FORMULIR PENILAIAN MANDIRI

PENERAPAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3) PERKANTORAN

TAHUN 2022

1 Nama Instansi :

2 Alamat Instansi :

3 Jenis Instansi : a. Kantor Pemerintahan Pusat / BUMN / Organisasi / Institusi Tingkat Nasional

b. Kantor OPD TK 1/ BUMD / Organisasi / Institusi setingkat Provinsi

c. Kantor OPD TK 2 / Organisasi / Institusi setingkat Kabupaten-Kota-Kecamatan-Kelurahan

4 Jumlah pekerja/karyawan/pegawai : Pria = , Wanita =

5 Karakteristik Kantor : a. Satu gedung d. Satu lantai pada satu gedung

b. Beberapa gedung pada satu lokasi f. Beberapa lantai pada satu gedung

c. Beberapa gedung pada beberapa lokasi g. Beberapa lantai pada beberapa gedung

6 Jumlah Gedung :

7 Gedung yang dinilai :

8 Alamat Gedung yang dinilai :

9 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) :

10 Jumlah Lantai Gedung (tertinggi) yang dinilai :

11 Lantai yang dinilai :

12 Tanggal Penilaian :

13 Tim Penilai : 1

14 Nama Perwakilan (Person in charge) :

15 No HP/WA Perwakilan (PIC) :

 MASUK
BUKTI
No KEBIJAKAN DEFINISI OPERASIONAL KOMPONEN HASIL PENILAIAN NILAI
PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah sudah ada kebijakan tertulis Kebijakan merupakan pernyataan tertulis dari manajemen puncak mengenai Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 30
tentang K3 di tempat kerja komitmen terhadap penerapan K3 di institusi terkait. Kebijakan tertulis dapat 2 Himbauan berupa email/lisan 2: 5
berupa, himbauan atau surat edaran yang ditandatangani oleh pimpinan tertinggi 3 Surat edaran Dokumen 3: 15
(minimal eselon 2) 4 SK Pimpinan tertinggi 4: 30
Dalam kebijakan tertulis harus tercantum dengan jelas terkait penerapan K3

2 Apakah sudah ada pelaksana/ Pelaksana/penanggungjawab K3 dituangkan dalam Surat Keputusan (SK) atau Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0
penanggung jawab K3 di tempat kerja Surat Tugas. 2 Minimal ada 1 orang penanggung jawab K3 2: 5
Organisasi fungsional K3 merupakan organisasi yang berdiri sendiri dan terdiri 3 Tim / Komite K3 Dokumen 3: 10
dari perwakilan unit kerja 4: 20
4 Organisasi fungsional K3 20
3 Apakah sudah ada dokumen yang Tata kelola K3 meliputi perencanaan, pelaksanaan, pemantauan dan evaluasi, Ya / Tidak 1 Tidak ada 1: 0 20
menjelaskan tentang tata kelola K3 di peninjauan dan peningkatan kinerja yang dituangkan dalam SOP/pedoman/ 2 SOP teknis (bersifat parsial) 2: 5
tempat kerja panduan teknis 3 Pedoman implementasi / panduan teknis 3: 10
Dokumen sistem manajemen K3 adalah dokumen yang disusun oleh institusi 4 Dokumen Sistem Manajemen K3 4: 20
terkait memuat tentang kebijakan, perencanaan, penerapan, monitoring dan Dokumen
evaluasi serta tinjauan manajemen dalam implementasi sistem manajemen K3 di
perkantoran

4 Apakah sudah dilakukan sosialisasi Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Belum disosialisasikan 1: 0

kebijakan terkait K3 di Perkantoran? 2 Sudah disosialisasikan tetapi baru pada sebagian 2: 5
karyawan 3: 15
3 Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan Dokumen 4: 30
4 Sudah disosialisasikan pada seluruh karyawan dan
tamu (pengunjung)
30
5 Apakah kebijakan K3 perkantoran sudah Cukup Jelas Ya / Tidak 1 Hanya secara lisan 1: 5
disosialisasikan dalam berbagai 2 Sudah, secara lisan dan kebijakan tertulis yang 2: 10
bentuk/media/kegiatan ? ditempatkan
3 Sudah, secaradilisan
lokasi
danyang strategis
kebijakan tertulis yang 3: 20
Dokumen
ditempatkan di lokasi yang strategis dan juga
disampaikan pada kegiatan/rapat K3
20
6 Apakah tersedia prosedur pelaporan di Prosedur pelaporan dituangkan dalam SOP dan nomor yang dapat dijadikan Ya / Tidak
tempat kerja tentang: rujukan apabila terjadi kondisi tidak aman, insiden kecelakaan, keamanan, dan
kedaruratan medis di tempat kerja 50
a keamanan Nomor pelaporan bisa hanya 1 nomor atau berbeda-beda untuk tiap kejadian 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
b insiden kecelakaan 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
Dokumen
c kedaruratan medis 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
d kerusakan sarana/prasarana 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10
e kondisi tidak aman 1. Tidak Ada 1. 0
2. Ada 2. 10

170

II ASPEK KESELAMATAN KERJA
II.A Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
1 Apakah tersedia APAR di setiap
ruangan ?
MASUK
KOMPONE BUKTI
DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
Untuk ruangan yang penting (sesuai dengan Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR satupun 1: 0
identifikasi risiko di masing-masing ruangan) 2 Tidak semua ruangan terdapat APAR atau 2: 10
hendaknya ada 1 APAR. Ukuran APAR dapat terdapat APAR dengan jarak lebih dari 15 meter 3: 15
disesuaikan dengan luas ruangan (200 meter
persegi butuh APAR 6kg), Makin kecil luas 3 Semua ruangan terdapat APAR atau terdapat Foto
ruangan dapat menggunakan APAR yang lebih APAR dengan jarak maksimal 15 meter
kecil. Mengacu pada Permenaker no 04 tahun
1980

2 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR multipurpose 1: 0
multipurpose ? 2 Tersedia APAR Multipurpose (Untuk Kelas 2: 10
Foto
Kebakaran A, B, dan C)
3 Apakah tersedia APAR dengan jenis Jenis APAR dapat dilihat dari label yang tertera Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia APAR jenis CO2 1: 0
CO2? Foto 2: 10
2 Tersedia APAR jenis CO2
4 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dilihat oleh pengguna Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah terlihat
1: 0
terlihat? gedung 2 Sebagian APAR mudah terlihat Foto 2: 5
3 Semua APAR mudah terlihat 3: 10
5 Apakah penempatan APAR mudah APAR dapat dengan mudah dijangkau oleh Ya/ Tidak 1 Tidak ada APAR yang mudah dijangkau/diambil
1: 0
dijangkau atau diambil? pengguna gedung, biasanya ditempatkan di 2 Sebagian APAR mudah dijangkau/diambil Foto 2: 5
tempat strategis
3 Semua APAR mudah dijangkau/diambil 3: 10
6 Apakah penempatan APAR tidak Tidak ada benda lainnya yang menghalangi Ya/ Tidak 1 Semua APAR terhalang benda lain
1: 0
terhalang oleh benda lain ? APAPR 2 Sebagian APAR terhalang benda lain Foto 2: 5
3 Tidak ada APAR yang terhalang benda lain 3: 10
7 Apakah penempatan APAR diberi tanda Tanda berupa stiker yang ditempatkan berdekatan Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak diberi tanda
yang jelas? dengan APAR sebagai tanda petunjuk 2 Sebagian APAR diberi tanda atau Sebagian 1: 0
APAR tidak sesuai penempatan tanda Foto 2: 10
3 Semua APAR diberi tanda jelas dan sesuai 3: 15
penempatan
8 Apakah tersedia petunjuk cara Setiap APAR harus tersedia langkah-langkah cara Ya/ Tidak 1 Semua APAR tidak dilengkapi petunjuk cara
1: 0
penggunaan APAR yang terpasang di penggunaan dengan bahasa yang mudah 2 penggunaan
Sebagian APAR tidak dilengkapi petunjuk cara Foto 2: 5
setiap APAR? dimengerti semua orang
3 penggunaan
Semua APAR dilengkapi petunjuk cara 3: 10
9 Apakah dilakukan pemeriksaan berkala Cukup jelas Ya/ Tidak 1 penggunaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
terhadap kondisi APAR dan dicatat Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980 1: 0
Foto 2: 5
3: 10
 9 Apakah dilakukan pemeriksaan berkala Cukup jelas Ya/ Tidak
terhadap kondisi APAR dan dicatat Mengacu pada permenaker No. 4 Tahun 1980 2 Dilakukan pemeriksaan minimal 1 kali dalam 1 1: 0
tahun dan tercatat Foto 2: 5
3: 10
3 Dilakukan minimal 6 bulan sekali dan tercatat
10 Apakah tersedia hidran/ tandon air di Hidran dapat berada di dalam atau di luar gedung. Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
tempat kerja ? Yang harus ada yaitu hidran/ tandon air di luar 1: 0
2 Tersedia Hidran/tandon air Foto
gedung 2: 10

II.B Tangga dan Pintu Darurat

1 Jumlah lantai gedung perkantoran yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1 3 lantai atau kurang (Lanjut ke Nomor 11)
dinilai.. 2 4 lantai atau lebih
2 Apakah bangunan gedung mempunyai Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada keduanya Foto
1: 0
tangga darurat dan pintu darurat? 2 Ya, ada salah satu 2: 5
3 Ya, ada keduanya 3: 10
3 Apakah tangga darurat dilengkapi pintu Pintu tahan api adalah pintu baja yang dapat Ya/ Tidak 1 Tidak Foto 1: 0
darurat tahan api/pintu baja (Fire door)? bertahan minimal selama 2 jam saat kebakaran 2 Ya 2: 10
4 Apakah pintu darurat dilengkapi dengan Panic handle adalah handle pembuka pintu yang Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
panic handle ? berbentuk bar yang ditekan dan didorong apabila 1: 0
2 Ya 2: 10
akan membuka pintu darurat

5 Apakah ruang tangga darurat dilengkapi Exhaust fan adalah kipas besar yang berfungsi Ya/ Tidak 1 Tidak ada exhaust fan Foto
1: 0
dengan exhaust fan yang berfungsi? untuk mengalirkan udara dari dalam keluar 2 Ada exhaust fan tapi tidak berfungsi 2: 0
3 Ada exhaust fan dan berfungsi 3: 10
6 Apakah tangga darurat dan pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
dilengkapi lampu darurat yang menyala 1: 0
2 Ya 2: 10
saat listrik/PLN mati?

7 Apakah tangga darurat dan pintu darurat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
dilengkapi petunjuk EXIT yang menyala 1: 0
2 Ya
saat listrik/PLN mati? 2: 10

8 Apakah semua pintu darurat menuju Tidak ada benda-benda yang bertumpuk atau Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak terbuka penuh / tidak Foto
keluar dapat terbuka penuh dan bebas menghalangi pintu darurat. Apabila terdapat bebas halangan
tanpa adanya halangan? pengalihan jalur evakuasi seperti sedang renovasi,
kantor sudah menyiapkan jalur darurat alternatif 2 Sebagian pintu darurat tidak terbuka penuh / tidak 1. 0
yang aman, diketahui oleh semua pekerja. bebas halangan 2. 10
3. 20
3 Semua pintu darurat dapat terbuka penuh / bebas
halangan
9 Apakah semua pintu darurat dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Semua pintu darurat tidak dilengkapi tanda Foto
dengan tanda emergency exit ? "emergency exit"
1. 0
2. 5
3. 10
 9 Apakah semua pintu darurat dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak Foto
dengan tanda emergency exit ?
1. 0
2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi tanda 2. 5
"emergency exit" 3. 10
3 Semua pintu darurat dilengkapi tanda
10 Apakah semua pintu darurat dilengkapi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 "emergency
Semua pintuexit"
darurat tidak dilengkapi simbol cara Foto
dengan simbol yang menjelaskan membuka dalam keadaan darurat
bagaimana cara membuka pintu bila
2 Sebagian pintu darurat tidak dilengkapi simbol 1. 0
dalam keadaan darurat?
cara membuka dalam keadaan darurat 2. 5
3. 10
3 Semua pintu darurat dilengkapi simbol cara
membuka dalam keadaan darurat
11 Apakah dipasang tanda penunjuk arah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Foto
jalur keluar yang mudah terlihat dan 2 Ya 1. 0
menuju ke titik kumpul (assembly point)? 2. 10

12 Apakah tersedia titik kumpul (assembly Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia titik kumpul Foto
point) di luar gedung yang dapat dicapai 1. 0
2 Tersedia titik kumpul, tetapi kurang memadai
oleh seluruh karyawan dengan aman dan 2. 5
selamat? 3 Tersedia titik kumpul dan memadai 3. 10

13 Apakah tersedia tim evakuasi saat terjadi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia tim evakuasi keadaan darurat SK Tim dan
keadaan darurat? 1. 0
2 Tersedia tim evakuasi keadaan darurat dokumen SOP
2. 10
evakuasi
14 Apakah pernah dilakukan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak pernah
1. 0
pelatihan/simulasi evakuasi keadaan 2 Ada dengan jadwal tidak tentu Foto/ video,
2. 5
darurat termasuk kebakaran? berita acara
3 Ada minimal 1 kali dalam setahun 3. 10
II.C Proteksi Kebakaran
1 Apakah terdapat sistem alarm pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut ke Nomor 3) Dokumen atau 1: 0
gedung 2 Tersedia foto 2: 10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap sistem alarm? pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu 2. 5
Dokumen
(tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali)
3 Apakah gedung dilengkapi dengan water Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen atau 1: 0
sprinkler ? 2 Ya foto 2: 10
4 Apakah gedung dilengkapi dengan smoke Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen atau 1: 0
detector ? 2 Ya foto 2: 10
 5 Apakah gedung dilengkapi dengan heat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen atau 1: 0
detector ? 2 Ya foto 2: 10
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan diuji Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
secara berkala terhadap sistem proteksi pihak ketiga 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
kebakaran ? 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu Dokumen
(tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali)
II.D Mekanik dan Elektrik
Pembangkit Listrik Cadangan (Genset)
1 Apakah memiliki pembangkit listrik Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor 3) Dokumen atau 1: 0
cadangan (genset) 2 Ya foto 2: 10
2 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap pembangkit 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
listrik cadangan (genset)? Dokumen
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu 3. 10
4. 15
4 (tidak 1 tahun
Dipelihara dansekali)
diuji secara rutin (1 tahun sekali)
Jaringan Instalasi dan Peralatan listrik
3 Apakah kabel listrik tersusun rapi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak tersusun rapi dan tidak terisolasi
terisolasi dengan baik? 2 Sebagian tersusun rapi tetapi tidak terisolasi / 1: 0
Sebagian Terisolasi namun tidak tersusun rapi Foto 2: 10
3: 15
3 Semua tersusun rapi dan terisolasi
4 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap komponen 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
panel listrik? Dokumen
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu 3. 10
4. 15
4 (tidak 1 tahun
Dipelihara dansekali)
diuji secara rutin (1 tahun sekali)
Instalasi penangkal petir
5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak (Lanjut Nomor II.E)
instalasi penangkal Petir ? (Tidak ada pembagian kriteria gedung Dokumen atau 1: 0
2 Ya foto 2: 10
berdasarkan SNI 03-7015-2004
6 Apakah dilakukan pemeliharaan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pengujian berkala terhadap instalasi 2 Dipelihara namun tidak diuji 1. 0
penangkal petir 2. 5
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu Dokumen
(tidak 1 tahun sekali) 3. 10
4. 15
4 Dipelihara dan diuji secara rutin (1 tahun sekali)
II.E Lalu Lintas Kendaraan, Keamanan dan Lift
Rekayasa Lalu Lintas Lingkungan Perkantoran
1 Apakah terdapat rambu-rambu lalu lintas Rambu-rambu lalu lintas dapat berupa petunjuk Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kendaraan arah "Masuk" "Keluar", arah area parkir, dll Foto
2 Ya 2: 15
2 Apakah tempat parkir dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
garis parkir Foto
2 Ya 2: 15
3 Apakah tempat parkir dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
stopper pada slot parkir di dalam gedung Dokumen atau 1: 0
2 Ya
parkir foto 2: 15

Sistem Keamanan
4 Apakah tersedia sistem pengaturan akses Dapat berupa pemisahan pintu masuk dan keluar, Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen atau 1: 0
masuk ke tempat kerja kartu identitas tamu 2 Ya foto 2: 15

5 Apakah gedung dilengkapi dengan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen atau 1: 0
CCTV yang berfungsi 2 Ya foto 2: 10

Alat Transportasi Vertikal (Lift)

6 Apakah bangunan gedung menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
alat tranportasi vertikal (lift)? 2 Ya (Lanjut ke Nomor 8)
3 NA (Gedung Berlantai 3 atau kurang)
7 Apabila hanya menggunakan tangga, "Cukup jelas (mengacu pada PermpenPUPR No Ya/ Tidak 1 Tidak sesuai Dokumen dan
apakah luas dan ketinggian tangga 14 tahun 2017 2 Hanya salah satu saja (luas atau ketinggian) Foto
- tinggi anak tangga tidak lebih dari 18 cm tidak tangga yang memenuhi syarat
kurang dari 15 cm
- lebar anak tangga paling sedikit 30 cm 3 Luas dan ketinggian tangga memenuhi syarat 1: 0
- kemiringan tangga tidak boleh melebihi sudut 35 2: 10
derajat 3: 15
- dilengkapi dengan pegangan rambat (handrail)"

8 Apakah dilakukan pemeliharaan, Pemeliharaan dan pengujian bisa dilakukan oleh Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
pemeriksaan dan pengujian berkala ? pihak ketiga 1. 0
2 Dipelihara namun tidak diuji 2. 5
Dokumen
3 Dipelihara dan diuji dengan jadwal tidak tentu 3. 10
4. 15
4 (tidak 1 tahun
Dipelihara dansekali)
diuji secara rutin (1 tahun sekali)
 MASUK
KOMPONE BUKTI
III ASPEK KESEHATAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
III.A Peningkatan Kesehatan Pekerja
1 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
edukasi kesehatan pekerja penyakit Dokumen 2: 5
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Topik
menular TBC, HIV, dan hepatitis (dalam laporan atau foto 3: 10
media KIE maupun seminar)? 3 Ada, dilaksanakan pada semua topik
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas
dan tidak terjadwal secara rutin 1: 5
Dokumen
2: 10
2 Ada dalam bentuk berbagai media dan laporan atau foto
kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
2 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
edukasi kesehatan pekerja penyakit tidak 2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Topik Dokumen 2: 5
menular Hypertensi, DM, jantung, Stroke laporan atau foto 3: 10
(dalam media KIE maupun seminar)? 3 Ada, dilaksanakan pada semua topik
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas
dan tidak terjadwal secara rutin
Dokumen 1: 5
2 Ada dalam bentuk berbagai media dan laporan atau foto 2: 10
kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
3 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
edukasi tentang Perilaku Hidup Bersih dan 2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Topik Dokumen
2: 5
Sehat (PHBS) baik media KIE atau laporan atau foto
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik 3: 10
seminar?
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas
dan tidak terjadwal secara rutin
Dokumen 1: 5
2 Ada dalam bentuk berbagai media dan laporan atau foto 2: 10
kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
4 Apakah ada kegiatan sosialisasi dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
edukasi tentang pengenalan potensi 1: 0
2 Ada. Dilaksanakan untuk sebagian Topik Dokumen
bahaya di tempat kerja? 2: 5
laporan atau foto
3 Ada, dilaksanakan pada semua topik 3: 10
Apabila ada kegiatan… 1 Ada dalam bentuk kegiatan yang terbatas
dan tidak terjadwal secara rutin
Dokumen 1: 5
2 Ada dalam bentuk berbagai media dan laporan atau foto 2: 10
kegiatan yang mempunyai jadwal rutin
III. B Pencegahan Penyakit
1 Apakah sudah dilakukan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
kesehatan pegawai meliputi pemeriksaan 1: 0
2 Hanya pada salah satu pemeriksaan 2: 5
kesehatan sebelum kerja, pemeriksaan Dokumen
berkala, pemeriksaan kesehatan sebelum 3 Hanya pada dua jenis pemeriksaan 3: 10
pensiun? 4: 20
4 Semua jenis pemeriksaan
2 Bagaimana cakupan pemeriksaan MCU pegawai Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
kesehatan berkala yang sudah dilakukan 1: 0
2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
3 Apakah sudah ada pemeriksaan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum ada pemeriksaan
berkala bagi penjamah makanan? 1: 0
2 Sudah dilakukan pada sebagian penjamah 2: 5
(untuk gedung yang memiliki kantin) Dokumen
3 makanan
Sudah dilakukan pada seluruh penjamah 3: 10
4 makanan
NA (Tidak ada penjamah makanan)
4 Apakah sudah dilakukan identifikasi Skrining PTM minimal adalah Ya/ Tidak 1 Belum dilakukan
1: 0
Penyakit Tidak Menular (PTM) kepada pemeriksaan gula darah, tensi dan 2 Sudah dilakukan pada sebagian indikator Dokumen 2: 5
pegawai (skrining PTM)? kolesterol, asam urat
3 Sudah dilakukan pada semua indikator 3: 10
Jika sudah dilakukan pemeriksaan deteksi 1 Maksimal 25%
dini PTM, Berapa jumlah pekerja yang 2 > 25% - 50% 1: 5
sudah dilakukan pemeriksaan Skrining 2: 10
PTM? (minimal adalah pemeriksaan gula 3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
darah, tensi, kolesterol, dan asam urat) 4 Lebih dari 75% 4: 20
5: 25
5 100%
Jika sudah dilakukan pemeriksaan deteksi dini PTM, harap tuliskan jumlah pekerja yang sudah diperiksa………....... Orang … ….... %
5 Apakah sudah dilaksanakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
senam/kegiatan olahraga bersama? 2 Sudah dilaksanakan tetapi tidak teratur 1: 0
Foto dan jadwal
2: 5
3 Sudah dilaksanakan rutin minimal 1 senam
3: 10
minggu sekali
6 Apakah sudah dilaksanakan peregangan di Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Belum dilaksanakan
waktu kerja? 2 Sudah dilaksanakan tetapi hanya waktu-
waktu tertentu (saat pertemuan, rapat atau 1: 0
acara besar lainnya) 2: 5
Foto dan jadwal
3: 10
3 Sudah dilaksanakan minimal 1 kali sehari peregangan
4: 15
4 Sudah dilaksanakan Minimal 4jam sekali
(dianjurkan pkl 10.00 dan 14.00)
7 Apakah ada pengukuran kebugaran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada Foto dan
jasmani pegawai? 1: 0
2 Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen hasil
2: 10
pengukuran
3: 15
kebugaran
 7 Apakah ada pengukuran kebugaran Cukup jelas Ya/ Tidak Foto dan
jasmani pegawai? 1: 0
Dokumen hasil
2: 10
3 Lebih dari 1 kali pengukuran
3: 15
kebugaran
8 Bagaimana cakupan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Hanya sebagian kecil pegawai
1: 0
kebugaran jasmani yang sudah dilakukan 2 Pada sebagian besar pegawai Dokumen 2: 5
untuk pegawai?
3 Pada seluruh pegawai 3: 10
9 Jumlah pekerja yang sudah mendapatkan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Maksimal 25%
pengukuran kebugaran jasmani 1: 5
2 > 25% - 50%
2: 10
3 >50% - 75% Dokumen 3: 15
4 Lebih dari 75% 4: 20
5: 25
5 100%
10 Apakah ada sarana olahraga yang dimiliki Sarana olah raga yang dimiliki dan Ya/ Tidak 1 Tidak
sendiri oleh instansi ? dikelola oleh instansi yang berada di 1: 0
2 Ada Foto
lingkungan kantor 2: 10

Apakah ada sarana olahraga yang disewa Sarana olah raga yang disewa atau Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
oleh instansi ? kontrak dengan instansi Foto
2 Ada 2: 10
III.C Penanganan Penyakit
1 Apakah terdapat fasilitas P3K (kotak dan Obat-obatan yang tersedia merupakan Ya/ Tidak 1 Tidak ada
isi) di semua unit kerja? obat-obatan dasar dan/atau sesuai dengan
2 Ada di sebagian unit kerja
kebutuhan pekerja perkantoran.
Obat-obatan dasar perkantoran minimal 3 Ada di semua unit kerja 1: 0
mencakup: kain kassa steril, perban 5 cm, 2: 10
plester cepat, kapas, masker cadangan, Foto 3: 20
pinset, cairan pembersih luka/ NaCl,
aquades 100 ml saline, povidon iodin,
Alkohol 70%, gunting anatomis.

2 Apakah dilakukan pengecekan dan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan sama sekali
pencatatan terhadap fasilitas P3K berkala? 2 Dilakukan minimal 1 kali dalam setahun
1: 0
Ceklist
3 Dilakukan lebih dari 1 kali dalam setahun 2: 10
pemeriksaan
3: 15

3 Apakah ada petugas yang mampu Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
SK atau surat 1: 0
melakukan pertolongan pertama pada 2 Ada hanya dari unit pelayanan kesehatan penunjukkan/pen 2: 10
kecelakaan/ penyakit?
3 Ada minimal 1 orang di setiap ruangan ugasan 3: 15
III.D Fasilitas Pelayanan Kesehatan
III.D

1 Apakah tersedia unit pelayanan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada (Lanjut ke Nomor 11)
kesehatan/poliklinik milik sendiri dan Foto dan 1: 0
2 Ada Dokumen 2: 20
dikelola oleh institusi ?
Sarana Pelayanan Kesehatan
2 Bila Ya, bagaimana bentuk fasyankes Cukup jelas 1 Klinik
yang tersedia? 2 Praktik mandiri Foto dan
3 Unit Pelayanan Kesehatan Dokumen
4 Pos Kesehatan
3 Apakah unit pelayanan kesehatan tersebut Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
sudah mempunyai izin? Dokumen Izin
2 Ada 2: 5
4 Apakah terdapat dokter khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
fasyankes di perkantoran atau dokter 1: 0
2 Ada 2: 5
tetap?
5 Apakah terdapat tenaga kesehatan lain di Diisi bila terdapat petugas kesehatan 1 Perawat Dokumen daftar
fasilitas pelayanan kesehata di institusi? lainnya di Fasyankes. Lampirkan petugas
2 Sarjana Kesmas bidang K3 kesehatan/non
dokumen daftar tenaga kesehatan yang
bertugas atau memberikan pelayanan 3 Sarjana K3 kesehatan di unit
bidang kesehatan di perkantoran. 4 Bidan Fasyankes

5 Apoteker
6 Tenaga lainnya
6 Kegiatan preventif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pemeriksaan kesehatan pra kerja atau Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5
b. Pemeriksaan kesehatan berkala / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5
c. pemeriksaan kesehatan khusus / Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
analisisnya Dokumen
2 Ya 2: 5
d. Apakah terdapat laporan hasil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
pemeriksaan kesehatan berkala? Dokumen
2 Ya 2: 5
e. Berapa persen pekerja yang dinyatakan Cukup jelas Ya/ Tidak Persentase:…...........%
layak untuk bekerja? Dokumen

f. konseling APD / fit test APD Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
g. penilaian kelaikan kerja dan return to Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
work Dokumen
2 Ya 2: 5
 h. penilaian risiko kesehatan lingkungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kerja Dokumen
2 Ya 2: 5
i. pendampingan penyesuaian pekerjaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
terhadap pekerja / return to work Dokumen
2 Ya 2: 5
j. pencegahan penyakit menular dan tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
menular Dokumen
2 Ya 2: 5
k. pelayanan higiene industri / kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
lingkungan kerja Dokumen
2 Ya 2: 5
l. pelayanan perlindungan kesehatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
reproduksi Dokumen
2 Ya 2: 5
m. pelayanan ergonomi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
n. pelayanan psikologi kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
7 Kegiatan promotif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pendidikan kesehatan/sosialisasi (PAK, Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
pengenalan risiko, jaminan kerja) bagi 1: 0
2 Ya Dokumen
pekerja 2: 5

b. Pelayanan gizi kerja / konsultasi gizi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
c.Sosialisasi TBC di tempat kerja Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
d. Pelaksanaan program promotif smoking Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
cessation Dokumen
2 Ya 2: 5
e. Pelaksanaan program manajemen stress Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
f. Apakah dilakukan pengukuran Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
kebugaran jasmani pada pekerja? Dokumen
2 Ya 2: 5
g. Apakah lingkungan anda sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
mengenal aplikasi SIPGAR? Dokumen
2 Ya 2: 5
h. Apakah institusi menggunakan aplikasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
SIPGAR dalam melakukan pengukuran 1: 0
2 Ya Dokumen
kebugaran 2: 5

8 Kegiatan Kuratif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran sesuai dengan kemampuan
 8
a. P3K (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Kecelakaan ) Dokumen
2 Ya 2: 5
b. P3P (Pertolongan Pertama pada Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Penyakit ) Dokumen
2 Ya 2: 5
c. Pelayanan pemeriksaan dokter Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
d. Pelayanan farmasi/obat Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
e. Pembedahan kecil Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
f. Pelayanan kegawat daruratan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Dokumen
2 Ya 2: 5
9 Kegiatan rehabilitatif yang dilakukan oleh Fasyankes yang ada di institusi perkantoran
a. Pelayanan fisioterapi sederhana Terdapay pelayanan fisioterapi dengan Ya/ Tidak 1 Tidak
ketersediaan tenaga yang berkompeten 1: 0
2 Ya Dokumen
dalam pelayanan fisioterapi 2: 5

b. Pendampingan Kembali bekerja Terdapat program kembali kerja (return Ya/ Tidak 1 Tidak
to work) dengan pendamping tenaga 2 Ya
kesehatan berkompeten, program rotasi 1: 0
Dokumen
kerja hasil penilaian dalam manajemen 2: 5
risiko

10 Lokasi fasyankes di institusi perkantoran Pilih sesuai dengan kondisi di institusi 1 Berada dalam 1 gedung dengan tempat
kerja
2 Berada di luar gedung namun masih Foto
dalam 1 area
3 Berada di luar area kerja (kantor)
11 Apabila tidak ada, apakah institusi Pilih sesuai dengan kondisi di institusi Ya/ Tidak 1 Tidak menyediakan pelayanan kesehatan
menyediakan pelayanan kesehatan 2 Kerjasama dengan Puskesmas milik
eksternal 1: 0
3 Pemerintah
Kerjasama dengan RS Pemerintah Foto 2 - 5: 10
4 Kerjasama dengan Klinik Swasta
5 Kerjasama dengan RS Swasta
III.E Ruang ASI
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
menyusui/memerah ASI yang bisa
dikunci? 1: 0
2: 5
Foto
3: 8
4: 10
1 Apakah ada ruangan khusus untuk Cukup jelas Ya/ Tidak
menyusui/memerah ASI yang bisa 2 Ada tetapi bergabung dengan ruang
dikunci? lainnya 1: 0
2: 5
Foto
3 Ada ruangan khusus tapi tidak bisa 3: 8
dikunci 4: 10
4 Ada dan bisa dikunci
2 Apakah ruang ASI dapat menampung Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
minimal 3 orang dengan ukuran minimal 3 1: 0
2 Ya Foto
mx4m? 2: 10

3 Apakah lokasi ruang ASI tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
bersebelahan dengan toilet ? Foto
2 Ya 2: 5
4 Apakah terdapat buku pencatatan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak Dokumen dan 1: 0
penggunaan ruang ASI ? 2 Ya foto 2: 5
5 Apakah ada tempat cuci tangan dengan air Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
mengalir ? 1: 0
2 Hanya air di dalam wadah Foto 2: 5
3 Wastafel 3: 10
6 Apakah terdapat kursi dengan sandaran ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
1: 0
2 Ya tanpa sandaran Foto 2: 5
3 Ya dengan sandaran 3: 10
7 Apakah terdapat meja ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0
Foto
2 Ya 2: 5
8 Apakah terdapat lemari pendingin yang Freezer adalah bagian kulkas yang dapat Ya/ Tidak 1 Tidak
dilengkapi dengan freezer ? membekukan ice gel/ice pack 2 Hanya salah satu freezer atau Chiller saja 1: 0
Foto 2: 5
3 Terdapat kulkas dilengkapi dengan freezer 3: 10

9 Apakah terdapat lemari menyimpan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak 1: 0

perlengkapan memerah ASI ? Foto
2 Ya 2: 5
10 Apakah terdapat tempat sampah tertutup ? Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
2 Ada tapi tidak tertutup Foto 2: 5
3 Ada dan tertutup 3: 10
11 Apakah terdapat sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
dan lap/tisu ? 2 Hanya terdapat salah satu saja: sabun cuci Foto 2: 5
3 tangan atau
Terdapat lap atau
sabun cuci tisu
tangan dan lap/tisu 3: 10
12 Apakah terdapat ceklist pemeriksaan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
kebersihan ruangan ? Foto
2 Ada 2: 5
 13 Apakah terdapat air panas dan dingin di Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
1: 0
dalam ruangan ? 2 Hanya air dingin Foto 2: 5
3 Air panas dan air dingin 3: 10
III.F. Penerapan Protokol kesehatan
1 Apakah terdapat Tim Satuan Tugas Satuan Tugas COVID-19 adalah tim yang Ya/ Tidak 1 Tidak ada
penanggulangan COVID-19 yang masih ditugaskan secara khusus dalam rangka Terdapat tim
aktif? pencegahan dan pengendalian COVID-19 2 Ada yang terdiri dari
di tempat kerja yang terdiri dari (sesuai berbagai pihak
KMK 328). Tim pelaksana ditetapkan dan bukti 1: 0
dengan dokumen tertulis dari pimpinan penunjukkan 2: 10
institusi dalam bentuk
SK/Surat
Tugas/Dokumen
terkait lainnya

2 Apakah terdapat dokumen/ prosedur
tentang protokol kesehatan pencegahan
dan penanggulangan COVID-19?
Dokumen/prosedur terbaru sesuai dengan Ya/ Tidak 1 Tidak ada
regulasi pemerintah yang berisikan 2 Ada, belum operasional
kebijakan dan pedoman teknis tentang
upaya pencegahan dan penanggulangan 3 Ada, mampu laksana
COVID-19 sebagai bentuk penjabaran
protokol kesehatan sesuai dengan Dokumen SPO
karakteristik kegiatan. Dokumen ini 1: 0
atau prosedur
menjelaskan tugas dan fungsi semua 2: 5
pencegahan dan
pihak dalam melakukan upaya 3: 10
penanggulangan
pencegahan dan pengendlian COVID-19 COVID-19
pada kegiatan/usaha yang dilakukan.
Serta juga mengatur tentang penanganan
kasus bilamana ada.

3 Apakah institusi sudah menyediakan Penyediaan barcode dan penggunaan Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
barcode Peduli Lindungi dan aplikasi Peduli Lindungi 1: 0
2 Dilakukan pada sebagian tamu atau Dokumen isian
penggunannya untuk tamu dan 2: 5
Form 01 sesuai
pengunjung? 3 pengunjung
Dilakukan pada semua tamu dan KMK 328/2021
3: 10
pengunjung
4 Apakah dilakukan pemeriksaan suhu Pemeriksaan suhu dilakukan di setiap Ya/ Tidak 1 Tidak dilaksanakan
kepada setiap orang yang memasuki pintu masuk dan yang diperbolehkan 2 Hanya pada pagi hari 1: 0
gedung kantor? yang masuk pekerja dengan suhu < 37.3 Foto dan
2: 5
derajat celcius 3 Setiap saat ketika memasuki gedung Dokumen
3: 10
kantor
5 Apakah diterapkan dan terdapat Terdapat Standar Prosedur Operasional Ya/ Tidak 1 Tidak
pengawasan protokol kesehatan 1: 0
2 Ya namun pengawasan kurang
penggunaan masker bagi pegawai dan Dokumen 2: 5
pengunjung? 3: 10
5 Apakah diterapkan dan terdapat Terdapat Standar Prosedur Operasional Ya/ Tidak
pengawasan protokol kesehatan 1: 0
penggunaan masker bagi pegawai dan Dokumen 2: 5
pengunjung? 3 Ya, pengawasan dan sanksi 3: 10

6 Apakah telah dilakukan pengaturan waktu Pengaturan waktu kerja meliputi durasi Ya/ Tidak 1 Tidak ada
kerja WFO atau WFH bagi karyawan kerja per hari dan komposisi WFO dan 1: 0
selama pandemi COVID-19 sesuai level WFH dalam satu minggu 2 Dilaksanakan pada sebagian karyawan Dokumen
dan/atau sebagian jenjang 2: 5
PPKM? pengaturan
3: 10
3 Dilaksanakan pada seluruh karyawan pada waktu kerja
semua jenjang
7 Jumlah atau persentase penghuni gedung Institusi memastikan bahawa seluruh Ya/ Tidak 1 Maksimal 25%
yang menggunakan masker secara penghuni gedung perkantoran meliputi 1: 2
2 Maksimal 50% 2: 4
konsisten selama bekerja jajaran manajemen, karyawan, tamu dan
pengunjung serta pekerja lainnya selalu 3 Maksimal 75% 3: 6
Foto
menggunakan masker selama beraktifitas 4: 8
4 >75% namun belum seluruhnya
di gedung perkantoran 5: 10
5 100%

8 Apakah institusi menyediakan sarana cuci Institusi menyediakan sarana cuci tangan Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
tangan dan sabun dengan air mengalir di yang dilengkapi dengan sabun cair, air 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua
pintu masuk dan tempat strategis lainnya? mengalir, serta tissu sekali pakai (bila tempat)
diperlukan) di tempat-tempat umum
syang strategis yang banyak di lalui oleh 3 Tersedia, memadai
karyawan dan atau tamu dan pengunjung. 1: 0
Tempat strategis seperti di setiap pintu 2: 5
masuk gedung kantor, loby adan Foto
3: 10
pelayanan publik, kantin, tempat istirahat,
tempat ibadah, dan tempat lainnya yang
banyak dikunjungi oleh penghuni.

9 Apakah telah tersedia handsanitizer di area Institusi telah menyediakan hand sanitizer Ya/ Tidak 1 Tidak tersedia
publik? di beberapa area publik seperti di setiap 2 Tersedia, tidak memadai (tidak semua
pintu masuk gedung kantor, loby adan tempat) 1: 0
pelayanan publik, kantin, tempat istirahat, 2: 5
tempat ibadah, dan tempat lainnya yang 3 Tersedia, memadai Foto
3: 10
banyak dikunjungi oleh penghuni

10 Apakah telah dilakukan upaya
pembersihan area kerja dengan
menggunakan sarana pembersih dan
disinfektan secara berkala?
Selalu memastikan seluruh area kerja Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
bersih dan higienis dengan melakukan
pembersihan secara berkala 2 Dilakukan namun tidak rutin
menggunakan pembersih dan desinfektan
yang sesuai (setiap 4 jam sekali).
1: 0
Dokumen dan 2: 5
Terutama handle pintu dan tangga,
foto kegiatan 3: 10
tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan fasilitas
umum lainya
10 Apakah telah dilakukan upaya
pembersihan area kerja dengan
menggunakan sarana pembersih dan
disinfektan secara berkala?
Selalu memastikan seluruh area kerja Ya/ Tidak
bersih dan higienis dengan melakukan
pembersihan secara berkala
menggunakan pembersih dan desinfektan 3 Dilakukan setiap 4 jam sekali
yang sesuai (setiap 4 jam sekali).
1: 0
Dokumen dan 2: 5
Terutama handle pintu dan tangga,
foto kegiatan 3: 10
tombol lift, peralatan kantor yang
digunakan bersama, area dan fasilitas
umum lainya

11 Apakah telah dilakukan upaya untuk
menjaga sirkulasi dan kualitas udara
tempat kerja?
Menciptakan sirkulasi udara adalah Ya/ Tidak 1 Tidak ada
dengan menciptakan adanya aliran dan 2 Dilakukan namun belum optimal
pertukaran udara secara kontinyu di
dalam area kerja baik secara alami 3 Dilakukan pada semua area kerja 1: 0
maupun menggunakan peralatan tertentu Dokumen dan 2: 5
(Fan). Khusu untuk ruangan yang foto kegiatan 3: 10
menggunakan AC, maka pembersihan
dan pemeliharaan AC dilakukan secara
rutin

12 Apakah institusi telah melakukan Institusi melakukan pemantauan aktif Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
pemantauan aktif terhadap pegawai terhadap karyawan dengan gejala 2 Ada namun belum menyeluruh Dokumen dan 2: 5
dengan gejala demam/batuk/nyeri demam/batuk/nyeri tenggorokan dan laporan 3: 10
tenggorokan dan terindikasi COVID-19? terindikasi COVID-19 3 Ada pada semua yang bergejala

13 Apakah seluruh pegawai telah dilakukan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada
1: 0
vaksinasi boster ? 2 Dilakukan namun belum optimal Dokumen dan
2: 5
laporan
3 Dilakukan pada semua area kerja 3: 10
14 Apakah sudah dilakukan upaya Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak ada 1: 0
penanganan apabila ditemukan COVID-19 2 Dilakukan namun belum optimal Dokumen dan 2: 5
di tempat kerja ? foto 3: 10
3 Dilakukan pada semua area kerja
a. Apakah telah dilakukan disinfeksi di Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
tempat kerja apabila ditemukan kasus 1: 0
2 Terbatas pada area ditemukan kasus Foto 2: 5
positif COVID-19?
3 Seluruh area kerja 3: 10
b. Apakah telah dilakukan pengaturan Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak dilakukan
sirkulasi udara di tempat kerja apabila 1: 0
2 Terbatas pada area ditemukan kasus Foto 2: 5
ditemukan kasus positif COVID-19?
3 Seluruh area kerja 3: 10
c. Apakah dilakukan karantina mandiri Cukup jelas Ya/ Tidak 1 Tidak
terhadap karyawan yang positif COVID- Dokumen form 9 1: 0
2 Ya dan form 10 2: 10
19?
 MASUK
KOMPONE BUKTI
IV ASPEK ERGONOMI DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah luas area kerja per orang Cukup jelas (luas area kerja dapat dihitung Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
minimal 2,2 m2 dengan ketinggian dengan membagi seluruh ruangan dengan 2. 26-50% 2: 10
ruangan minimal 4.5 m jumlah orang di dalam ruangan) 3. 51-75% 3: 20
(ruang udara sedikitnya 10 m3) 4. 76-100% Dokumen 4: 30
(persentase luas jumlah ruang yang telah
memenuhi dari total jumlah ruang kerja)

2 Apakah penempatan meja kerja di Jarak memadai bernilai 1,2 meter (cek lagi) Ya/ Tidak 1. Jarak tidak memadai 1:5
perkantoran memiliki jarak yang cukup 2. Sebagian jarak sudah memadai Foto 2 : 15
untuk berlalu lalang pegawai 3. Semua sudah memadai 3 : 30

3 Berapa jumlah atau persentase pekerja Bekerja menggunakan laptop memiliki Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 30
yang menggunakan laptop untuk risiko terkena gangguan otot dan rangka 2. 26-50% 2: 20
melakukan pekerjaan sehari-hari di lebih tinggi dibandingkan dengan bekerja 3. 51-75% 3: 10
kantor? yang menggunakan PC (sehingga untuk 4. 76-100% 4: 5
aktivitas sehari-hari di perkantoran lebih (persentase kursi yang telah memenuhi dari total Foto
dari 2 jam disarankan untuk menggunakan jumlah seluruh kursi)
PC)

4 Apakah semua kursi kerja yang ada Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
dapat disesuaikan ketinggiannya 2. 26-50% 2: 10
3. 51-75% 3: 20
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase kursi yang telah memenuhi dari total
jumlah seluruh kursi)

5 Apakah dokumen yang penting Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5

diletakkan ditempat yang mudah 2. 26-50% 2: 10
dijangkau 3. 51-75% 3: 15
4. 76-100% Foto 4: 30
(persentase dokumen yang telah memenuhi dari
total dokumen di meja)

6 Apakah benda-benda kerja yang terdapat Kaidah 5R: tersusun rapi, kabinet selalu Ya/ Tidak 1. Belum dilakukan penataan sesuai kaidah 5R 1: 5
ditempat kerja sudah ditata sedemikian tertutup, benda yang berat ditaruh dibawah, 2. Sebagian kecil tempat kerja sudah ditata 2: 10
rupa sesuai dengan kaidah 5R tidak ada benda yang menghalangi jalan, sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R 3: 15
3. Sebagian besar tempat kerja sudah ditata 4: 30
sedemikian rupa dan memenuhi kaidah 5R Foto
4. Seluruh tempat kerja sudah ditata sedemikian
rupa dan memenuhi kaidah 5R
7 Apakah terdapat peningkatan Peningkatan pengetahuan dapat melalui Ya/ Tidak 1. Tidak dilakukan sosialisasi 1: 5
pengetahuan mengenai aspek ergonomi sosialisasi, workshop, audiovisual, banner, 2. Dilakukan sosialisasi akan tetapi hanya pada 2: 10
perkantoran leaflet sebagian pegawai/karyawan dengan media yang 3: 15
terbatas 4: 20
3. Dilakukan sosialisasi pada keseluruhan
pegawai/karyawan Dokumen
4. Sudah disampaikan kepada keseluruhan
pegawai/karyawan dengan menggunakan media
yang lengkap (lebih dari dua media)

8 Apakah ruang di bawah meja tidak Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
menganggu atau ada ruang cukup untuk 2. 26-50% 2: 10
kaki 3. 51-75% 3: 15
Foto
4. 76-100% 4: 20
(persentase meja dari total jumlah meja kerja)

9 Bagaimana kondisi pengaturan waktu Waktu kerja normal mengacu pada Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 5
kerja di perkantoran Regulasi Perundang-Undangan yang 2. 26-50% 2: 10
berlaku dan tidak di waktu libur serta jam 3. 51-75% 3: 15
kerja yang panjang 4. 76-100% 4: 20
(persentase pekerja dari total jumlah pekerja)

10 Apakah ada troli sebagai media untuk Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
angkut barang kantor 2. Ada Foto 2: 10
11 Apakah ada jalur troli termasuk lift Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1: 0
barang 2. Ada kurang layak Foto 2: 5
3. Ada dan layak secara ergonomi 3.15

12 Apakah pekerja sudah menggunakan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Belum 1: 0

troli untuk mengangkut barang yang 2. Sudah Foto 2: 10
berat
 MASUK
KOMPONE BUKTI
V ASPEK LINGKUNGAN KERJA DEFINISI OPERASIONAL HASIL PENILAIAN NILAI
N PENILAIAN
PENILAIAN
1 Apakah dilakukan pemantauan kualitas udara ruang kerja lingkungan kerja perkantoran
1 Pencahayaan Kegiatan pemantauan kualitas lingkungan kerja Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
dengan melakukan pengukuran menggunakan 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
metode dan peralatan yang standar yang
2 Suhu dilaksanakan secara internal maupun oleh pihak Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
eksternal
3 Kelembapan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
4 Kebisingan Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
5 Bahan kimia (debu, CO2, NOx, SOx, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
formaldehida) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
6 Bahaya biologi (Bakteri, Jamur, Ya/ Tidak 1. Tidak pernah atau tidak terjadwal 1. 0
legionella) 2. Ya dilaksanakan setiap tahun secara rutin Dokumen 2. 5
2 Apakah pencahayaan di meja kerja sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
sesuai dengan kebutuhan (+ 300 lux) 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah meja dengan pencahayaan
cukup dari total jumlah meja kerja)

3 Apakah suhu di ruang kerja berkisar Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
antara 23 - 26 derajat celcius 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase ruang telah memenuhi dari total
jumlah ruang kerja)

4 Apakah kebisingan ruang kerja berkisar Cukup jelas Ya/ Tidak 1. 0-25% 1: 3
antara 55 - 65 dBA 2. 26-50% 2: 6
3. 51-75% 3: 10
4. 76-100% 4: 15
Dokumen
(persentase jumlah ruang telah memenuhi dari
total jumlah ruang kerja)
 5 Apakah terdapat mekanisme yang mengatur AC central dengan Air Handling Unit (AHU) Ya/ Tidak 1. Tidak ada 1. 0
aliran udara masuk dan udara keluar 2. Hanya menggunakan AC dan/atau Fan Dokumen 2. 5
3. Ada sistem pengaturan aliran udara 3.10
6 Apakah terdapat program pemeliharaan sistem Pemeliharaan dapat dilakukan oleh petugas Ya/ Tidak 1. Tidak
tata udara ruang kerja internal maupun oleh pihak eksternal. Atau dapat 2. Ya 1. 0
dilakukan dengan kombinasi petugas internal 3. NA Dokumen 2. 15
maupun pihak eksternal
Toilet

1 Apakah toilet terpisah antara pria dan wanita Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
Foto
2. Ya 2. 15
2 Fasilitas toilet di lingkungan perkantoran dilengkapi dengan
a Wastafel dengan air mengalir Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 15
b Sabun cuci tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
c Tisu/lap/pengering tangan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
d Tempat sampah tertutup di setiap bilik Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
e Sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Foto
2. 10
f Saluran pembuangan air limbah yang Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
tertutup, lancar dan tidak bocor 2. Ya Foto 1. 0
2. 15
3 Apakah terdapat program pemeliharaan toilet Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Ceklist 1. 0
2. Ya pemeliharaan 2. 15
Tempat sampah dan kantin

1 Apakah tersedia tempat sampah tertutup di Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
1. 0
setiap ruang kerja 2. Ya, hanya sebagian ruangan
Foto 2. 2
3. Ya, semua ruangan
3. 5
2 Apakah terdapat tempat sampah dan Tempat Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
Penampungan Sampah Sementara (TPS) 2. Ya 1. 0
Foto
terpilah organik non organik 2. 5
3 Apakah tempat sampah dibersihkan atau Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
dikosongkan setiap hari 2. Ya Foto
2. 5
4 Apakah sudah dilakukan program reduce, Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
reuse, recycle 2. Ya Dokumen
2. 5
5 Apakah tersedia Tempat Penampungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
Sampah Sementara (TPS) yang tertutup 2. Ya Foto
2. 5
6 Apakah TPS dibersihkan setiap hari Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak Dokumen jadwal 1. 0
2. Ya pembersihan 2. 5
7 Apakah memiliki kantin sendiri di lingkungan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
kerja 2. Ya Foto

1 Jika ya, apakah kantin sudah Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
terstikerisasi dari dinas kesehatan 2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

2 Apakah sudah dilakukan penyuluhan Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0

terkait pangan sehat kepada pegawai 2. Ya Foto 2. 5
3. NA

3 Apakah sudah dilakukan pembinaan dan Pembinaan yang dilakukan minimal dalam waktu Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
penyuluhan terkait pangan sehat kepada 2 tahun terakhir 2. Ya Foto dan
2. 5
pihak penyedia makanan di lingkungan 3. NA dokumen
kerja
4 Apakah terdapat APAR Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak
2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

5 Apakah terdapat sistem ventilasi Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak

2. Ya 1. 0
Foto
3. NA 2. 5

6 Apakah terdapat tempat sampah tertutup Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ada tetapi terbuka Foto 2. 2
3. Ada dan tertutup 3. 5
8 Apakah sudah dilakukan pengendalian vektor Cukup jelas Ya/ Tidak 1. Tidak 1: 0
dan binatang pembawa penyakit di lingkungan 2. Minimal 1 kali dalam setahun Dokumen 2: 5
kerja 3. Lebih dari 1 kali dalam setahun 3.15
9 Apakah tersedia media KIE tentang
1 keselamatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
2 kesehatan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
3 ergonomi Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5
4 kesehatan lingkungan kerja Media KIE dapat berupa leaflet, poster, banner Ya/ Tidak 1. Tidak 1. 0
2. Ya Dokumen
2. 5