Instrumen Audit Internal Puskesmas 2022

Unit yang di Audit : Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1 Kriteria 1.1.1 1. Apakah ada SK Ka

Puskesmas tentang visi,
Misi, Tujuan dan Tatanilai
Puskesmas?
2. Apakah ada RUK,
adakah bukti penyusunan
RUK yang Melibatkan LP?
3. Apakah ada RPK
tahunan, adakah bukti
penyusunan RPK yang
melibatkan LP?
4. Adakah tim pengelolah
umpan balik & keluhan dari
masyarakat & pengguna
layanan berupa register
pencatatan pengelolaan
umpan balik?

2 Kriteria 1.2.1 1.Apakah ada SK kepala

 Puskesmas tentang
Pendelegasian wewenang?
3 Kriteria 1.3.2 1.Apakah dilakukan
penilaian kinerja pegawai,
bukti dilakukannya penilaian
kinerja pegawai?
4 Kriteria 1.3.3 1.Apakah tersedia
kelengkapan isi file
kepegawaian untuk tiap
pegawai yang bekerja
dipuskesmas?
5 Kriteria 1.3.4 1.Apakah ada kegiatan
orientasi bagi pegawai baru,
ada SK pelaksana orientasi
dan KAK orientasi?
6 Kriteria 1.3.5 1.Apakah ada SK ka
Puskesmas tentang tim K3?
2.Apakah ada bukti
pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai?
7 Kriteria 1.4.5 1.Apakah dilakukan
pengujian & pemeliharaan
terhadap alat pemadam
api?
8 Kriteria 1.4.6 1. Apakah ada SK
 invetarisasi?
2.Apakah dilakukan
inspeksi&pengujian ALKES
secara berkala?
3. Apakah dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi
ALKES secara berkala?
9 Kriteria 1. Adakah bukti Pelaporan
1.5.1. PKP ke Dinkes, verifikasi
dan umpan balik dari
Dinkes?
10 Kriteria 1.5.2 1. Apakah ada jadwal
lokakarya mini bulanan dan
tri bulanan berupa
undangan, daftar hadir, foto
kegiatan dan notulen?
2. Apakah dalam notulen
teragendakan untuk
pembahasan hambatan dan
masalah dalam
pelaksanaan kegiatan
puskesmas dan
kesepakatan pemecahan
sebagai rekomendasi
rencana tindak lanjut?
 3. Apakah ada bukti tindak
lanjut rekomendasi
lokakarya mini?

Instrumen Audit Internal Puskesmas 2022

Unit yang di Audit : Upaya Kesehatan Masyarakat
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

N Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

o Audit
1 Kriteria 1. Apakah ada data
2.1.1 capaian kinerja UKM dan
hasil analisis capaian?
2. Apakah ada RUK
UKM, bukti proses
penyusunan?
2 Kriteria 1. Apakah ada RPK
2.1.3 UKM?
2. Apakah ada KAK
setiap kegiatan UKM?
3 Kriteria 1. Apakah ada jadwal
2.2.1 pelaksanaan kegiatan
UKM?
2. Adakah bukti
sosialisasi jadwal
kegiatan UKM kepada
masyarakat?

4 Kriteria 1. Adakah sumber umban

 2.2.2 balik berupa kotak saran,
survey kepuasan
pelanggan, media social
dan lain-lain?
2. Apakah ada hasil
rekapan umban balik?
5 Kriteria 1. Apakah ada jadwal
2.4.1 kegiatan pembinaan PJ
UKM dengan Pelaksana
UKM?
6 Kriteria 1. Apakah ada data IKS
2.5.1 secara manual ataupun
aplikasi?
2. Apakah ada bukti
penyampaian infomasi
masalah kesehatan
berdasarkan data PIS PK
kepada ka puskesmas
dan pelaksana kegiatan
UKM ( lihat DAUN )
7 Kriteria 1. Apakah dilakukan
2.5.2 analisis IKS dan
pemetaan masalah ditiap
tingkatan wilayah ( bukti
proses analisis berupa
 DAUN ) ?
2. Apakah dilakukan
evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pada setiap
masalah di nilai IKS
( DAUN )
3. Apakah ada laporan
hasil intervensi lanjut dan
bukti pemuktahiran data
PIS PK
8 Kriteria 1. Apakah ada capaian
2.8.3 pelayanan UKM bulanan,
tiga bulanan dan
tahunan?
2. Apakah dilakukan
analisis capaian dengan
membandingkan
indikator/target kinerja
amsing-masing UKM?
3. Apakah ada rencana
tindak lanjut berdasarkan
hasil capaian kinerja
UKM ( bukti proses
penyusunan )?
4. Apakah pelaporan data
 capian kinerja UKm
dilaporkan ke Dinas
Kesehatan ( bukti
pengiriman laporan )?

Instrumen Audit Internal Puskesmas 2022

Unit yang di Audit : Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan dan Penunjang ( UKPP )
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit
1 Kriteria 1. Apakah ada bukti
3.1.1 simulasi petugas tentang
pelayanan yang
memperhatikan hak dan
kewajiban pasien ?
2. Apakah ada bukti
pasien/ keluarga pasien
memperoleh informasi
mengenai tindakan
medis/pengobatan?
2. Kriteria 1. Apakah Ada SOP
3.2.1 pengkajian awal klinis
yang meliputi kajian
medis, kajian penunjang
medis?
2. Apakah ada SK
pelimpahan wewenang
apabila dalam keadaan
tertentu tidak tersedia
 tenaga medis, dapat
dilakukan pelimpahan
wewenang tertulis kepada
perawat atau bidan?
3 Kriteria 1. Apakah ada SOP
3.8.1 pelayanan Rekam Medis
2. Apakah Rekam medis
diisi secara lengkap dan
dengan tulisan yang
terbaca serta dibubuhi
nama, waktu dan tanda
tangan Dokter, Dokter gigi
dan Tenaga kesehatan
yang melakukan
pelayanan?
4 Kriteria 1. Apakah ada SK dan
3.9.1 SOP pelayanan
Laboratorium?
2. Apakah ada form hasil
pemeriksaan laboratorium
yang berisikan nilai
normal dan nilai
pemeriksaan?
3. Apakah dilakukan
pelebelan dan
 penyimpanan termasuk
proses untuk menyatakan
jika reagen tidak tersedia?
5 Kriteria 1. Apakah ada SK dan
3.10.1 SOP Pelayanan
Kefarmasian?
2. Apakah dilakukan
pengelolaan sediaan
farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga
farmasi ( kartu stok )?
3. Apakah dilakukan
eduksi pada setiap pasien
tentang indikasi dan cara
penggunaan obat?
4. Apakah ada bukti
penyediaan obat
emergency serta
monitoringnya (kartu
monitoring)?

Instrumen Audit Internal Puskesmas 2022

Unit yang di Audit : Program Prioritas Nasional
Auditor :
Waktu pelaksanaan :

No Kriteria Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

Audit
1 Kriteria 1. Apakah ada bukti
4.1.1 pelaksanaan program
stunting beserta
analisisnya?
2. Apakah ada SK, KAK,
SOP Program
pencegahan dan
penurunan stunting?
3. Apakah ada bukti
pelaksanaan kegiatan
pencegahan dan
penurunan stunting
dengan Lintas Sektoral?
4. Apakah dilakukannya
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
pelaksanaan program
pencegahan dan
penurunan stunting
 dengan lintas sektoral
(DAUN )?
5. Apakah ada pencatatan
dan pelaporan program
pencegahan dan
penurunan stunting?
2 Kriteria 1. Apakah ada target
4.2.1 pelayanan kesehatan ibu,
bayi dan balita?
2. Apakah ada KAK dan
SOP Program penurunan
AKI dan AKB?
3. Apakah ada SOP
Pelayanan ANC terpadu?
4. Apakah ada SOP
Asuhan Persalinan
Normal?
5. Apakah ada bukti
kegiatan penurunan AKI
dan AKB yang
berkoordinasi dengan
lintas sektoral ( DAUN
dan laporan pelaksanaan
surveilans AKI dan AKB)?
6. Apakah ada SOP
 tentang pencatatan dan
pelaporan program
Penurunan AKI dan AKB?
3 Kriteria 1. Apakah ada indikator
4.3.1 dan target kinerja
imunisasi disertai
capaian?
2. Apakah ada KAK dan
SOP program imunisasi?
3. Apakah ada KAK dan
SOP penyediaan vaksin?
4. Apakah kegiatan
peningkatan cakupan dan
mutu imunisasi
berkoordinasi dengan
lintas sektoral?(DAUN
dan laporan pelaksanaan
surveilans imunisasi)
5. Apakah ada SOP
tentang pencatatan dan
pelaporan program
imunisasi?
4 Kriteria 1. Apakah ada indikator
4.4.1 dan target kinerja
pengendalian tuberkulosis
 yang disertai capaian dan
analisisnya?
2. Apakah ada TIM TB
DOTS dipuskesmas (SK
TB DOTS )?
3. Apakah program
penanggulangan
tuberkulosis berkoordinasi
dengan lintas program
dan lintas sektoral?
(DAUN)
4. Apakah ada SOP
tentang pencatatan dan
pelaporan program
penanggulangan
tuberkolosis?
5 Kriteria 1. Apakah ada indikator
4.5.1 kinerja pengendalian
penyakit tidak menular
yang disertai capaian dan
analisisnya?
2. Apakah ada KAK
tentang program penyakit
tidak menular?
3. Apakah kegiatan
pengendalian penyakit
tidak menular
berkoordinasi dan
dilaksanakan sesuai
dengan rencana bersama
dengan lintas program
dan lintas sektoral?
4. Apakah kegiatan dan
pemeriksaan PTM
posbindu dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku ( SOP dan
KAK PTM Posbindu )?
5. Apakah dilakukan
pemantauan, evaluasi
dan tindak lanjut terhadap
program penyakit tidak
menular?
6. Apakah ada SOP
tentang pencatatan dan
pelaporan program
pengendalian penyakit
tidak menular?