No JENIS SOP Elemen

SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran 4.1.1 EP 1,

1 terhadap kegiatan UKM. 1.1.1ep2
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas
2 sektor. 4.1.1 EP 6
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan
3 pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan. 4.1.2 EP 3
SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika
memang terjadi perubahan jadwal).
4 4.2.3 EP 6
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
5
sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat. 4.2.4 EP 1
SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan
lintas program dan lintas sektor.
6 4.2.4 EP 2
7 SOP monitoring, hasil monitoring. 4.2.4 EP 3
8 SOP evaluasi, hasil evaluasi. 4.2.4 EP 4
SOP dan bukti pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan
9 orientasi). 5.1.2 EP 3
10 SOP dan bukti pelaksanaan pembinaan. 5.1.4 EP 1
SOP pelaksanaan SMD, Dokumentasi pelaksanaan SMD, dan
11 hasil SMD 5.1.6 EP 3
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM
12 Puskesmas. 5.1.6 EP 4
13 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.2.3 EP 2
SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan,
14 rekomendasi hasil pembahasan. 5.2.3 EP 3
15 SOP perubahan rencana kegiatan. 5.2.3 EP 5
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP
16 kajian ulang uraian tugas. 5.3.3 EP 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme
17 komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2 EP 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan
18 UKM Puskesmas. 5.5.1 EP 1
19 Panduan Pengendalian dokumen Kebijakan dan SOP. 5.5.1 EP 2
SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan
20 pengendalian dokumen eskternal. 5.5.1 EP 3
SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip
21 perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas. 5.5.1 EP 4
22 SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring. 5.5.2 EP 2
23 SOP evaluasi kinerja. 5.5.3 EP 3
24 SOP evaluasi kinerja, hasil evaluasi. 5.5.3 EP 4
 SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program
25 kegiatan UKM. Bukti pelaksanaan monitoring 5.6.1 EP 1
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti
26 pelaksanaan pertemuan. 5.6.3 EP 2
27 SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1 EP 2
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
28 perbaikan kinerja. 6.1.5 EP 1
NO JENIS SK ELEMENT
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat
1
atau sasaran kegiatan UKM. 4.2.6 EP 1
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang
digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan
2
masyarakat atau sasaran kegiatan UKM. 4.2.6 EP 2
SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
3 pencapaian kinerja UKM. 4.3.1 EP 1
SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab
4 UKM Puskesmas. 5.1.1 EP 1
5 SK penetapan Penanggung jawab UKM. 5.1.1 EP 2
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti
6 program orientasi. 5.1.2 EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
7 5.1.6 EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian
8 tugas, SOP kajian ulang uraian tugas. 5.3.3 EP 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang
9 mekanisme komunikasi dan koordinasi program. 5.4.2 EP 1
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan
10 pelaksanaan UKM Puskesmas.
SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan
11 pelaksanaan UKM Puskesmas. 5.5.1 EP 1
12 SK evaluasi kinerja UKM 5.5.2 EP 1 & 5.5.3 EP 1
SK hak dan kewajiban sasaran. 5.7.1 EP 1
SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan
13 UKM Puskesmas. 5.7.2 EP 1
SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja.
14 6.1.1 EP 2
SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam
15 pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. 6.1.1 EP 3
SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian
16 kegiatan perbaikan kinerja. 6.1.5 EP 1
NO JENIS KERANGKA ACUAN ELEMENT
Kerangka acuan, metode, instrumen analisis
1 kebutuhan masyarakat/sasaran kegiatan UKM. 4.1.1. EP 2
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik
2 (asupan) pelaksanaan program kegiatan UKM. 4.1.2 EP 1
Kerangka acuan program orientasi yang ditetapkan
3 oleh Kepala Puskesmas. 5.1.2 EP 2
4 Kerangka acuan pembinaan, dan bukti pembinaan. 5.1.4 EP 2
Kerangka acuan, tahapan, jadwal kegiatan UKM,
5 dan bukti sosialisasi. 5.1.4 EP 4
Kerangka acuan program memuat peran lintas
6 program dan lintas sektor. 5.1.4 EP 6 & 5.4.1 EP 4
Rencana, kerangka acuan, SOP pemberdayaan
7 masyarakat. 5.1.6 EP 2
8 Kerangka acuan kegiatan tiap UKM. 5.2.1 EP 4
Kerangka acuan, SOP pertemuan penilaian kinerja,
9 bukti pelaksanaan pertemuan. 5.6.3 EP 2
NO JENIS BUKTI
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada
1 masyarakat, kelompok masyarakat, dan sasaran.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program
2 kegiatan UKM.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan
3 yang dilakukan.
4 Bukti pelaksanaan sosialisasi.
5 Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
6 Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Bukti penyampaian informasi kepada masyarakat,
7 kelompok masyarakat dan sasaran kegiatan UKM
Bukti penyampaian informasi kepada lintas
8 program terkait
Bukti penyamppaian informasi kepada lintas sektor
9 terkait
Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada
10 sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait
11 Bukti tindak lanjut.
12 Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan,
13 rencana tindak lanjut.
14 Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
15 Bukti analisis keluhan.
Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik
16 dan tindak lanjut terhadap keluhan.
Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan
tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas program,
17
dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
18 pelaksanaan pembinaan.
Bukti pelaksanaan koordinasi lintas program dan
19 lintas sektor.
Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi lintas program dan
20
lintas sektor.
21 Bukti pelaporan dan tindak lanjut.
Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
22
masyarakat/swasta.
23 Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas.
24 Bukti pendistribusian uraian tugas.
 Bukti pelaksanaan sosialisasi urairan tugas pada
25 lintas program.
Bukti pelaksanaan kajian ulang dan Hasil tinjauan
26 ulang.
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan
27 lintas sektor.
Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan
28 lintas sektor.
29 Bukti pelaksanaan koordinasi.
30 Bukti pelaksanaan pengarahan kepada pelaksana.
31 Bukti pelaksanaan kajian.
32 Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja.
Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinas Kesehatan
33 Kabupaten/Kota.
Bukti adanya komitmen bersama untuk
meningkatkan kinerja (bukti-bukti proses
pertemuan, maupun dokumen lain yang
membuktikan adanya kegiatan penggalangan
komitmen).
34
Bukti-bukti inovasi program kegiatan UKM atas
35 masukan pelaksana, lintas program, lintas sektor.
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
36 perbaikan.
Bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
37 secara berkesinambungan.
38 Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
39
lintas terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan
40 lintas sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
41 perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
42 perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
43
memperoleh masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
perbaikan program kegiatan UKM.
44
 Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
45 lintas program dan lintas sektor.
Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja yang melibatkan lintas program dan
46
lintas terkait.
Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program dan
47 lintas sektor.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
48 perbaikan kinerja.
Bukti-bukti keterlibatan dalam pelaksanaan
49 perbaikan kinerja.
Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh
masyarakat, LSM, sasaran kegiatan UKM untuk
50
memperoleh masukan.
Bukti keterlibatan dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja, rencana (plan of action)
51
perbaikan program kegiatan UKM.
Bukti keterlibatan dalam pelaksanaan perbaikan
52 kinerja.
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke
53 lintas program dan lintas sektor.
 ELEMENT

4.1.1 EP 5

4.1.2 EP 4

4.1.2 EP 5
4.1.3 EP 5 & 4.2.1 EP 3
4.2.1 EP 4
4.2.1 EP 5

4.2.2 EP 1

4.2.2 EP 2

4.2.2 EP 3

4.2.2 EP 4
4.2.3 EP 5 & 5.3.2 EP 3 & 5.3.2 EP 4 & 5.7.2 EP 4
4.2.4 EP 5

4.2.5 EP 2
4.2.5 EP 4 & 4.2.6.4 & 4.3.1 EP 4 & 5.6.2 EP 3
4.2.6 EP 3

4.2.6 EP 5

5.1.3 EP 2

5.1.4 EP 3

5.1.4 EP 5

5.1.4 EP 7
5.1.5 EP 6

5.1.6 EP 5
5.3.1 EP 5
5.3.1 EP 6
5.3.1 EP 7

5.3.3 EP 2

5.4.1 EP 5

5.4.2 EP 2
5.4.2 EP 3
5.6.2 EP 1
5.6.2 EP 2
5.6.2 EP 5

5.6.3 EP 3

6.1.1 EP 1

6.1.1 EP 6

6.1.2 EP 1

6.1.2 EP 3
6.1.2 EP 5

6.1.3 EP 1

6.1.3 EP 2

6.1.3 EP 3

6.1.3 EP 4 7 6.1.4 EP 4

6.1.4 EP 2

6.1.4 EP 3
6.1.5 EP 3

6.1.3 EP 1

6.1.3 EP 2

6.1.3 EP 3

6.1.3 EP 4

6.1.4 EP 2

6.1.4 EP 3

6.1.4 EP 4

6.1.5 EP 3