AUDIT INSTRUMEN

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana ADMEN & Penanggung Jawab ADMEN

Auditor : TIM AUDIT INTERNAL

Waktu Pelaksanaan : 2018

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. 2.3.6 Apakah Pimpinan Puskesmas Semua elemen

menetapkan visi, misi tujuan, penilaian sudah ada
tata nilai dalam
penyelenggaraan puskesmas
yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan
dan masyarakat?

2 3.1.1 Apakah Pimpinan Puskesmas
Menetapkan penanggung
jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk
mengkoordinasikan,memonitor
kegiatan peningkatan mutu
dan kinerja puskesmas?
Bukti pertemuan Belum adanya bukti Bukti pertemuan
pembahasan kinerja pertemuan pembahasan kinerja dan
dan upaya perbaikan pembahasan kinerja upaya perbaikan segera
masih dalam tahap dan upaya perbaikan dilengkapi
dilengkapi

3. 3.1.7 Apakah dilakukan kegiatan Permohonan Kaji Permohonan kaji Kaji banding dengan
kaji banding dengan banding dengan banding dengan puskesmas lain segera di
puskesmas lain tentang puskesmas lain puskesmas lain masih laksanakan
kinerja puskesmas? masih menunggu dalam proses
surat balasan dari
dinas Kesehatan
Kota
 INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana UKM & Penanggung Jawab UKM

Auditor : TIM AUDITOR INTERNAL

Waktu Pelaksanaan : 2018

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit

1. 4.1.1 Apakah Pimpinan Semua elemen

puskesmas dan penilaian sudah
Penanggung Jawab UKM terpenuhi
puskesmas menetapkan
jenis-jenis kegiatan UKM
puskesmas yang disusun
berdasarkan kebutuhan
masyarakat yang
dituangkan dalam rencana
kegiatan program?
2. 4.1.3 Apakah Penanggung jawab
UKM puskesmas
mengidentifikasi dan
menanggapi peluang
inovatif perbaikan
penyelenggaraan kegiatan
UKM?
3. 6.1.2 Apakah penanggung jawab
UKM Puskesmas bersama
pelaksana melakukan
pertemuan membahas
kinerja dan upaya perbaikan
yang perlu dilakukan ?
Bukti pelaksanaan Belum adanya bukti Bukti peluang inovatif
peluang inovatif masih pelaksanaan Peluang segera dilaksanakan
dalam tahap Inovatif
penyusunan
Bukti pertemuan Belum dilengkapinya Bukti pertemuan
pembahasan kinerja bukti pertemuan pembahasan kinerja dan
dan upaya perbaikan pembahasan kinerja upaya perbaikan segera
yang dilakukan masih dan upaya perbaikan dibuat
dalam tahap yang dilakukan
penyusunan

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana UKP & Penanggung Jawab UKP
Auditor : TIM AUDIT INTERNA
Waktu Pelaksanaan : 2018
No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan
1. 7.1.1 Apakah Prosedur
pendaftaran dilaksanakan
dengan efektif dan efisien
dengan memperhatikan
kebutuhan pelanggan ?
2. 7.1.3 Apakah hak dan kewajiban
pasien, keluarga dan
petugas dipertimbangkan
dan diinformasikan pada
saat pendaftaran?
3. 8.1.7 Apakah Pengendalian mutu
dilakukan, ditindak lanjuti
dan didokumentasi untuk
INSTRUMEN AUDIT
Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Bukti pelaksanaan Belum adanya bukti Sosialisasi prosedur
sosialisasi prosedur sosialisasi prosedur pendaftaran segera
pendaftaran belum pendaftaran dilakukan
dilakukan
Bukti penyampaian Belum adanya bukti Penyampaian informasi
informasi kepada penyampaian informasi kepada pasien segera
pasien belum kepada pasien dilakukan
dilakukan
Bukti pelaksanaan Belum adanya bukti Pengiriman permohonan
PME masih dalam pelaksanaan PME PME segera dilakukan
tahap membuat
 setiap pemeriksaan permohonan
laboratorium?

4. 8.2.3 Apakah Ada jaminan Semua elemen

kebersihan dan keamanan penilaian sudah ada
dalam penyimpanan,
penyiapan, dan
penyampaian obat kepada
pasien serta
penatalaksanaan obat
kadaluwarsa/rusak?
5. 9.1.1 Apakah Tenaga klinis Hasil pengumpulan Belum adanya hasil Hasil pengumpulan
berperan aktif dalam proses data,bukti analisis, dan pengumpulan data,bukti analisis, dan
peningkatan mutu pelaporan berkala data,bukti analisis, dan pelaporan berkala indikator
pelayanan dan upaya indikator mutu klinis pelaporan berkala mutu klinis segera
keselamatan pasien? belum dilakukan indikator mutu klinis dilakukan
 INSTRUMEN AUDIT

Nama Unit yang diaudit : Pelaksana klinis

Auditor : TIM AUDIT INTERNA

Waktu Pelaksanaan : 2018

No Kriteria Audit Daftar Pertanyaan Fakta Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit/ tindak
lanjut

1. 7.4.1.4 Apakah setiap poli/unit telah Pemahaman terhadap Masih ada sebagian Pemahaman terhadap SOP
memahami sop? SOP masih ada yang petugas yang belum segera dilakukan
belum dilakukan memahami SOP

Apakah pegawai di poli/ unit Semua elemen penilaian

telah menerapkan SOAP? sudah terpenuhi

Apakah pegawai Askep belum terdapat di Didalam RM belum Askep didalam RM segera di
perawat/bidan/ telah dalam RM terdapat Askep buat
menerapkan askep?
Apakah petugas di poli/ unit Prilaku 5S belum Masih ada petugas yang Prilaku 5S segera dilakukan
sudah 5s? sepenuhnya dilakukan belum sepenuhnya
petugas melakukan prilaku 5S