JADWAL AUDIT
INTERNAL
TAHUN 2023
UNIT KERJA
YANG JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM Program Promkes
Program UKS
Program Kesehatan Lingkungan
Program KIA-KB
Program Imunisasi
Program Gizi
Program Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
Program Kesehatan Lansia
Program Keperawatan Kesehatan
Masyarakat
Program Surveilance
UKP Pendaftaran+Rekam Medik
Pelayanan Pemeriksaan Umum dan USG
Pelayanan UGD PONED
Pelayanan Kesehatan Gigi
Pelayanan KIA-KB
Pelayanan Persalinan
Pelayanan Kefarmasian
Pelayanan Laboratorium
Admen
Audit
Unit yang
Diaudit
Kesehatan Gigi
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli Gigi
Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Gigi dilakukan oleh
dokter gigi/perawat gigi yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter dan perawat cukup/sesuai
dengan jumlah pasien?
3. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
melakukan pelayanan kesehatan gigi ?
4. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan petugas?
Indikator Mutu 5. Apakah pernah terjadi komplikasi anastesi karena
UKP reaksi anastesi ?
6. Apakah pemberi layanan tiap hari adalah dokter gigi?
Unit yang Diaudit : Pelayanan KIA-KB yang bersifat UKP Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
KIA
1. Apakah dilakukan pengkajian awal secara terfokus
pada asuhan antenatal (ruangan yang memadai, peralatan
yang siap digunakan, anamnesa dan pengkajian data,
Indikator Mutu
pemeriksaan fisik, penkes dan konseling, perencanaan
Pelayanan Klinis
persalinan dan evaluasi asuhan dan merencanakan
KIA-KB Standar
kunjungan selanjutnya )?
Kinerja Pelayanan
2. Apakah ibu hamil diperiksa7T , termasuk lab (goldar,
Kesehatan Ibu dan
Hb, proteinuri) dan screening HIV-AIDS dan IMS ?
Anak di Puskesmas
: Asuhan Antenatal
3. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
terfokus
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas memeriksa kartu imunisasi anak ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan suntik
Anak di Puskesmas sesuai prosedur ?
: Imunisasi Anak 3. Apakah pemberian imunisasi pada anak dengan metode
oral sesuai prosedur ?
4. Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada
pasien mengenai tujuan vaksinasi, efek samping dan cara
menanganinya, jadwal imunisasi selanjutnya ?
5. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
6. Apakah pengelolaan penyimpanan vaksin sudah tepat ?
Standar Kinerja 1. Apakah ruangan yang digunakan untuk konseling KB
Pelayanan sudah memadai ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah tersedia peralatan yang bersih dan siap
Anak di Puskesmas
pakai untuk pelayanan KB ?
: Pelayanan
Keluarga 3. Apakah peralatan dan bahan habis pakai memadai untuk
Berencana, memberikan pelayanan KB ?
Indikator Mutu 4. Apakah petugas menggunakan keterampilan
UKP interpersonal dan mengidentifikasi kebutuhan pasien
?
5. Apakah petugas memberikan informasi tentang metode
kontrasepsi yang tersedia di Puskesmas ?
6. Apakah pemberian konseling pada kunjungan KB baru
dan ganti cara menggunakan ABPK ?
7. Apakah petugas memberikan pelayanan kontrasepsi pil,
suntik, implant, AKDR sesuai prosedur ?
8. Apakah petugas memberikan penyuluhan mengenai
efek samping dan jadwal kunjungan ulang ?
9. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan,
tanda tangan pemeriksa) ?
Standar Kinerja 1. Apakah pemeriksaan MTBS dilakukan oleh
Pelayanan dokter/ bidan yang terlatih ?
Kesehatan Ibu dan 2. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
Anak di Puskesmas tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan) ?
: MTBM dan
3. Apakah petugas yang diberi kewenangan
MTBS,
telah mengikuti pelatihan yang memadai ?
Standar
Akreditasi 4. Apakah petugas melakukan identifikasi awal
masalah pada bayi dan bayi ?
5. Apakah petugas memeriksa tanda bahaya umum
pada bayi dan anak ?
6. Apakah petugas menggunakan alat bantu Buku
Bagan MTBM dan MTBS dalam memberikan asuhan ?
7. Apakah petugas berkolaborasi dengan dokter
dalam memberikan asuhan ?
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap
(meliputi identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa,
pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
9. Apakah dilakukan pencatatan hasil kegiatan pelayanan
KIA-KB (buku kohort ibu dan bayi, buku KIA, KMS, kartu
KB ) ?
Standar Kinerja 1. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan
Pelayanan sesua i prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
2. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi
Anak di Puskesmas
tersedia di ruangan ?
: Pencegahan 3. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar
Infeksi ?
4. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
5. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Pelayanan Persalinan (PONED) Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
VK
Pedoman 1. Apakah ada alur pelayanan pasien di puskesmas mampu
Penyelenggaraan PONED ?
Puskesmas Mampu 2. Apakah jumlah minimal petugas mencukupi untuk
PONED, Panduan memberikan pelayanan obstetri emergensi di Puskesmas (1
Operasional dokter dan 1 bidan/shift) ?
Pelayanan Jejaring 3. Apakah petugas memiliki kompetensi minimal untuk
Sistem Rujukan memberikan pelayanan obstetri emergensi di
Kegawatdaruratan Puskesmas
Ibu dan BBL (pelatihan APN, pelatihan PONED ) ?
Puskesmas-Rumah 4. Apakah tim PONED ada selalu ada 24 jam ?
Sakit, Standar
5. Apakah VK sudah sesuai standar ?
Kinerja Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 6. Apakah peralatan di VK sudah mancukupi ?
7. Apakah obat-obatan emergensi selalu tersedia ?
Anak di 8. Apakah ada SOP pertolongan persalinan normal ?
Puskesmas/Puskes 9. Apakah petugas terampil melakukan APN ?
mas PONED, Buku 10. Apakah alat yang digunakan sudah steril ?
Saku Pelayanan 11. Apakah ada pemeriksaan rutin kelengkapan peralatan
Kesehatan Ibu di dan obat-obatan ?
Fasilitas Kesehatan
Dasar dan Rujukan 12. Apakah ada SOP penatalaksanaan kasus emergensi ?
13. Apakah petugas terampil menangani kasus komplikasi
pada persalinan (KPD, kehamilan kembar, persalinan macet,
kontraksi uterus lemah/hipotonik, malpresentasi), masa nifas
dan BBL ?
14. Apakah petugas melakukan stabilisasi kasus komplikasi
maternal dan neonatal ?
15. Apakah peralatan penanganan emergensi masih bisa
digunakan dengan baik dan siap pakai ?
16. Apakah alat penanganan emergensi disimpan pada
tempat yang mudah dijangkau dalam satu paket dan diberi
label ?
17. Apakah ada jadwal diskusi mingguan untuk mengkaji
kasus resiko tinggi ?
18. Apakah petugas mengetahui batasan kewenangan dan
kasus-kasus yang harus drujuk ke RS ?
19. Apakan tersedia transportasi untuk rujukan pasien ke
rumah sakit ?
20. Apakah alat transportasi rujukan tersedia 24 jam ?
21. Apakah ada SOP rujukan ?
22. Apakah sistem rujukan dengan RS sudah terbangun ?
23. Apakah tersedia lembar informed consent, lembar
rujukan, lembar persetujuan/penolakan rujukan ?
24. Apakah ada catatan medik setiap pasien ?
Standar Kinerja 25. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai
Pelayanan prosedur ?
Kesehatan Ibu dan
26. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia
Anak di Puskesmas
di ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 27. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar
?
28. Apakah bahan antiseptik, desinfektan dan bahan
pembersih selalu tersedia ?
29. Apakah pencucian alat, dekontaminasi alat dan proses
DTT dilakukan dengan benar ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Unit Laboratorium Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Ya Tidak
Standar Akreditasi Laborat
orium
8.1.1.1 1.Apakah jenis-jenis pelayanan yang tersedia di laboratorium sesuai
dengan yang ditetapkan ?
8.1.1.3 2. Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan standar
kompetensi ?
8.1.1.4 3. Apakah pelaksanaan interpretasi hasil lab dilakukan oleh petugas
yang terlatih ?
8.1.2.8 4. Apakah petugas tertib menggunakan APD ?
5. Apakah petugas selalu mencuci tangan sesuai prosedur ?
8.1.2.9 6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan
prosedur ?
8.1.3.1 7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang berlaku
?
8.1.4.1 8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan ?
8.1.5.3 9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang
ditetapkan ?
8.1.5.5 10. Apakah semua reagensia diberi label ?
8.1.6.6 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak
dilakukan di Puskesmas ?
8.1.7.2 12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
8.1.8.7 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?
UKP
Indikator 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Mutu Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di
Anak di Puskesmas ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
8.2.2 1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?
8.2.3.2 2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?
8.2.3.3 3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
8.2.3.4; 8.2.3.5; 4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
8.2.3.6 kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara
penyimpanan
obat) ?
8.2.3.7 5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?
8.2.4.2 6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?
8.2.6.1 7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat
(poned) ?
8.2.6.3 8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
Indikator Mutu UKP 9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan racikan
kurang dari 30 menit ?
Indikator Mutu 10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?
Sasaran 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
Keselamatan
Pasien
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah
pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Program KIA-KB Puskesmas Totomulyo
:
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Pedoman PWS-KIA 1.Apakah bidan desa membuat peta wilayah kerja ? V
2.Apakah bidan desa mencatat pelayanan KIA dalam kartu ibu, V
kohort ibu, kartu bayi, kohort bayi, kohort anak balita, kohort KB
dan
buku KIA ?
3. Apakah bidan desa membuat laporan bulanan KIA ? V
4. Apakah bidan koordinator membuat grafik PWS-KIA ?
5. Apakah hasil analisis PWS-KIA dijadikan dasar dalam
perencanaan program KIA ?
6. Apakah cakupan program KIA sudah tercapai : v
PKP
Angka Kematian Ibu (AKI) per 100.000KH : 0 V
K1 : 66,38 V
K4 : 63,84 V
Fe 1 : 58,97 V
Fe 3 : 52,67 V
PKO : 38, 89 V
Neonatus (KN 1) : 62,67 V
Neonatus (KN 2) : 62,43 V
PKN : 36,05 V
Persalinan : 57,9 V
Nifas (KF 3) : 53,74 V
Indikator Mutu KIA- V
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 V
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ? V
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ? v
Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
PKN (36,05 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? V
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Distribusi tablet Fe 90 tablet pada Bumil
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Totomulyo
Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Totomulyo
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi Lingkungan
8.5.2.2 1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis
di puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU : 75 %
Cakupan Akses air bersih : 85 %
Cakupan Jamban : 80 %
Cakupan TPM : 70 %
Cakupan Rumah Sehat : 70 %
4. Apakah permintaan pengambilan sampel air
ditindak lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :