Manajemen Keuangan
Manajemen Peralatan
Tim Audit Wahyuni, dr Tina, Kokom K, Lusi S,
Lusi P, Eva, Siti J U
Lampiran 2 Instrumen Audit Internal
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Poli
Umum/BP
Standar Akreditasi 1. Apakah pemeriksaan di Poli Umum dilakukan oleh
dokter/ perawat yang terlatih?
2. Apakah tenaga dokter cukup/sesuai dengan jumlah
pasien?
3. Apakah ada kejelasan pendelegasian kewenangan secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai kewenangan)?
4. Apakah petugas yang diberi kewenangan telah mengikuti
pelatihan yang memadai?
5. Apakah peralatan dan tempat pemeriksaan memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien?
6. Apakah peralatan dan sarana pelayanan yang digunakan
menjamin keamanan pasien dan petugas?
7. Apakah rencana layanan setiap pasien dibuat ?
8. Apakah pengisian RM diisi dengan lengkap (meliputi
identitas pasien, tanggal/waktu, anamnesa, pemeriksaan
fisik, diagnosa, pengobatan/tindakan, tanda tangan
pemeriksa) ?
9. Apakah pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
tentang tindakan medis?
10. Apakah ada formulir persetujuan tindakan medis?
8.1.2.9 6. Apakah pengelolaan bahan berbahaya dan limbah lab sesuai dengan
prosedur ?
8.1.3.1 7. Apakah penyerahan hasil lab sesuai dengan ketentuan yang
berlaku ?
8.1.4.1 8. Apakah pelaporan hasil lab yang kritis dilakukan sesuai dengan
prosedur yang ditetapkan ?
8.1.5.3 9. Apakah penyimpanan reagensia memenuhi ketentuan yang
ditetapkan ?
8.1.5.5 10. Apakah semua reagensia diberi label ?
8.1.6.6 11. Apakah ada mekanisme rujukan spesimen bila pemeriksaan tidak
dilakukan di Puskesmas ?
8.1.7.2 12. Apakah dilakukan kalibrasi alat ukur sesuai prosedur ?
8.1.8.7 13. Apakah ada pelatihan prosedur terbaru bagi staf lab ?
Indikator Mutu 14. Apakah waktu pemeriksaan Laboratorium kurang dari 120 menit ?
UKP
Indikator Mutu 15. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di lab ?
Sasaran
Keselamatan Pasien
Standar Kinerja 16. Apakah petugas selalu melakukan cuci tangan sesuai prosedur ?
Pelayanan
Kesehatan Ibu dan 17. Apakah peralatan dan bahan pencegahan infeksi tersedia di
Anak di Puskesmas ruangan ?
: Pencegahan
Infeksi 18. Apakah wadah peralatan tajam digunakan dengan benar ?
Instrumen Audit Internal Puskesmas Gunung
Unit yang Diaudit : Unit Apotek Puskesmas Gunung
:
Auditor
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran Lapangan
Kriteria Audit Pertanyaan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Standar Akreditasi Apotek
8.2.2 1. Apakah petugas obat dilaksanakan oleh apoteker/ asisten apoteker?
8.2.3.2 2. Apakah penyimpanan obat dilakukan sesuai prosedur ?
8.2.3.3 3. Apakah pemberian obat disertai lebel obat yang jelas (nama,
dosis,cara pemakaian obat, frekuensi pemakaiannya)?
8.2.3.4; 8.2.3.5; 4. Apakah pemberian obat disertai dengan informasi yang jelas
8.2.3.6 kepada pasien (penggunaan obat, efek samping, cara penyimpanan
obat) ?
8.2.3.7 5. Apakah penanganan obat kadaluwasa sesuai prosedur ?
8.2.4.2 6. Apakah efek samping obat dan KTD termasuk kesalahan
pemberian obat didokumentasikan dalam rekam medik ?
8.2.6.1 7. Apakah tersedia obat emergensi di unit pelayanan gawat darurat
(poned) ?
8.2.6.3 8. Apakah ada monitoring penyediaan obat emergensi ?
Indikator Mutu UKP 9. Apakah pelayanan obat sediaan kurang dari 15 menit dan racikan
kurang dari 30 menit ?
Indikator Mutu 10. Apakah pernah terjadi kesalahan pemberian obat ?
Sasaran Keselamatan 11. Apakah pernah terjadi salah identifikasi pasien di apotek ?
Pasien
12. Apakah sarana untuk gudang obat sudah memadai ? Apakah
pengelolaan obat di gudang obat sesuai prosedur ?
K1 : 66,38 V
K4 : 63,84 V
Fe 1 : 58,97 V
Fe 3 : 52,67 V
PKO : 38, 89 V
Neonatus (KN 1) : 62,67 V
Neonatus (KN 2) : 62,43 V
PKN : 36,05 V
Persalinan : 57,9 V
Nifas (KF 3) : 53,74 V
Indikator Mutu KIA- V
Angka Kematian Bayi (AKB) per 1.000 KH : 23
KB
Angka Kematian Balita (AKABA) per 1.000 KH : 32 V
7. Apakah program P4K dan kelas ibu hamil berjalan dengan baik ? V
8. Apakah program Jampersal sudah mulai berjalan dengan baik ? v
Kegiatan apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan peserta KB aktif ?
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Kunjungan KF3(53,74 s/d bulan Agustus 2017)
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Gunung
Unit yang Diaudit : Program Gizi Puskesmas Gunung
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Gizi 1. Apakah ada petugas gizi? V
Apa penyebab cakupan tersebut masih rendah dan rencana apa saja yang dilakukan untuk meningkatkan cakupan nya :
Permasalahan :
Pemecahan :
Permasalahan :
Pemecahan :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Gunung
Unit yang Diaudit : Unit Kesling Puskesmas Gunung
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Fakta
Sasaran
Kriteria Audit Pertanyaan Lapangan Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit
Ya Tidak
Kesehatan
Standar Akreditasi Lingkungan
8.5.2.2 1. Apakah pengendalian dan pembuangan limbah medis di
puskesmas sesuai prosedur ?
8.5.2.4 2. Apakah dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap prosedur penanganan limbah berbahaya di
puskesmas ?
Target Indikator 3. Apakah cakupan program kesling sudah tercapai ?
Mutu Kesling
Cakupan TTU : 75 %
Cakupan Akses air bersih : 85 %
Cakupan Jamban : 80 %
Cakupan TPM : 70 %
Cakupan Rumah Sehat : 70 %
4. Apakah permintaan pengambilan sampel air ditindak
lanjuti maksimal 1 hari kerja Lab ?
Apa penyebab jika ada cakupan yang belum tercapai :
Apa rencana tindak lanjut untuk mencapai target :
Pemecahan masalah :
Instrumen Audit Internal Puskesmas Gunung
Unit yang Diaudit : Program Promkes Puskesmas Gunung
Auditor :
Waktu pelaksanaan :
Kriteria Audit Sasaran Pertanyaan Fakta Temuan Audit Rekomendasi Audit
Unit Lapangan
Ya Tidak
Promkes 1. Apakah metode dan media yang digunakan untuk
promkes sudah tepat ?
2. Apakah ada program pelatihan bagi petugas promkes ?
3. Apakah puskesmas memiliki standar minimal
sarana/peralatan promkes ?
4. Apakah kegiatan promkes di dalam gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
5. Apakah kegiatan promkes di luar gedung puskesmas
sudah terlaksana dan efektif ?
Target PKP 6. Apakah cakupan program promkes sudah tercapai :
Cakupan KIP/K : 5,0
Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas dalam gedung
: 100
Cakupan institusi kesehatan ber-PHBS : 100
Cakupan pengkajian dan pembinaan PHBS di tatanan
rumah tangga : 65
Cakupan pemberdayaan masyarakat melalui penyuluhan
kelompok oleh petugas di masyarakat : 100
Cakupan pembinaan UKBM dilihat melalui presentase
posyandu purnama dan mandiri : 65
Cakupan pembinaan pemberdayaan masyarakat dilihat
melalui persentase desa siaga aktif : 60
Cakupan pemberdayaan individu/keluarga melalui
kunjungan rumah : 100