FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : Nama petugas : MARDIANA

Desa/kelurahan : Puskesmas : SEBELAS ILIR
Tanggal : JUNI 2022 Kabupaten : PALEMBANG

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Jenis Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
(L/P) (Ya=1, tetap dicatat namun tidak
Tidak=0) dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV DPT-HB-Hib BIAN)

a b c d e f g h i j k l m n
1 123 1
2 123 1
3 123 1
4 123 1
5 123 1
6 123 1
7 123 1
8 123 1
9 123 1
10 123 1
11 123 1
12 123 1
13 123 1
14 123 1
15 123 1
16 123 1
17 123 1
18 123 1
19 123 1
20 123 1
21 123 1
22 123 1
23 123 1
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
S 45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah 9 9 83 9 1 1
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : 11 ILIR Tanggal :
Puskesmas : SEBELAS ILIR Nama petugas :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
Posyandu/Pos (bagi 5 Prov.) Total Total
No layanan BIAN OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
lainnya Campak Campak Cakupan
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah diimunisasi % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 TK BARUNAWATI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 37 23 62.2% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 37 23 62.2%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 37 23 62.2% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 37 23 62.2%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SUMSEL Tanggal : 3-Jun-22
Kabupaten/Kota :
PALEMBANG
Puskesmas : SEBELAS ILIR

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
IP IP IP IP Pelarut Dropper
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK BARUNAWATI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 23 3 7.6666667 3 0 23 3 1 1
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 23 3 7.6666667 3 0 23 3 1 1

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan