A B

1
2
3 Kumpulan SK Bab 4
4
5 No

6 1

7 2

8
 C
1
2
3 Kumpulan SK Bab 4
4
5 JENIS SK

6
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran

7
Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap
keluhan masyarakat atau sasaran
8 TOTAL SK KEPALA PUSKESMAS
 D
1
2
3
4
5 BAB/EP

6 4.2.6.1

7 4.2.6.2

8 2
 Kumpulan SPO Bab 4
No

4
5
6
7

10

11
12

13
 Kumpulan SPO Bab 4
JENIS SPO
Kebijakan dan SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran
terhadap kegiatan UKM.
SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil
pembahasan, tindak lanjut pembahasan.
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
SOP penyampaian informasi, bukti pelaksanaan penyampaian informasi.
SOP evaluasi, instrumen evaluasi, pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi.
SOP pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan,
dokumen perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal).
SOP untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu pelaksanaan kegiatan
dengan sasaran dan/atau masyarakat.
SOP kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas program dan
lintas sektor.
SOP monitoring, hasil monitoring.
SOP evaluasi, hasil evaluasi.
SOP penanganan keluhan dan umpan balik keluhan, bukti pelaksanaan umpan balik
dan tindak lanjut keluhan.
TOTAL SPO
 BAB

4.1.1.1

4.1.1.6

4.1.2.3

4.2.2.1
4.2.2.2
4.2.2.3
4.2.2.4

4.2.3.6

4.2.4.1

4.2.4.2

4.2.4.3
4.2.4.4

4.2.6.5

13
No
1
2

6
7
8
9

10

11
12
13
14
15
16
17
18
19

20

21

22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
 Dokumen Lain yang Dipersyaratkan Bab 4

Jenis Dokumen Lain

Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan dan rencana kegiatan UKM.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran.
Rencana kegiatan UKM yang ditetapkan oleh kepala Puskesmas.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap hasil
identifikasi umpan balik.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan kegiatan UKM
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dsb.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.
Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program, dan lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Jadual kegiatan, rencana kegiatan UKM.
Data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas.
Bukti pelaksanaan sosialisasi.
Bukti pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Bukti evaluasi dan tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut hasil evaluasi.
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas.
Rencana kegiatan UKM, hasil evaluasi tentang metode dan teknologi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan kegiatan UKM
dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses.
Bukti tindak lanjut.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut.
Rencana tindak lanjut.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Bukti analisis keluhan.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian tiap UKM.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.
Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut.
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP
4.1.1.3
4.1.1.4

4.1.1.5

4.1.1.7

4.1.2.2

4.1.2.4 dokumentasi:
4.1.2.5 sebelum setelah
4.1.3.1
4.1.3.2

4.1.3.3

4.1.3.4
4.1.3.5
4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.1.3
4.2.1.4
4.2.1.5
4.2.2.5
4.2.3.1

4.2.3.2

4.2.3.3

4.2.3.4
4.2.3.5
4.2.4.5
4.2.5.1
4.2.5.2
4.2.5.3
4.2.5.4
4.2.5.5
4.2.6.3
4.2.6.4
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.1
4.3.1.2
4.3.1.3
36
 Dokumen Eksternal Bab 4

No Jenis Dokumen
1 Pedoman-pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.
2 Pedoman penyelenggaraan UKM dari Kemenkes.

3 Regulasi yang terkait dengan Puskesmas dan kegiatan UKM, serta

pedoman penyelenggaraan kegiatan UKM dari Kemenkes.
4 Indikator dan target dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
TOTAL DOKUMEN
Bab/EP
4.1.1.4
4.1.1.6

4.1.3.1

4.3.1.1
4
 Kerangka Acuan Bab 4

No Jenis Kerangka Acuan

1 Kerangka acuan, metode, instrumen analisis kebutuhan

masyarakat/sasaran.

2 Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik

(asupan) pelaksanaan kegiatan UKM.

TOTAL DOKUMEN
4

Bab/EP

4.1.1.2

4.1.2.1