Audit Internal

INSTRUMEN AUDIT
Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab I

Auditor : Tim Auditor Internal/Pokja Admin
Waktu Pelaksanaan : Sabtu, 02 Mei 2020
No Kriteria Audit (EP) Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Apakah Tersedia Jenis-jenis pelayanan di

puskesmas (baik UKM maupun UKP) ditetapkan
1 1.1.1. Ep 1
dalam bentuk Surat Keputusan Kepala
Puskesmas ?
Apakah Informasi tentang jenis pelayanan

2 1.1.1. Ep 2 disediakan dalam bentuk, antara lain: Brosur, flyer,
papan pemberitahuan, poster?
3 1.1.4. Ep 1 Apakah tersedia RUK Puskesmas tahun 2019?
4 1.1.4. Ep 2 Apakah tersedia RPK Puskesmas tahun 2019?
Apakah tersedia Notulen rapat penyusunan

5 1.1.4. Ep 3
perencanaan Puskesmas (RUK) ?
Apakah terdapat SK tentang mekanisme

monitoring antara lain dilakukan melalui
minilokakarya bulanan, pertemuan oleh masing-
6 1.1.5 Ep 1 masing penanggung jawab upaya puskesmas,
telaah terhadap laporan bulanan, atau supervisi
oleh kepala puskesmas ataupun penanggung
jawab terhadap pelaksanaan kegiatan ?
Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

7 1.1.5 Ep 2 penetapan indikator prioritas untuk monitoring
dan menilai kinerja?
Apakah terdapat SOP monitoring, analisis thd hasil
8 1.1.5 Ep 3 monitoring, dan tindak lanjut monitoring?
Apakah terdapat Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

9 1.2.4 Ep 1
Puskesmas (UKM & UKP) ?
Apakah Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

10 1.2.4 Ep 3
jadwal dan rencana yang disusun?
Apakah Terdapat SOP koordinasi dan integrasi

11 1.2.5 Ep 1 penyelenggaraan program (Lokmin Lintas
Program) dan penyelenggaraan pelayanan UKP?
Apakah terdapat SOP tentang penyelenggaraan

program untuk masing-masing UKM Puskesmas,
SOP tentang penyelenggaraan pelayanan klinis,
SOP tentang tertib administrasi (misal tertib
adminstrasi surat menyurat, tertib administrasi
12 1.2.5 Ep 10 keuangan, tertib administrasi kepegawaian, tertib
adminstrasi logistik), Pemanfaatan teknologi (bila
dimungkinkan) untuk mempercepat proses
pelayanan maupun untuk meminimalkan
kesalahan, misalnya penggunaan teknologi
informasi?
Apakah Terdapat SOP untuk menerima keluhan

dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
13 1.2.6 ep 1
pelayanan, media komunikasi yang disediakan
untuk menyampaikan umpan balik ?
14 1.3.1 ep 1 Apakah Terdapat SOP penilaian kinerja oleh

Pimpinan dan Penanggung jawab?
Apakah terdapat Hasil penilaian kinerja dan
15 1.3.2. ep 1 distribusi hasil penilaian kinerja kepada pihak-
pihak terkait?
INSTRUMEN AUDIT
Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab II

Waktu Pelaksanaan : Senin, 04 Mei 2020
Apakah Puskesmas memiliki perizinan yang

1 2.1.1 ep 4
berlaku?
Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan

2 2.1.2 ep 1-3 permanen, Tidak bergabung dengan tempat
tinggal dan unit kerja lain, dan memenuhi
Persyaratan ?
Apakah bangunan puskesmas memenuhi

persyaratan minimal dan kebutuhan pelayanan,
3 2.1.3 ep 1,3,4 kemudahaan akses dan mengakomodasi
kepentingan orang dengan disabilitas, anak-anak,
dan usia lanjut ?
4 2.1.3 ep 2 Apakah tersedia Denah Puskesmas?
Apakah Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

5 2.1.4 ep 1 kebutuhan ?
Apakah Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal
6 2.1.4 ep 2
terhadap prasarana Puskesmas?
Apakah Tersedia peralatan medis dan non medis

7 2.1.5 ep 1 sesuai jenis pelayanan yang disediakan, berupa
Daftar inventaris peralatan medis dan non medis?
8 2.1.5 ep 2 Apakah Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

terhadap peralatan medis dan non medis?
9 2.1.5. ep 6 Apakah Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis

dan non medis?
Apakah terdapat Data/Profil kepegawaian Kepala

10 2.2.1. ep 1 Puskesmas: kepala puskesmas adalah tenaga
kesehatan?
11 2.2.1. ep 2-3 Apakah Terdapat kejelasan persyaratan Kepala

Puskesmas beserta uraian tugas?
Apakah terdapat Dokumen profil kepegawaian dan

12 2.2.1 ep 4
persyaratan Kepala Puskesmas?
13 2.2.2 ep 1 Apakah dilakukan analisis kebutuhan tenaga?
Apakah terdapat Persyaratan kompetensi untuk

14 2.2.2 ep 2
tiap jenis tenaga yang ada?
15 2.2.2 ep 4 Apakah terdapat uraian Tugas untuk semua tenaga

yang ada?
Apakah terdapat Persyaratan perizinan untuk
16 2.2.2 ep 5 tenaga medis, keperawatan, dan tenaga kesehatan
yang lain dipenuhi?
17 2.3.1 ep 1 Apakah terdapat struktur organisasi Puskesmas?
tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

18 2.3.1 ep 2
Penanggung jawab program Puskesmas
19 2.3.1 ep 3 tersedia SOP komunikasi dan koordinasi
tersedia Uraian tugas Kepala Puskesmas,

20 2.3.2. ep 1 Penanggung jawab program dan pelaksana
kegiatan.
tersedia Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

rencana pengembangan kompetensi Kepala
21 2.3.4 ep 2 Puskesmas, Penanggung jawab program, dan
pelaksana kegiatan
Apakah Kelengkapan file kepegawaian untuk

22 2.3.4 ep 4 semua pegawai di Puskesmas terupdate?
Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

mengikuti program orientasi bagi Kepala
23 2.3.5 ep 1 Puskesmas, Penanggung jawab program dan
pelaksana kegiatan yang baru.
tersedia Kerangka acuan program orientasi, bukti

24 2.3.5 ep 2 pelaksanaan kegiatan orientasi
25 2.3.6 ep 1 apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang visi,

misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas?
26 2.3.6 ep 2 apakah tersedia SOP tentang Komunikasi visi, misi,

tujuan dan tata nilai Puskesmas?
apakah tersedia SOP tentang penilaian kinerja

27 2.3.6 ep 4 yang mencerminkan penilaian kesesuaian
terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas
Terdapat Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan
28 2.3.7 ep 1 yang dilakukan oleh kepala Puskesmas kepada
penanggung jawab, penanggung jawab pada
pelaksana, baik melalui rapat pertemuan
29 2.3.7 ep 2 apakah terdapat SOP penilaian kinerja, bukti

penilaian kinerja?
30 2.3.7 ep 3 tersedia Stuktur organisasi tiap program
31 2.3.7 ep 4 apakah tersedia SOP pencatatan dan pelaporan.

Dokumen pencatatan dan pelaporan?
apakah tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP

32 2.3.9 ep 2 tentang pendelegasian wewenang dengan kriteria
yang jelas?
apakah ada Hasil lokakarya mini lintas program

33 2.3.10 ep 1 dan lintas sektor yang membahas identifikasi dan
peran pihak-pihak terkait dalam penyelenggaran
program dan kegiatan Puskesmas?
apakah ada Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
34 2.3.11 ep 1 Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program ?
Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

35 2.3.11 ep 2 untuk masing-masing Upaya Puskesmas
SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

36 2.3.11 ep 3 Puskesmas
SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen
37 2.3.11 ep 4 dan SOP pengendalian rekaman
Panduan penyusunan pedoman, panduan,
38 2.3.11 ep 5
kerangka acuan, dan SOP.
SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal,

Komunikasi internal dapat dilakukan melalui
39 2.3.12 ep 1
kegiatan lokakarya mini, pertemuan-pertemuan,
kegiatan konsultasi maupun koordinasi
40 2.3.12 ep 2 SOP komunikasi internal.
41 2.3.12 ep 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

internal.
SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
42 2.6.1 ep 1
barang.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan
Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan
43 2.6.1 ep 2
maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

44 2.6.1 ep 6
Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan.
INSTRUMEN AUDIT
Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab III

Waktu Pelaksanaan : Selasa, 05 Mei 2020
apakah tersedia SK penanggung jawab manajemen

1 3.1.1 ep 1 mutu?
apakah tersedia Uraian tugas,wewenang dan
2 3.1.1 ep 2 tanggung jawab penanggung jawab manajemen
mutu.?
apakah tersedia Pedoman Peningkatan Mutu dan

Kinerja disusun bersama oleh Penanggung jawab
3 3.1.1 ep 3
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas?
4 3.1.1 ep 4 apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

Kebijakan mutu?
apakah tersedia Bukti Penggalangan Komitmen

5 3.1.1 ep 5 untuk meningkatkan mutu dan kinerja (pernyataan
tertulis, foto)?
apakah tersedia SOP audit internal. Pembentukan

6 3.1.4 ep 2 tim audit internal. Pelatihan tim audit internal.
Program kerja audit internal?
apakah tersedia Laporan tindak lanjut temuan

7 3.1.4 ep 4 audit internal?
apakah tersedia Rencana kajibanding (kerangka
8 3.1.7 ep 1 acuan kaji banding)?
9 3.1.7 ep 2 apakah tersedia Instrumen kaji banding?

INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Loket Pendaftaran

Auditor : Tim Auditor Internal/Pokja UKP
1 7.1.1. ep 1 SOP pendaftaran ada masih terdapat kesalahan dalam penulisan perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
2020
2 7.1.1. ep 2 Bagan alur pendaftaran ada bagan alur pendaftaran sudah ada tetapi melaporkan ke kepala puskesmas
sudah pudar
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan, form
3 7.1.1. ep 5 ada sop sudah ada
survei pasien
4 7.1.1. ep 7 SOP identifikasi pasien ada masih terdapat kesalahan dalam penulisan perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
2020
Tersedia media informasi tentang pendaftaran di didapatkan hanya satu media informasi media informasi di tambah menggunakan brosur
5 7.1.2. ep 1 ada
tempat pendaftaran berupa "syarat-syarat pelayanan" di mulai pada senin hari selasa 19 mei 20120
SOP penyampaian informasi, ketersediaan perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
6 7.1.2. ep 3 ada masih terdapat kesalahan dalam penulisan
informasi lain 2020
Tersedia informasi tentang kerjasama dengan masih terlalu sederhana perlu perbaiakan, perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
7 7.1.2. ep 5 fasilitas rujukan lain ada masukan informasi rujukan online 2020
Bukti penyampaian informasi tetang hak dan log buk penyamaian informasi rekam medik di
8 7.1.3 ep 3 tidak ada belum ada bukti penyampaian informasi
kewajiban pasien kepada pasien dan petugas mulai pada, selasa 19 mei 2020
perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei

9 7.1.3 ep 5 Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran tidak ada tidak didapat syarat kompetensi
2020

10 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien ada masih terdapat kesalahan dalam penulisan
2020
11 7.1.4 ep 3 Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan ada masih memakai brosur lama perbaharui brosus mengikuti jadwal terbaru, 19
jadwal pelayanan mei 2020
12 7.2.1 ep 1 SOP pengkajian awal klinis ada masih terdapat kesalahan dalam penulisan
2020
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan
13 7.2.1 ep 2 kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan tidak ada tidak didapatkan persyaratan kompetensi, perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
pola ketenagan 2020
klinis
14 7.2.1 ep 3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan tidak ada tidak didapatkan persyaratan kompetensi, perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei
pola ketenagan 2020
SOP dan formulir kajian awal yang memuat
informasi apa saja yang harus diperoleh selama
15 7.2.2 ep 1 proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu tidak ada sop kajian awal belum ada
2020
menetapkan informasi apa saja yang perlu
dicantumkan dalam rekam medis pasien)
16 7.4.3. ep 1 Tersedia Rekam Medis? ada

17 2.6.1 ep 2 ada
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Poli KIA

ada alur pelayanan secara umum, untuk alur nomor dokumen, no revisi, tanngal
1 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
pelayanan setiap unit belum ada terbit belum di berikan nomor
ada sop tentang identifikasi pasien tetapi prosedur nomor dokumen, no revisi, tanngal
2 7.1.1. ep 7 SOP identifikasi pasien
perlu di perbaiki akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
terbit belum di berikan nomor
petugas ruangan akan mengkoordinasikan

3 7.3.1 ep 3 SOP Pendelegasian tidak ada
dengan admin tentang hal ini akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
petugas melihat kembali alat yang dapat di

4 7.3.2 ep 2 SOP sterilisasi tidak ada
sterilisasi akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
nomor dokumen, no revisi, tanngal

5 7.2.1 ep 3 SOP pelayanan medis ada, masih perlu di perbaiki
terbit belum di berikan nomor akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
6 7.3.2. ep 1 Persyaratan Kompetensi tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
7 7.4.4. ep 2 Tersedia Informed Concent? tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
8 7.4.4. ep 3 SOP Informed Concent? tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
9 7.5.1. ep 1 SOP Rujukan? tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
10 7.5.1. ep 3 SOP Persiapan Pasien Rujukan? tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
11 7.5.3 ep 1 Resume Klinis pasien yang dirujuk? tidak ada belum di buat akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
data masih kosong karena pasien rujukan

12 7.5.4. ep 1 Bukti Monitoring pasien yang dirujuk ada poli tidak pernah di dampingi oleh petugas
kesehatan dalam merujuk
13 7.4.3. ep 1 Tersedia Rekam Medis? ada
14 7.6.1 ep 1 Pedoman Pelayanan ada
Daftar Kasus-kasus darurat yang biasa

15 7.6.2.ep 1 ditangani ada
belum didistribusika ke ruangan KIA/petugas

SK dan SOP identifikasi dan penanganan
16 7.6.5.ep 1 keluhan tidak ada KIA mengkoordinasikan dengan petugas bab akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020
7.6.5
SK tentang tenaga yang mempunyai tidak ada pelayanan yang harus

17 7.7.1. ep 2
wewenang melakukan sedasi/anastesi lokal
tidak ada
menggunakan anastesi di poli KIA
tidak ada pelayanan yang harus

18 7.7.1. ep 3 SOP tentang pemberian anastesi lokal tidak ada
menggunakan anastesi di poli KIA
19 7.10.1 ep 1 SOP pemulangan pasien ada di kaji ulang akan dilengkapi tanggal 12 bulan 6 2020

20 2.6.1 ep 2
ada
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Poli Umum

1 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien
3 7.3.1 ep 3 SOP Pendelegasian
4 7.3.2 ep 2 SOP sterilisasi
SOP pelayanan medis, SOP asuhan

5 7.2.1 ep 3 keperawatan
6 7.3.2. ep 1 Persyaratan Kompetensi
7 7.4.4. ep 2 Tersedia Informed Concent?
8 7.4.4. ep 3 SOP Informed Concent?
9 7.5.1. ep 1 SOP Rujukan?
10 7.5.1. ep 3 SOP Persiapan Pasien Rujukan?
11 7.5.3 ep 1 Resume Klinis pasien yang dirujuk?
12 7.5.4. ep 1 Bukti Monitoring pasien yang dirujuk
13 7.4.3. ep 1 Tersedia Rekam Medis?
14 7.6.1 ep 1 Pedoman Pelayanan

15 7.6.2.ep 1
ditangani
16 7.6.5.ep 1
keluhan
SK tentang tenaga yang mempunyai
17 7.7.1. ep 2 wewenang melakukan sedasi/anastesi lokal
18 7.7.1. ep 3 SOP tentang pemberian anastesi lokal
19 7.10.1 ep 1 SOP pemulangan pasien

20 2.6.1 ep 2
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Poli KB

5 7.2.1 ep 3 SOP pelayanan medis

15 7.6.2.ep 1
ditangani
16 7.6.5.ep 1
keluhan

20 2.6.1 ep 2
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Poli Umum

1 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien tidak ada hanya ada poester alur pelayanan perbaikan 15 juni 2020
2 7.1.1. ep 7 SOP identifikasi pasien tidak ada belum dibuat perbaikan 15 juni 2020
3 7.3.1 ep 3 SOP Pendelegasian tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
4 7.3.2 ep 2 SOP sterilisasi ada belum di perbaharui perbaikan 15 juni 2020

5 7.2.1 ep 3 keperawatan ada belum di perbaharui perbaikan 15 juni 2020
6 7.3.2. ep 1 Persyaratan Kompetensi tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
7 7.4.4. ep 2 Tersedia Informed Concent? ada perbaikan 15 juni 2020
8 7.4.4. ep 3 SOP Informed Concent? ada belum di perbaharui perbaikan 15 juni 2020
9 7.5.1. ep 1 SOP Rujukan? ada belum di perbaharui perbaikan 15 juni 2020
10 7.5.1. ep 3 SOP Persiapan Pasien Rujukan? ada belum di perbaharui perbaikan 15 juni 2020
11 7.5.3 ep 1 Resume Klinis pasien yang dirujuk? tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
12 7.5.4. ep 1 Bukti Monitoring pasien yang dirujuk tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
13 7.4.3. ep 1 Tersedia Rekam Medis? ada perbaikan 15 juni 2020
14 7.6.1 ep 1 Pedoman Pelayanan ada belum diperbaharui perbaikan 15 juni 2020

15 7.6.2.ep 1
ditangani
tidak ada perbaikan 15 juni 2020

16 7.6.5.ep 1
keluhan
tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
17 7.7.1. ep 2 wewenang melakukan sedasi/anastesi lokal tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020
18 7.7.1. ep 3 SOP tentang pemberian anastesi lokal ada belum diperbaharui perbaikan 15 juni 2020
19 7.10.1 ep 1 SOP pemulangan pasien tidak ada belum di buat perbaikan 15 juni 2020

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan ada
20 2.6.1 ep 2
maupun untuk penyelenggaraan Upaya perbaikan 15 juni 2020
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Laboratorium

Tersedia SOP tersebut dan sudah sop tersebut diberikan nomor dan harus
1 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien Ada
diperbaharui (nomor sop belum ada) ada kebijakan yang mendukungnya
2 7.1.1. ep 7 SOP identifikasi pasien Ada sop tersebut diberikan nomor dan harus
ada kebijakan yang mendukungnya
sop tersebut diberikan nomor dan harus

ada kebijakan yang mendukungnya serta
Tersedia SOP tersebut dan sudah
3 7.3.1 ep 3 SOP Pendelegasian Ada
diperbaharui (nomor sop belum ada) ditambahkan langkah prosedur
pendelegasian jika petugas yang
berwenang kembali.
4 7.3.2 ep 2 SOP sterilisasi Ada Tersedia SOP tersebut dan sudah sop tersebut diberikan nomor dan harus
diperbaharui (nomor sop belum ada) ada kebijakan yang mendukungnya
Lanjutkan ditandatangan dan diberikan

5 7.3.2. ep 1 Persyaratan Kompetensi Ada Dokumen tersedia
nomor.
Koordinasikan dengan pj. UKP dan RM
6 7.4.4. ep 2 Tersedia Informed Concent? Ada Dokumen tersedia mengenai format integrasi informed
concent di masing2 unit
7 7.4.4. ep 3 SOP Informed Concent? Ada Dokumen tersedia

8 7.6.1 ep 1 Pedoman Pelayanan Ada Dokumen tersedia dan belum diperbaharui segera melakukan pembaharuan pada
pedoman/panduan pelayanan laboratorium

Puskesmas yang digunakan untuk pelayanan koordinasikan dengan pj. Aset jika terjadi
9 2.6.1 ep 2 Ada Dokumen tersedia dan tertempel diruangan
maupun untuk penyelenggaraan Upaya penambahan atau pengurangan alkes
Puskesmas.
SK tentang jenis-jenis pemeriksaan
laboratorium yang tersedia, SOP koordinasikan dengan pj. UKP jika terdapat
10 8.1.1 ep 1 Ada Dokumen tersedia dan tertempel diruangan
pemeriksaan laboratorium, brosur ITEM pelayanan yang berubah
pelayanan laboratorium
Pola ketenagaan, persyaratan kompetensi,

11 8.1.1 ep 2 Ada Dokumen tersedia dan tertempel diruangan lengkapi STR & SIP yang telah kadaluarsa
ketentuan jam buka pelayanan
Persyaratan kompetensi analis/petugas

12 8.1.1 ep 3 Ada Dokumen tersedia dilengkapi tanggal dan tanda tangan kapus
laboratorium
Persyaratan kompetensi petugas yang
13 8.1.1 ep 4 melakukan interpretasi hasil pemeriksaan Ada Dokumen tersedia dilengkapi tanggal dan tanda tangan kapus
laboratorium
Kebijakan dan SOP permintaan pemeriksaan, disingkronisasikan dengan

14 8.1.2 ep 1 penerimaan spesimen, pengambilan dan Ada Dokumen tersedia pedoman/panduan pelayanan
penyimpanan spesimen dilaboratorium
15 8.1.2 ep 2 SOP pemeriksaan laboratorium Ada Dokumen tersedia

SOP pemantauan pelaksanaan prosedur sop tersebut diberikan nomor dan harus
16 8.1.2 ep 3 pemeriksaan laboratorium, hasil Ada Dokumen tersedia
pemantauan, tindak lanjut pemantauan ada kebijakan yang mendukungnya
SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan sop tersebut diberikan nomor dan harus
17 8.1.2 ep 4 hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil Ada Dokumen tersedia
evaluasi ada kebijakan yang mendukungnya
18 8.1.2 ep 5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja Ada Dokumen tersedia
19 8.1.2 ep 6
SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko
Ada Dokumen tersedia
tinggi ada kebijakan yang mendukungnya
20 8.1.2 ep 7 SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi Ada Dokumen tersedia
petugas ada kebijakan yang mendukungnya
SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP sop tersebut diberikan nomor dan harus
21 8.1.2 ep 8 pemantauan terhadap penggunaan alat Ada Dokumen tersedia
pelindung diri ada kebijakan yang mendukungnya
SOP pengelolaan bahan berbahaya dan sop tersebut diberikan nomor dan harus
22 8.1.2 ep 9 beracun, SOP pengelolaan limbah hasil Ada Dokumen tersedia
pemeriksaan laboratorium ada kebijakan yang mendukungnya
23 8.1.2 ep 10 SOP pengelolaan reagen Ada Dokumen tersedia

24 8.1.2 ep 11 SOP pengelolaan limbah Ada Dokumen tersedia

25 8.1.7 ep 6 SOP rujukan laboratorium Ada Dokumen tersedia

Kerangka acuan program disingkronisasikan dengan

26 8.1.8 ep 2 keselamatan/keamanan laboratorium, dan Ada Dokumen tersedia pedoman/panduan pelayanan
Panduan Program Keselamatan Pasien di
Puskesmas dilaboratorium jika terdapat perubahan
27 8.1.8 ep 4
SK dan SOP tentang penanganan dan
Ada Dokumen tersedia
pembuangan bahan berbahaya ada kebijakan yang mendukungnya
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Apotik

No Kriteria Audit (EP) Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan
1 7.1.4 ep 1 SOP alur pelayanan pasien tidak ada
2 7.3.1 ep 3 SOP Pendelegasian tidak ada
3 7.3.2. ep 1 Persyaratan Kompetensi tidak ada
4 7.6.1 ep 1 Pedoman Pelayanan ada

5 2.6.1 ep 2 ada
Puskesmas.
Pedoman/SOP penilaian, pengendalian,

6 8.2.1 ep 1 penyediaan dan penggunaan obat tidak ada
7 8.2.1 ep 2 SOP penyediaan dan penggunaan obat tidak ada
8 8.2.1 ep 3 SK Penanggung jawab pelayanan obat tidak ada
SK dan SOP tentang penyediaan obat yang

9 8.2.1 ep 4 tidak ada
menjamin ketersediaan obat
10 8.2.1 ep 5 SK tentang pelayanan obat 24 jam tidak ada
11 8.2.1 ep 6 Formularium obat tidak ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak

12 8.2.2 ep 1 memberi resep tidak ada
SK tentang persyaratan petugas yang berhak

menyediakan obat
SOP menjaga tidak terjadinya pemberian

14 8.2.2 ep 4 obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO dan tidak ada
FEFO, Kartu stok/kendali
SK dan SOP peresepan psikotropika dan
15 8.2.2 ep 5 narkotika tidak ada
SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa

16 8.2.2 ep 8 sendiri oleh pasien/keluarga (rekonsiliasi tidak ada
obat)
17 8.2.3 ep 1 SOP penyimpanan obat tidak ada
18 8.2.3 ep 3 SOP pemberian obat kepada pasien dan tidak ada

pelabelan
19 8.2.3 ep 4 SOP pemberian informasi penggunaan obat tidak ada
SK dan SOP penanganan obat

kedaluwarsa/rusak
21 8.2.4 ep 1 SOP pelaporan efek samping obat tidak ada
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

efek samping obat, KTD,
SK dan SOP penyediaan obat-obat

23 8.2.6 ep 1 emergensi di unit kerja. Daftar obat tidak ada
emergensi di unit pelayanan
24 8.2.6 ep 2 SK dan SOP penyimpanan obat emergensi di tidak ada

unit pelayanan
SOP monitoring penyediaan obat emergensi

25 8.2.6 ep 3 di unit kerja. Hasil monitoring dan tindak tidak ada
lanjut.
TRUMEN AUDIT
Temuan Audit Rekomendasi Audit
tidak ada dalam bentuk fisik masih dalam soft

copy pembuatan dan perbaikan tanggal 13 juni 2020

pembuatan dan perbaikan tanggal 13 juni 2021
copy


copy


copy

tidak ada dalam bentuk fisik masih dalam soft pembuatan dan perbaikan tanggal 13 juni 2029
copy

copy

copy

copy
copy

copy

copy

copy

copy

copy

copy


copy

INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Ruang Imunisasi

Waktu Pelaksanaan : Selasa, 05 Mei 2020
5 7.2.1 ep 3 SOP pelayanan medis
15 7.6.5.ep 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan

keluhan

17 2.6.1 ep 2
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas & SOP penggunaan

18 7.6.3 ep 1
dan pemberian obat & atau cairan intravena
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Ruang Gizi

Waktu Pelaksanaan :
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan

1 7.9.1 ep 1
pemberian makanan pada pasien rawat inap
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan

2 7.9.2 ep 1 mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
3 7.9.2 ep 3 Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan

pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
10 7.6.5.ep 1 SK dan SOP identifikasi dan penanganan keluhan
11 7.2.1 ep 3 SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan

12 2.6.1 ep 2
Puskesmas.
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Unit Gawat Darurat (UGD)

Waktu Pelaksanaan :
2 7.2.3 ep 1 SOP Triase
Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat

3 7.2.3 ep 2
darurat, bukti pelaksanaan
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat

4 7.2.3 ep 3 proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan
tempat rujukan untuk menerima rujukan)
Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat

5 7.6.2. ep 2 darurat
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi
6 7.6.2. ep 1
yang biasa ditangani
SK tentang tenaga yang mempunyai wewenang

14 7.7.1. ep 2
melakukan sedasi/anastesi lokal

17 2.6.1 ep 2 maupun untuk penyelenggaraan Upaya
Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas & SOP penggunaan dan
18 7.6.3 ep 1
pemberian obat & cairan intravena
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Ruang Perawatan Desawa

Waktu Pelaksanaan :


15 7.6.2.ep 1
ditangani
16 7.6.5.ep 1
keluhan

20 7.6.3 ep 1
dan pemberian obat & cairan intravena

21 2.6.1 ep 2
Puskesmas.
22 7.10.3. ep 2 SOP transportasi rujukan
SOP rujukan, kriteria pasien yang perlu harus

23 7.10.3 ep 3
dirujuk
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Ruang Perawatan Anak

Waktu Pelaksanaan :


15 7.6.2.ep 1
ditangani
16 7.6.5.ep 1
keluhan

20 7.6.3 ep 1

21 2.6.1 ep 2
Puskesmas.

23 7.10.3 ep 3
dirujuk
INSTRUMEN AUDIT
Unit Yang diaudit : Ruang Persalinan

Waktu Pelaksanaan :

5 7.2.1 ep 3 kebidanan

15 7.6.2.ep 1
ditangani
16 7.6.5.ep 1
keluhan

20 7.6.3 ep 1

21 2.6.1 ep 2
Puskesmas.

23 7.10.3 ep 3
dirujuk

Audit Internal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Audit Internal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN AUDIT

Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab I

Apakah Tersedia Jenis-jenis pelayanan di

Apakah Informasi tentang jenis pelayanan

3 1.1.4. Ep 1 Apakah tersedia RUK Puskesmas tahun 2019?

4 1.1.4. Ep 2 Apakah tersedia RPK Puskesmas tahun 2019?

Apakah tersedia Notulen rapat penyusunan

Apakah terdapat SK tentang mekanisme

Apakah terdapat SK Kepala Puskesmas tentang

Apakah terdapat Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Apakah Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan

Apakah Terdapat SOP koordinasi dan integrasi

Apakah terdapat SOP tentang penyelenggaraan

Apakah Terdapat SOP untuk menerima keluhan

14 1.3.1 ep 1 Apakah Terdapat SOP penilaian kinerja oleh

Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab II

Apakah Puskesmas memiliki perizinan yang

Apakah bangunan Puskesmas adalah bangunan

Apakah bangunan puskesmas memenuhi

4 2.1.3 ep 2 Apakah tersedia Denah Puskesmas?

Apakah Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

Apakah Tersedia peralatan medis dan non medis

8 2.1.5 ep 2 Apakah Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal

9 2.1.5. ep 6 Apakah Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis

Apakah terdapat Data/Profil kepegawaian Kepala

11 2.2.1. ep 2-3 Apakah Terdapat kejelasan persyaratan Kepala

Apakah terdapat Dokumen profil kepegawaian dan

Apakah terdapat Persyaratan kompetensi untuk

15 2.2.2 ep 4 Apakah terdapat uraian Tugas untuk semua tenaga

17 2.3.1 ep 1 Apakah terdapat struktur organisasi Puskesmas?

tersedia SK Kepala Puskesmas tentang penetapan

19 2.3.1 ep 3 tersedia SOP komunikasi dan koordinasi

tersedia Uraian tugas Kepala Puskesmas,

tersedia Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi,

Apakah Kelengkapan file kepegawaian untuk

Ada SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban

tersedia Kerangka acuan program orientasi, bukti

25 2.3.6 ep 1 apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang visi,

26 2.3.6 ep 2 apakah tersedia SOP tentang Komunikasi visi, misi,

apakah tersedia SOP tentang penilaian kinerja

29 2.3.7 ep 2 apakah terdapat SOP penilaian kinerja, bukti

30 2.3.7 ep 3 tersedia Stuktur organisasi tiap program

31 2.3.7 ep 4 apakah tersedia SOP pencatatan dan pelaporan.

apakah tersedia SK Kepala Puskesmas dan SOP

apakah ada Hasil lokakarya mini lintas program

apakah ada Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman dan panduan kerja penyelenggaraan

SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya

SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal,

40 2.3.12 ep 2 SOP komunikasi internal.

41 2.3.12 ep 4 Bukti pendokumentasian pelaksanaan komunikasi

SK penanggung jawab kebersihan lingkungan

Dokumen Yang diaudit : Dokumen Akreditasi Pada Bab III

apakah tersedia SK penanggung jawab manajemen

apakah tersedia Pedoman Peningkatan Mutu dan

4 3.1.1 ep 4 apakah tersedia SK Kepala Puskesmas tentang

apakah tersedia Bukti Penggalangan Komitmen

apakah tersedia SOP audit internal. Pembentukan

apakah tersedia Laporan tindak lanjut temuan

9 3.1.7 ep 2 apakah tersedia Instrumen kaji banding?

Unit Yang diaudit : Loket Pendaftaran

perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei

perbaikan di kumpulkan pada hari selasa 19 mei