Nama Unit yang di Audit : Unit Pendaftaran

Auditor :
Waktu Pelaksana :

Instrumen Audit

No Kriteria DaftarPertan
Observasi TelusurDokumen Wawancara FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit yaan
1 Standar Apakah Panduan/SOP
Akreditasi Tersedia
Puskesmas prosedur
7.1.1.1 pendaftaran
selama
pandemic
covid-19 ?
7.1.1.2 Apakah Bukti bagan alur
terserdia
bagan alur
pendaftaran
selama
pandemic
covid-19 ?
7.1.1.3 Apakah
petugas
mengetahui
dan
mengikuti
prosedur
tersebut ?
7.1.1.4 Apakah
pelanggan
mengetahui
dan
mengikuti
prosedur
tersebut?
Nama Unit yang di Audit : Unit Vaksinasi Covid-19
Auditor :
Waktu Pelaksana :

Instrumen Audit

No Kriteria DaftarPertan
Observasi TelusurDokumen Wawancara FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit yaan
1 Standar Apakah Panduan/SOP
Akreditasi dilakukan
Puskesmas identifikasi
4.1.1.1 sasaran thdp
kegiatan?
4.1.1.2 Apakah
identifikasi
tsb
dilengkapi
dengan
kerangka
acuan?
4.1.1.4 Apakah
kegiatan tsb
ditetapkan
oleh KAPUS
sesuai
pedoman
acuan?
4.1.1.5 Apakah Bukti pelaksanaan
kegiatan tsb sosialisasi kgiatan
dikomunikasi
kan dgn
masyarakat?
2 Standar Apakah Jadwal kgiatan dan
Akreditasi ditetapkan rencana program
Puskesmas jadwal keg.
4.2.1.1 pelaksanaan
kegiatan?
4.2.1.2 Apakah Jadwal
kegiatan pelaksanaan keg
dilakukan dgn kejelasan
oleh ptgas yg brtanggng
pelaksana yg jawab, check
kompeten? kompetensi ptgas
4.2.1.3 Apakah Bukti pelaksanaan
jadwal penyampaian
pelaksanaan informasi
keg
diinformasik
an kpda
masy?
4.2.1.4 Apakah Bukti evaluasi
dilakukan
evaluasi dan
tindak lanjut
thdp
pelaksanaan
keg?
Nama Unit yang di Audit : Kendaraan Dinas
Auditor :
Waktu Pelaksana :

Instrumen Audit

No Kriteria DaftarPertan
Observasi TelusurDokumen Wawancara FaktaLapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Audit yaan
1 Standar Apakah
Akreditasi ditetapkan
Puskesmas penanggung
2.6.1.1 jawab barang
iventaris
Puskesmas?
2.6.1.2 Apakah ada
daftar
inventaris
sarana yang
digunakan
untuk
pelayanan
maupun
penyelenggar
aan Upaya
Puskesmas?
2.6.1.8 Adakah
program
kerja
perawatan
kendaraan
baik roda
empat
maupun roda
 dua?
2.6.1.9 Adakah
pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan
sesuai
program
kerja?
2.6.1.10 Adakah
pencatatan
dan
pelaporan
barang
inventaris?