komplek Pemda Kabupaten Bandung

3 Jenis Instansi : a. Kantor Pemerintahan Pusat / BUMN / Organisasi / Institusi Tingkat Nasional

b. Kantor OPD TK 1/ BUMD / Organisasi / Institusi setingkat Provinsi

c. Kantor OPD TK 2 / Organisasi / Institusi setingkat Kabupaten-Kota-Kecamatan-Kelurahan

4 Jumlah pekerja/karyawan/pegawai : Pria = 48 , Wanita =73

5 Karakteristik Kantor : a. Satu gedung d. Satu lantai pada satu gedung

b. Beberapa gedung pada satu lokasi f. Beberapa lantai pada satu gedung

c. Beberapa gedung pada beberapa lokasi g. Beberapa lantai pada beberapa gedung

6 Jumlah Gedung : 1(satu)

7 Gedung yang dinilai : Ruang Bidang Pelayanan Kesehatan

8 Alamat Gedung yang dinilai : Komplek Pemda Kabupaten Bandung

9 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) : 2 (dua) lantai

10 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) yang dinilai : 1(satu)

11 Lantai yang dinilai : Lantai 2

12 Tanggal Penilaian : 8-Sep-23

13 Tim Penilai : 1. H. Agus Kukuh Satiana, M. Kes.

2. Tohir,SKM

3. Agus Rachmat, AMKL

14 Nama Perwakilan (Person in charge) : Tohir,SKM

15 No HP/WA Perwakilan (PIC) : 082119925631

 MASUK
BUKTI
No KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 30
tentang K3 di tempat kerja mengenai komitmen terhadap penerapan K3 di institusi terkait. Kebijakan 2 Himbauan berupa email/lisan 2: 5
tertulis dapat berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh 3 Surat edaran 3: 15
pimpinan tertinggi (minimal eselon 2) Dokumen 4: 30
4 SK Pimpinan tertinggi
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait penerapan K3

2 Apakah sudah ada pelaksana/ Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0
penanggung jawab K3 di tempat kerja (SK) atau Surat Tugas. 2 Minimal ada 1 orang penanggung jawab K3 2: 5
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan terdiri 3 Tim / Komite K3 Dokumen 3: 10
dari perwakilan unit kerja 4: 20
4 Organisasi fungsional K3 20
3 Apakah sudah ada dokumen yang Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 20
menjelaskan tentang tata kelola K3 di evaluasi, peninjauan dan peningkatan kinerja yang dituangkan dalam 2 SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
tempat kerja SOP/pedoman/ panduan teknis 3 Pedoman implementasi / panduan teknis 3: 10
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh 4 Dokumen Sistem Manajemen K3 4: 20
institusi terkait memuat tentang kebijakan, perencanaan, penerapan, Dokumen
monitoring dan evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi
sistem manajemen K3 di perkantoran

4 Apakah sudah dilakukan sosialisasi Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Belum disosialisasikan 1: 0

kebijakan terkait K3 di Perkantoran? 2 Sudah disosialisasikan tetapi baru pada sebagian 2: 5
3 karyawan
Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan 3: 15
Dokumen
4 Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan 4: 30
dan tamu (pengunjung)
30
5 Apakah kebijakan K3 perkantoran Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Hanya secara lisan 1: 5
sudah disosialisasikan dalam 2 Sudah, secara lisan dan kebijakan tertulis yang 2: 10
berbagai bentuk/media/kegiatan ? ditempatkan
3 Sudah, di lisan
secara lokasidan
yang strategistertulis yang
kebijakan 3: 20
Dokumen
ditempatkan di lokasi yang strategis dan juga
disampaikan pada kegiatan/rapat K3
20
6 Apakah tersedia prosedur pelaporan Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat Ya / Tidak
di tempat kerja tentang: dijadikan rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan,
keamanan, dan kedaruratan medis di tempat kerja 50
a keamanan Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap 1. Tidak Ada 1. 0
kejadian 2. Ada 2. 10
b insiden kecelakaan 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
Dokumen
c kedaruratan medis 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
d kerusakan sarana/prasarana 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
e kondisi tidak aman 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10

170
 MASUK
KOMPONE BUKTI
II ASPEK KESELAMATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR satupun 1: 0
ruangan ? identifikasi risiko di masing-masing ruangan) 2 Tidak semua ruangan terdapat APAR atau 2: 10
hendaknya ada 1 APAR. Ukuran APAR dapat terdapat APAR dengan jarak lebih dari 15 3: 15
disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter meter
persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas 3 Semua ruangan terdapat APAR atau Foto
ruangan dapat menggunakan APAR yang lebih terdapat APAR dengan jarak maksimal 15
kecil. Mengacu pada Permenaker no 04 tahun meter
1980

2 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR multipurpose 1: 0
multipurpose ? tertera 2 Tersedia APAR Multipurpose (Untuk Kelas Foto 2: 10
Kebakaran A, B, dan C)
3 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR jenis CO2 1: 0
CO2? tertera Foto 2: 10
2 Tersedia APAR jenis CO2
4 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dilihat oleh Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah terlihat
1: 0
terlihat? pengguna gedung 2 Sebagian APAR mudah terlihat Foto 2: 5
3 Semua APAR mudah terlihat 3: 10
5 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah
1: 0
dijangkau atau diambil? pengguna gedung, biasanya ditempatkan di 2 dijangkau/diambil
Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil Foto 2: 5
tempat strategis
3 Semua APAR mudah dijangkau/diambil 3: 10
6 Apakah penempatan APAR tidak Tidak ada benda lainnya yang menghalangi Ya/ Tidak 1 Semua APAR terhalang benda lain
1: 0
terhalang oleh benda lain ? APAPR 2 Sebagian APAR terhalang benda lain Foto 2: 5
3 Tidak ada APAR yang terhalang benda lain 3: 10
7 Apakah penempatan APAR diberi Tanda berupa stiker yang ditempatkan Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak diberi tanda
tanda yang jelas? berdekatan dengan APAR sebagai tanda 2 Sebagian APAR diberi tanda atau Sebagian
petunjuk 1: 0
APAR tidak sesuai penempatan tanda Foto 2: 10
3 Semua APAR diberi tanda jelas dan sesuai 3: 15
penempatan
8 Apakah tersedia petunjuk cara Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak dilengkapi petunjuk cara
1: 0
penggunaan APAR yang terpasang cara penggunaan dengan bahasa yang 2 penggunaan
Sebagian APAR tidak dilengkapi petunjuk Foto 2: 5
di setiap APAR? mudah dimengerti semua orang
3 cara
Semuapenggunaan
APAR dilengkapi petunjuk cara 3: 10
9 Apakah dilakukan pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 penggunaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
berkala terhadap kondisi APAR dan Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1: 0
dicatat 1980 Foto 2: 5
3: 10
 9 Apakah dilakukan pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak
berkala terhadap kondisi APAR dan Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 2 Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1: 0
dicatat 1980 1 tahun dan tercatat Foto 2: 5
3: 10
3 Dilakukan minimal 6 bulan sekali dan
10 Apakah tersedia hidran/ tandon air di Hidran dapat berada di dalam atau di luar Ya/ Tidak 1 tercatat
Tidak tersedia
tempat kerja ? gedung. Yang harus ada yaitu hidran/ tandon 1: 0
2 Tersedia Hidran/tandon air Foto
air di luar gedung 2: 10

II.B Tangga dan Pintu Darurat

1 Jumlah lantai gedung perkantoran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 3 lantai atau kurang (Lanjut ke Nomor 11)
yang dinilai.. 2 4 lantai atau lebih
2 Apakah bangunan gedung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada keduanya Foto
1: 0
mempunyai tangga darurat dan pintu 2 Ya, ada salah satu 2: 5
darurat?
3 Ya, ada keduanya 3: 10
3 Apakah tangga darurat dilengkapi Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat Ya/ Tidak 1 Tidak Foto 1: 0
pintu darurat tahan api/pintu baja bertahan minimal selama 2 jam saat 2 Ya 2: 10
(Fire door)? kebakaran
4 Apakah pintu darurat dilengkapi Panic handle adalah handle pembuka pintu Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
dengan panic handle ? yang berbentuk bar yang ditekan dan 1: 0
2 Ya 2: 10
didorong apabila akan membuka pintu
darurat
5 Apakah ruang tangga darurat Exhaust fan adalah kipas besar yang Ya/ Tidak 1 Tidak ada exhaust fan Foto
1: 0
dilengkapi dengan exhaust fan yang berfungsi untuk mengalirkan udara dari 2 Ada exhaust fan tapi tidak berfungsi 2: 0
berfungsi? dalam keluar
3 Ada exhaust fan dan berfungsi 3: 10
6 Apakah tangga darurat dan pintu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
darurat dilengkapi lampu darurat 1: 0
2 Ya 2: 10
yang menyala saat listrik/PLN mati?
7 Apakah tangga darurat dan pintu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
darurat dilengkapi petunjuk EXIT 1: 0
2 Ya
yang menyala saat listrik/PLN mati? 2: 10

8 Apakah semua pintu darurat menuju Tidak ada benda-benda yang bertumpuk Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak terbuka penuh / Foto
keluar dapat terbuka penuh dan atau menghalangi pintu darurat. Apabila tidak bebas halangan
bebas tanpa adanya halangan? terdapat pengalihan jalur evakuasi seperti
2 Sebagian pintu darurat tidak terbuka penuh / 1. 0
sedang renovasi, kantor sudah menyiapkan
tidak bebas halangan 2. 10
jalur darurat alternatif yang aman, diketahui
3. 20
oleh semua pekerja. 3 Semua pintu darurat dapat terbuka penuh /
bebas halangan
9 Apakah semua pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak dilengkapi tanda Foto
dilengkapi dengan tanda emergency "emergency exit"
exit ? 1. 0
2. 5
3. 10
 9 Apakah semua pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak Foto
dilengkapi dengan tanda emergency
exit ? 1. 0
2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi 2. 5
tanda "emergency exit" 3. 10
3 Semua pintu darurat dilengkapi tanda
10 Apakah semua pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 "emergency
Semua pintuexit"
darurat tidak dilengkapi simbol Foto
dilengkapi dengan simbol yang cara membuka dalam keadaan darurat
menjelaskan bagaimana cara 1. 0
membuka pintu bila dalam keadaan 2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi
simbol cara membuka dalam keadaan 2. 5
darurat? 3. 10
darurat
3 Semua pintu darurat dilengkapi simbol cara
membuka dalam keadaan darurat
11 Apakah dipasang tanda penunjuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
arah jalur keluar yang mudah terlihat 2 Ya 1. 0
dan menuju ke titik kumpul (assembly 2. 10
point)?

12 Apakah tersedia titik kumpul Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia titik kumpul Foto
(assembly point) di luar gedung yang 1. 0
2 Tersedia titik kumpul, tetapi kurang memadai
dapat dicapai oleh seluruh karyawan 2. 5
dengan aman dan selamat? 3 Tersedia titik kumpul dan memadai 3. 10

13 Apakah tersedia tim evakuasi saat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia tim evakuasi keadaan darurat
terjadi keadaan darurat? SK Tim dan
dokumen 1. 0
2 Tersedia tim evakuasi keadaan darurat SOP 2. 10
evakuasi

14 Apakah pernah dilakukan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak pernah

1. 0
pelatihan/simulasi evakuasi keadaan 2 Ada dengan jadwal tidak tentu Foto/ video,
2. 5
darurat termasuk kebakaran? berita acara
3 Ada minimal 1 kali dalam setahun 3. 10
II.C Proteksi Kebakaran
1 Apakah terdapat sistem alarm pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut ke Nomor 3) Dokumen 1: 0
gedung 2 Tersedia atau foto 2: 10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap sistem oleh pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
alarm?
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak 2. 5
Dokumen
tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun
sekali)
3 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
water sprinkler ? 2 Ya atau foto 2: 10
4 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
smoke detector ? atau foto 2: 10
 4 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak Dokumen 1: 0
smoke detector ? atau foto 2: 10
2 Ya
5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
heat detector ? 2 Ya atau foto 2: 10
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
diuji secara berkala terhadap sistem oleh pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
proteksi kebakaran ? 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak Dokumen
tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun
II.D Mekanik dan Elektrik sekali)

Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)

1 Apakah memiliki pembangkit listrik Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor 3) Dokumen 1: 0
cadangan (genset) 2 Ya atau foto 2: 10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
pembangkit listrik cadangan Dokumen
(genset)? 3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak 3. 10
4. 15
4 tentu (tidakdan
Dipelihara 1 tahun sekali) rutin (1 tahun
diuji secara
Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik sekali)

3 Apakah kabel listrik tersusun rapi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersusun rapi dan tidak terisolasi
terisolasi dengan baik? 2 Sebagian tersusun rapi tetapi tidak 1: 0
terisolasi / Sebagian Terisolasi namun tidak Foto 2: 10
tersusun rapi 3: 15
3 Semua tersusun rapi dan terisolasi
4 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
komponen Dokumen
panel listrik? 3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak 3. 10
4 tentu (tidakdan
Dipelihara 1 tahun sekali) rutin (1 tahun
diuji secara 4. 15

Instalasi penangkal petir sekali)

5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor II.E)
instalasi penangkal Petir ? (Tidak ada pembagian kriteria gedung Dokumen 1: 0
2 Ya atau foto 2: 10
berdasarkan SNI 03-7015-2004
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap instalasi 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
penangkal petir 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak Dokumen
tentu (tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun
sekali)
II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
lintas kendaraan petunjuk arah "Masuk" "Keluar", arah area Foto
2 Ya 2: 15
parkir, dll
2 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
dengan garis parkir Foto
2 Ya 2: 15
3 Apakah tempat parkir dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
dengan stopper pada slot parkir di Dokumen 1: 0
2 Ya
dalam gedung parkir atau foto 2: 15

Sistem Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
akses masuk ke tempat kerja keluar, kartu identitas tamu 2 Ya atau foto 2: 15

5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen 1: 0
CCTV yang berfungsi 2 Ya atau foto 2: 10

Alat Transportasi Vertikal (Lift)

6 Apakah bangunan gedung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
menggunakan alat tranportasi vertikal 2 Ya (Lanjut ke Nomor 8)
(lift)?
3 NA (Gedung Berlantai 3 atau kurang)
7 Apabila hanya menggunakan tangga, "Cukup jelas (mengacu pada PermpenPUPR Ya/ Tidak 1 Tidak sesuai Dokumen
apakah luas dan ketinggian tangga No 14 tahun 2017 2 Hanya salah satu saja (luas atau ketinggian) dan Foto
- tinggi anak tangga tidak lebih dari 18 cm tangga yang memenuhi syarat
tidak kurang dari 15 cm
- lebar anak tangga paling sedikit 30 cm 3 Luas dan ketinggian tangga memenuhi 1: 0
- kemiringan tangga tidak boleh melebihi syarat 2: 10
sudut 35 derajat 3: 15
- dilengkapi dengan pegangan rambat
(handrail)"

8 Apakah dilakukan pemeliharaan, Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pemeriksaan dan pengujian berkala ? oleh pihak ketiga 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
Dokumen
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak 3. 10
4. 15
4 tentu (tidakdan
Dipelihara 1 tahun sekali) rutin (1 tahun
diuji secara
sekali)
15

10

10

10

10

10

15

10

10
10

10 110

10

10

10

10

10

10

20

10
10

10

10

10

10

10 140

10

15

10

10
10

10

15 70

10

15

15

15

10

15 80
15

15

15

15

10

15

15
100

500
 MASUK
KOMPONE BUKTI
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
edukasi kesehatan pekerja penyakit Dokumen
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian 2: 5
menular TBC, HIV, dan hepatitis laporan atau
Topik 3: 10
(dalam media KIE maupun seminar)? 3 Ada, dilaksanakan pada semua topik foto
10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen 1: 5
rutin laporan atau 2: 10
2 Ada dalam bentuk berbagai media foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin 10
2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
edukasi kesehatan pekerja penyakit Dokumen
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian 2: 5
tidak menular Hypertensi, DM, laporan atau
3: 10
jantung, Stroke (dalam media KIE 3 Topik
Ada, dilaksanakan pada semua topik foto
10
maupun seminar)?
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
rutin 1: 5
laporan atau
2 Ada dalam bentuk berbagai media 2: 10
foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin 10
3 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
Dokumen 1: 0
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih 2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian laporan atau 2: 5
dan Sehat (PHBS) baik media KIE
atau seminar? 3 Topik
Ada, dilaksanakan pada semua topik foto 3: 10
10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
1: 5 10
rutin laporan atau
2 Ada dalam bentuk berbagai media 2: 10
foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
rutin
4 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
edukasi tentang pengenalan potensi Dokumen 1: 0
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian laporan atau 2: 5
bahaya di tempat kerja?
3 Topik
Ada, dilaksanakan pada semua topik foto 3: 10
10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang
terbatas dan tidak terjadwal secara Dokumen
1: 5
rutin laporan atau
2 Ada dalam bentuk berbagai media 2: 10
foto
dan kegiatan yang mempunyai jadwal
10
rutin
III. B Pencegahan Penyakit
1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
kesehatan pegawai meliputi 2 Hanya pada salah satu pemeriksaan 1: 0
pemeriksaan kesehatan sebelum 2: 5
kerja, pemeriksaan berkala, 3 Hanya pada dua jenis pemeriksaan Dokumen
3: 10
pemeriksaan kesehatan sebelum 4 Semua jenis pemeriksaan 4: 20
pensiun?
20
2 Bagaimana cakupan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
1: 0
kesehatan berkala yang sudah 2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
dilakukan untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
10
3 Apakah sudah ada pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum ada pemeriksaan
kesehatan berkala bagi penjamah 1: 0
2 Sudah dilakukan pada sebagian 2: 5
makanan? Dokumen
(untuk gedung yang memiliki 3 penjamah makanan
Sudah dilakukan pada seluruh 3: 10
kantin) 4 penjamah
NA (Tidak makanan
ada penjamah makanan) 10
4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Skrining PTM minimal adalah Ya/ Tidak 1 Belum dilakukan
1: 0
Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada pemeriksaan gula darah, tensi dan 2 Sudah dilakukan pada sebagian Dokumen 2: 5
pegawai (skrining PTM)? kolesterol, asam urat
3 indikator
Sudah dilakukan pada semua 3: 10
10
Jika sudah dilakukan pemeriksaan 1 indikator
Maksimal 25%
deteksi dini PTM, Berapa jumlah 2 > 25% - 50% 1: 5
pekerja yang sudah dilakukan 2: 10
pemeriksaan Skrining PTM? (minimal 3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
adalah pemeriksaan gula darah, tensi, 4 Lebih dari 75% 4: 20
kolesterol, dan asam urat) 5: 25
5 100%
25
Jika sudah dilakukan pemeriksaan deteksi dini PTM, harap tuliskan jumlah pekerja yang sudah diperiksa………....... Orang … ….... %
5 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
senam/kegiatan olahraga bersama? 2 Sudah dilaksanakan tetapi tidak 1: 0
Foto dan jadwal
2: 5
3 teratur
Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 senam
3: 10
minggu sekali
10
6 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
peregangan di waktu kerja? 2 Sudah dilaksanakan tetapi hanya
waktu-waktu tertentu (saat pertemuan,
rapat atau acara besar lainnya) 1: 0
2: 5
3 Sudah dilaksanakan minimal 1 kali Foto dan jadwal
3: 10
sehari peregangan
4: 15
4 Sudah dilaksanakan Minimal 4jam
sekali (dianjurkan pkl 10.00 dan
14.00)
15
 7 Apakah ada pengukuran kebugaran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada Foto dan
jasmani pegawai? 1: 0
2 Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen hasil
2: 10
3 Lebih dari 1 kali pengukuran
3: 15
kebugaran 15
8 Bagaimana cakupan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
1: 0
kebugaran jasmani yang sudah 2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
dilakukan untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
10
9 Jumlah pekerja yang sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Maksimal 25%
mendapatkan pengukuran kebugaran 1: 5
2 > 25% - 50%
jasmani 2: 10
3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
4 Lebih dari 75% 4: 20
5: 25
5 100% 25
10 Apakah ada sarana olahraga yang Sarana olah raga yang dimiliki dan Ya/ Tidak 1 Tidak
dimiliki sendiri oleh instansi ? dikelola oleh instansi yang berada di 1: 0
2 Ada Foto
lingkungan kantor 2: 10
10
Apakah ada sarana olahraga yang Sarana olah raga yang disewa atau Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
disewa oleh instansi ? kontrak dengan instansi Foto
2 Ada 2: 10 10
III.C Penanganan Penyakit
1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak Obat-obatan yang tersedia Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dan isi) di semua unit kerja? merupakan obat-obatan dasar
2 Ada di sebagian unit kerja
dan/atau sesuai dengan kebutuhan
pekerja perkantoran. 3 Ada di semua unit kerja 1: 0
Obat-obatan dasar perkantoran 2: 10
minimal mencakup: kain kassa steril, Foto 3: 20
perban 5 cm, plester cepat, kapas,
masker cadangan, pinset, cairan
pembersih luka/ NaCl, aquades 100
ml saline, povidon iodin, Alkohol 70%,
gunting anatomis.
20
2 Apakah dilakukan pengecekan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan sama sekali
pencatatan terhadap fasilitas P3K 2 Dilakukan minimal 1 kali dalam
berkala? 1: 0
Ceklist
3 setahun
Dilakukan lebih dari 1 kali dalam 2: 10
pemeriksaan
setahun 3: 15

15
3 Apakah ada petugas yang mampu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
SK atau surat 1: 0
melakukan pertolongan pertama pada 2 Ada hanya dari unit pelayanan penunjukkan/pe 2: 10
kecelakaan/ penyakit?
3 kesehatan
Ada minimal 1 orang di setiap nugasan 3: 15
15
ruangan
III.D Fasilitas Pelayanan Kesehatan

1 Apakah tersedia unit pelayanan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada (Lanjut ke Nomor 11)
kesehatan/poliklinik milik sendiri dan Foto dan 1: 0
2 Ada Dokumen 2: 20
dikelola oleh institusi ?
20
Sarana Pelayanan Kesehatan
2 Bila Ya, bagaimana bentuk fasyankes Cukup jelas 1 Klinik
yang tersedia? 2 Praktik mandiri Foto dan
3 Unit Pelayanan Kesehatan Dokumen
4 Pos Kesehatan
3 Apakah unit pelayanan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
tersebut sudah mempunyai izin? Dokumen Izin
2 Ada 2: 5 5
4 Apakah terdapat dokter khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
fasyankes di perkantoran atau dokter 1: 0
2 Ada 2: 5
tetap?
5
5 Apakah terdapat tenaga kesehatan Diisi bila terdapat petugas kesehatan 1 Perawat Dokumen daftar
lain di fasilitas pelayanan kesehata di lainnya di Fasyankes. Lampirkan petugas
2 Sarjana Kesmas bidang K3 kesehatan/non
institusi? dokumen daftar tenaga kesehatan
yang bertugas atau memberikan 3 Sarjana K3 kesehatan di
pelayanan bidang kesehatan di 4 Bidan unit Fasyankes
perkantoran.
5 Apoteker
6 Tenaga lainnya
6 Kegiatan preventif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pemeriksaan kesehatan pra kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
atau analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5 5
b. Pemeriksaan kesehatan berkala / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c. pemeriksaan kesehatan khusus / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5 5
d. Apakah terdapat laporan hasil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
pemeriksaan kesehatan berkala? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Berapa persen pekerja yang Cukup jelas Ya/ Tidak Persentase:…...........%
dinyatakan layak untuk bekerja? Dokumen

f. konseling APD / fit test APD Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
 g. penilaian kelaikan kerja dan return Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
to work Dokumen
2 Ya 2: 5 5
h. penilaian risiko kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
lingkungan kerja Dokumen
2 Ya 2: 5 5
i. pendampingan penyesuaian Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
pekerjaan terhadap pekerja / return to Dokumen
2 Ya 2: 5 5
work
j. pencegahan penyakit menular dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
tidak menular Dokumen
2 Ya 2: 5 5
k. pelayanan higiene industri / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kesehatan lingkungan kerja Dokumen
2 Ya 2: 5 5
l. pelayanan perlindungan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
reproduksi Dokumen
2 Ya 2: 5 5
m. pelayanan ergonomi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
n. pelayanan psikologi kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
7 Kegiatan promotif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pendidikan kesehatan/sosialisasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
(PAK, pengenalan risiko, jaminan 1: 0
2 Ya Dokumen
kerja) bagi pekerja 2: 5
5
b. Pelayanan gizi kerja / konsultasi gizi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c.Sosialisasi TBC di tempat kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
d. Pelaksanaan program promotif Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
smoking cessation Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Pelaksanaan program manajemen Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
stress Dokumen
2 Ya 2: 5 5
f. Apakah dilakukan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kebugaran jasmani pada pekerja? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
g. Apakah lingkungan anda sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
mengenal aplikasi SIPGAR? Dokumen
2 Ya 2: 5 5
h. Apakah institusi menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
aplikasi SIPGAR dalam melakukan 1: 0
Dokumen
pengukuran kebugaran 2: 5
 h. Apakah institusi menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak
aplikasi SIPGAR dalam melakukan 1: 0
2 Ya Dokumen
pengukuran kebugaran 2: 5
5
8 Kegiatan Kuratif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran sesuai dengan kemampuan
a. P3K (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Kecelakaan ) Dokumen
2 Ya 2: 5 5
b. P3P (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Penyakit ) Dokumen
2 Ya 2: 5 5
c. Pelayanan pemeriksaan dokter Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
d. Pelayanan farmasi/obat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
e. Pembedahan kecil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
f. Pelayanan kegawat daruratan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5 5
9 Kegiatan rehabilitatif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pelayanan fisioterapi sederhana Terdapay pelayanan fisioterapi Ya/ Tidak 1 Tidak
dengan ketersediaan tenaga yang 1: 0
2 Ya Dokumen
berkompeten dalam pelayanan 2: 5
fisioterapi 5
b. Pendampingan Kembali bekerja Terdapat program kembali kerja Ya/ Tidak 1 Tidak
(return to work) dengan pendamping 2 Ya
tenaga kesehatan berkompeten, 1: 0
Dokumen
program rotasi kerja hasil penilaian 2: 5
dalam manajemen risiko
5
10 Lokasi fasyankes di institusi Pilih sesuai dengan kondisi di institusi 1 Berada dalam 1 gedung dengan
perkantoran tempat kerja
2 Berada di luar gedung namun masih Foto
dalam 1 area
3 Berada di luar area kerja (kantor)
11 Apabila tidak ada, apakah institusi Pilih sesuai dengan kondisi di institusi Ya/ Tidak 1 Tidak menyediakan pelayanan
menyediakan pelayanan kesehatan 2 kesehatan
Kerjasama dengan Puskesmas milik
eksternal 1: 0
3 Pemerintah
Kerjasama dengan RS Pemerintah Foto 2 - 5: 10
4 Kerjasama dengan Klinik Swasta
5 Kerjasama dengan RS Swasta 10
III.E Ruang ASI
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
menyusui/memerah ASI yang bisa 2 Ada tetapi bergabung dengan ruang
dikunci? lainnya 1: 0
2: 5
Foto
3 Ada ruangan khusus tapi tidak bisa 3: 8
dikunci 4: 10
4 Ada dan bisa dikunci 10
2 Apakah ruang ASI dapat menampung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
minimal 3 orang dengan ukuran 1: 0
2 Ya Foto
minimal 3 m x 4 m ? 2: 10
10
3 Apakah lokasi ruang ASI tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
bersebelahan dengan toilet ? Foto
2 Ya 2: 5 5
4 Apakah terdapat buku pencatatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen dan 1: 0
penggunaan ruang ASI ? 2 Ya foto 2: 5 5
5 Apakah ada tempat cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dengan air mengalir ? 1: 0
2 Hanya air di dalam wadah Foto 2: 5
3 Wastafel 3: 10
10
6 Apakah terdapat kursi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
sandaran ? 1: 0
2 Ya tanpa sandaran Foto 2: 5
3 Ya dengan sandaran 3: 10
10
7 Apakah terdapat meja ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Foto
2 Ya 2: 5 5
8 Apakah terdapat lemari pendingin Freezer adalah bagian kulkas yang Ya/ Tidak 1 Tidak
yang dilengkapi dengan freezer ? dapat membekukan ice gel/ice pack 2 Hanya salah satu freezer atau Chiller 1: 0
Foto 2: 5
3 saja
Terdapat kulkas dilengkapi dengan 3: 10
freezer 10
9 Apakah terdapat lemari menyimpan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
perlengkapan memerah ASI ? Foto
2 Ya 2: 5 5
10 Apakah terdapat tempat sampah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
tertutup ? 2 Ada tapi tidak tertutup Foto 2: 5
3 Ada dan tertutup 3: 10
10
11 Apakah terdapat sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
dan lap/tisu ? 2 Hanya terdapat salah satu saja: sabun Foto 2: 5
cuci tangan atau lap atau tisu 3: 10
 11 Apakah terdapat sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak
1: 0
dan lap/tisu ?
Foto 2: 5
3 Terdapat sabun cuci tangan dan 3: 10
10
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 lap/tisu
Tidak ada 1: 0
kebersihan ruangan ? Foto
2 Ada 2: 5 5
13 Apakah terdapat air panas dan dingin Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
1: 0
di dalam ruangan ? 2 Hanya air dingin Foto 2: 5
3 Air panas dan air dingin 3: 10
10
III.F. Penerapan Protokol kesehatan
1 Apakah terdapat dokumen/ prosedur Dokumen/prosedur terbaru sesuai Ya/ Tidak 1 Tidak ada
tentang protokol kesehatan dengan regulasi pemerintah yang 2 Ada, belum operasional
pencegahan dan penanggulangan berisikan kebijakan dan pedoman
COVID-19? teknis tentang upaya pencegahan 3 Ada, mampu laksana
dan penanggulangan COVID-19
sebagai bentuk penjabaran protokol
kesehatan sesuai dengan Dokumen SPO
karakteristik kegiatan. Dokumen ini atau prosedur 1: 0
menjelaskan tugas dan fungsi semua pencegahan 2: 5
pihak dalam melakukan upaya dan 3: 10
pencegahan dan pengendlian penanggulanga
COVID-19 pada kegiatan/usaha yang n COVID-19
dilakukan. Serta juga mengatur
tentang penanganan kasus bilamana
ada.

10
2 Apakah institusi sudah menyediakan Penyediaan barcode dan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
barcode Peduli Lindungi dan penggunaan aplikasi Peduli Lindungi 1: 0
2 Dilakukan pada sebagian tamu atau Dokumen isian
penggunannya untuk tamu dan 2: 5
Form 01 sesuai
pengunjung? 3 pengunjung
Dilakukan pada semua tamu dan KMK 328/2021
3: 10
pengunjung
10
3 Apakah dilakukan pemeriksaan suhu Pemeriksaan suhu dilakukan di setiap Ya/ Tidak 1 Tidak dilaksanakan
kepada setiap orang yang memasuki pintu masuk dan yang diperbolehkan 2 Hanya pada pagi hari 1: 0
Foto dan
gedung kantor? yang masuk pekerja dengan suhu < 2: 5
3 Setiap saat ketika memasuki gedung Dokumen
37.3 derajat celcius 3: 10
kantor 10
4 Apakah diterapkan dan terdapat Terdapat Standar Prosedur Ya/ Tidak 1 Tidak
pengawasan protokol kesehatan Operasional 1: 0
2 Ya namun pengawasan kurang
penggunaan masker bagi pegawai Dokumen 2: 5
dan pengunjung? 3 Ya, pengawasan dan sanksi 3: 10
10
5 Jumlah atau persentase penghuni Institusi memastikan bahawa seluruh Ya/ Tidak 1 Maksimal 25%
gedung yang menggunakan masker penghuni gedung perkantoran 2 Maksimal 50%
secara konsisten selama bekerja meliputi jajaran manajemen, 1: 2
karyawan, tamu dan pengunjung 2: 4
serta pekerja lainnya selalu 3: 6
Foto
menggunakan masker selama 4: 8
beraktifitas di gedung perkantoran 5: 10
5 Jumlah atau persentase penghuni
gedung yang menggunakan masker
secara konsisten selama bekerja
6 Apakah institusi menyediakan sarana
cuci tangan dan sabun dengan air
mengalir di pintu masuk dan tempat
strategis lainnya?
7 Apakah telah tersedia handsanitizer di Institusi telah menyediakan hand
area publik?
8 Apakah telah dilakukan upaya
pembersihan area kerja dengan
menggunakan sarana pembersih dan
disinfektan secara berkala?
9 Apakah telah dilakukan upaya untuk
menjaga sirkulasi dan kualitas udara
tempat kerja?
Institusi memastikan bahawa seluruh Ya/ Tidak
penghuni gedung perkantoran
meliputi jajaran manajemen, 1: 2
karyawan, tamu dan pengunjung 3 Maksimal 75% 2: 4
serta pekerja lainnya selalu 4 >75% namun belum seluruhnya 3: 6
Foto
menggunakan masker selama 4: 8
5 100% 5: 10
beraktifitas di gedung perkantoran
10
Institusi menyediakan sarana cuci Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
tangan yang dilengkapi dengan 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua
sabun cair, air mengalir, serta tissu tempat)
sekali pakai (bila diperlukan) di
tempat-tempat umum syang strategis 3 Tersedia, memadai
yang banyak di lalui oleh karyawan 1: 0
dan atau tamu dan pengunjung. 2: 5
Tempat strategis seperti di setiap Foto
3: 10
pintu masuk gedung kantor, loby
adan pelayanan publik, kantin,
tempat istirahat, tempat ibadah, dan
tempat lainnya yang banyak
dikunjungi oleh penghuni.
10
Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
sanitizer di beberapa area publik 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua
seperti di setiap pintu masuk gedung tempat) 1: 0
kantor, loby adan pelayanan publik, 2: 5
kantin, tempat istirahat, tempat 3 Tersedia, memadai Foto
3: 10
ibadah, dan tempat lainnya yang
banyak dikunjungi oleh penghuni
10
Selalu memastikan seluruh area kerja Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
bersih dan higienis dengan
melakukan pembersihan secara 2 Dilakukan namun tidak rutin
berkala menggunakan pembersih dan 3 Dilakukan setiap 4 jam sekali
desinfektan yang sesuai (setiap 4 jam
1: 0
sekali).
Dokumen dan 2: 5
foto kegiatan 3: 10
Terutama handle pintu dan tangga,
tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan
fasilitas umum lainya
10
Menciptakan sirkulasi udara adalah Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dengan menciptakan adanya aliran 2 Dilakukan namun belum optimal
dan pertukaran udara secara
kontinyu di dalam area kerja baik
secara alami maupun menggunakan 1: 0
peralatan tertentu (Fan). Khusu untuk Dokumen dan 2: 5
ruangan yang menggunakan AC, foto kegiatan 3: 10
9 Apakah telah dilakukan upaya untuk
menjaga sirkulasi dan kualitas udara
tempat kerja?
Menciptakan sirkulasi udara adalah Ya/ Tidak
dengan menciptakan adanya aliran
dan pertukaran udara secara
kontinyu di dalam area kerja baik 3 Dilakukan pada semua area kerja
secara alami maupun menggunakan 1: 0
peralatan tertentu (Fan). Khusu untuk Dokumen dan 2: 5
ruangan yang menggunakan AC, foto kegiatan 3: 10
maka pembersihan dan pemeliharaan
AC dilakukan secara rutin

10
10 Apakah institusi telah melakukan Institusi melakukan pemantauan aktif Ya/ Tidak 1 Tidak ada
pemantauan aktif terhadap pegawai terhadap karyawan dengan gejala 1: 0
2 Ada namun belum menyeluruh Dokumen dan 2: 5
dengan gejala demam/batuk/nyeri demam/batuk/nyeri tenggorokan dan
tenggorokan dan terindikasi COVID- terindikasi COVID-19 3 Ada pada semua yang bergejala laporan 3: 10
19?
10
11 Apakah sudah dilakukan upaya Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
penanganan apabila ditemukan 2 Dilakukan namun belum optimal Dokumen dan 2: 5
COVID-19 di tempat kerja ? foto 3: 10
3 Dilakukan pada semua area kerja 10
a. Apakah telah dilakukan disinfeksi di Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
tempat kerja apabila ditemukan kasus 1: 0
2 Terbatas pada area ditemukan kasus Foto 2: 5
positif COVID-19?
3 Seluruh area kerja 3: 10
10
b. Apakah telah dilakukan pengaturan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
sirkulasi udara di tempat kerja apabila 2 Terbatas pada area ditemukan kasus 1: 0
ditemukan kasus positif COVID-19? Foto 2: 5
3 Seluruh area kerja 3: 10
10
c. Apakah dilakukan karantina mandiri Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
terhadap karyawan yang positif Dokumen form 1: 0
2 Ya 9 dan form 10 2: 10
COVID-19?
10

730
80
170

50
185
105
140
 MASUK
KOMPONE BUKTI
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah luas area kerja per orang Cukup jelas (luas area kerja dapat Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
minimal 2,2 m2 dengan ketinggian dihitung dengan membagi seluruh 2. 26-50% 2: 10
ruangan minimal 4.5 m ruangan dengan jumlah orang di dalam 3. 51-75% 3: 20
(ruang udara sedikitnya 10 m3) ruangan) 4. 76-100% Dokumen 4: 30
(persentase luas jumlah ruang yang telah
memenuhi dari total jumlah ruang kerja)

2 Apakah penempatan meja kerja di Jarak memadai bernilai 1,2 meter (cek Ya/ Tidak 1. Jarak tidak memadai 1:5
perkantoran memiliki jarak yang lagi) 2. Sebagian jarak sudah memadai Foto 2 : 15
cukup untuk berlalu lalang pegawai 3. Semua sudah memadai 3 : 30

3 Berapa jumlah atau persentase
pekerja yang menggunakan laptop
untuk melakukan pekerjaan sehari-
hari di kantor?
Bekerja menggunakan laptop memiliki Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 30
risiko terkena gangguan otot dan 2. 26-50% 2: 20
rangka lebih tinggi dibandingkan 3. 51-75% 3: 10
dengan bekerja yang menggunakan 4. 76-100% 4: 5
PC (sehingga untuk aktivitas sehari- (persentase kursi yang telah memenuhi dari Foto
hari di perkantoran lebih dari 2 jam total jumlah seluruh kursi)
disarankan untuk menggunakan PC)

4 Apakah semua kursi kerja yang ada Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
dapat disesuaikan ketinggiannya 2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 20
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase kursi yang telah memenuhi dari
total jumlah seluruh kursi)

5 Apakah dokumen yang penting Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5

diletakkan ditempat yang mudah 2. 26-50% 2: 10
dijangkau 3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase dokumen yang telah memenuhi
dari total dokumen di meja)

6 Apakah benda-benda kerja yang
terdapat ditempat kerja sudah ditata
sedemikian rupa sesuai dengan
kaidah 5R
Kaidah 5R: tersusun rapi, kabinet
selalu tertutup, benda yang berat
ditaruh dibawah, tidak ada benda yang
menghalangi jalan,
Ya/ Tidak 1. Belum dilakukan penataan sesuai kaidah 1: 5
5R 2: 10
2. Sebagian kecil tempat kerja sudah ditata 3: 15
sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R 4: 30
3. Sebagian besar tempat kerja sudah ditata Foto
sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R
4. Seluruh tempat kerja sudah ditata
sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R
7 Apakah terdapat peningkatan
pengetahuan mengenai aspek
ergonomi perkantoran
Peningkatan pengetahuan dapat
melalui sosialisasi, workshop,
audiovisual, banner, leaflet
Ya/ Tidak 1. Tidak dilakukan sosialisasi 1: 5
2. Dilakukan sosialisasi akan tetapi hanya 2: 10
pada sebagian pegawai/karyawan dengan 3: 15
media yang terbatas 4: 20
3. Dilakukan sosialisasi pada keseluruhan
pegawai/karyawan Dokumen
4. Sudah disampaikan kepada keseluruhan
pegawai/karyawan dengan menggunakan
media yang lengkap (lebih dari dua media)

8 Apakah ruang di bawah meja tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
menganggu atau ada ruang cukup 2. 26-50% 2: 10
untuk kaki 3. 51-75% Foto 3: 15
4. 76-100% 4: 20
(persentase meja dari total jumlah meja
kerja)
9 Bagaimana kondisi pengaturan Waktu kerja normal mengacu pada Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
waktu kerja di perkantoran Regulasi Perundang-Undangan yang 2. 26-50% 2: 10
berlaku dan tidak di waktu libur serta 3. 51-75% 3: 15
jam kerja yang panjang 4. 76-100% 4: 20
(persentase pekerja dari total jumlah
pekerja)
10 Apakah ada troli sebagai media Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
untuk angkut barang kantor 2. Ada Foto 2: 10
11 Apakah ada jalur troli termasuk lift Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
barang 2. Ada kurang layak Foto 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15

12 Apakah pekerja sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum 1: 0

menggunakan troli untuk 2. Sudah Foto 2: 10
mengangkut barang yang berat
30

30

30

30

30

30
20

20

20

10

15

10 275 13.82%
 MASUK
KOMPONE BUKTI
V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja lingkungan kerja perkantoran
1 Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
kerja dengan melakukan pengukuran 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
menggunakan metode dan peralatan yang rutin
2 Suhu standar yang dilaksanakan secara internal Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
maupun oleh pihak eksternal
rutin
3 Kelembapan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
4 Kebisingan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
5 Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
formaldehida) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
6 Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
legionella) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara Dokumen 2. 5
rutin
2 Apakah pencahayaan di meja kerja sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
sesuai dengan kebutuhan (+ 300 lux) 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah meja dengan
pencahayaan cukup dari total jumlah meja
kerja)

3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
antara 23 - 26 derajat celcius 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase ruang telah memenuhi dari
total jumlah ruang kerja)

4 Apakah kebisingan ruang kerja berkisar Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
antara 55 - 65 dBA 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah ruang telah memenuhi
dari total jumlah ruang kerja)
 5 Apakah terdapat mekanisme yang AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1. 0
mengatur aliran udara masuk dan udara 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan Dokumen 2. 5
keluar 3. Ada sistem pengaturan aliran udara 3.10
6 Apakah terdapat program pemeliharaan Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas Ya/ Tidak 1. Tidak
sistem tata udara ruang kerja internal maupun oleh pihak eksternal. Atau 2. Ya 1. 0
dapat dilakukan dengan kombinasi petugas 3. NA Dokumen 2. 15
internal maupun pihak eksternal
Toilet

1 Apakah toilet terpisah antara pria dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
wanita 2. Ya Foto 1. 0
2. 15
2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan
a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya Foto 1. 0
2. 15
b Sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
c Tisu/lap/pengering tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
d Tempat sampah tertutup di setiap Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
bilik 2. Ya Foto
2. 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
f Saluran pembuangan air limbah yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
tertutup, lancar dan tidak bocor 2. Ya Foto 1. 0
2. 15
3 Apakah terdapat program pemeliharaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Ceklist 1. 0
toilet 2. Ya pemeliharaan 2. 15
Tempat sampah dan kantin

1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
1. 0
di setiap ruang kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan
Foto 2. 2
3. Ya, semua ruangan
3. 5
2 Apakah terdapat tempat sampah dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
Tempat Penampungan Sampah 2. Ya 1. 0
Foto
Sementara (TPS) terpilah organik non 2. 5
3 organik
Apakah tempat sampah dibersihkan atau Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
dikosongkan setiap hari 2. Ya Foto
2. 5
4 Apakah sudah dilakukan program reduce, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
reuse, recycle 2. Ya Dokumen
2. 5
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya Foto
2. 5
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen
1. 0
2. Ya jadwal
2. 5
pembersihan
7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya Foto

1 Jika ya, apakah kantin sudah terstikerisasi dari dinas kesehatan

Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

2 Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak

Apakah sudah dilakukan penyuluhan terkait pangan sehat kepada pegawai
1. 0
2. Ya Foto 2. 5
3. NA

3 Apakah sudah dilakukan Pembinaan yang dilakukan minimal dalam Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
waktu 2 tahun terakhir 2. Ya Foto dan
pembinaan dan penyuluhan 2. 5
3. NA dokumen
terkait pangan sehat kepada
4 pihak
Apakahpenyedia makanan di
terdapat APAR Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
lingkungan kerja 2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

5 Apakah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak

2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

6 Apakah terdapat tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ada tetapi terbuka Foto 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5
8 Apakah sudah dilakukan pengendalian Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1: 0
vektor dan binatang pembawa penyakit di 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 5
lingkungan kerja 3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
9 Apakah tersedia media KIE tentang
1 keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
banner 2. Ya Dokumen
2. 5
2 kesehatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
banner 2. Ya Dokumen
2. 5
3 ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
banner 2. Ya Dokumen
2. 5
4 kesehatan lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
banner 2. Ya Dokumen
2. 5
 5

15

15

15
10

15 100

15

15

10

10

10

10

15

15 100

5
 5

15

5 95 295 15%