Formulir 3A KK 2

........,� BPJS
119""� Ketenagakerjaan BPJS Ketenagakerjaan

Segmen Kepesertaan : :·----·!Penerima Upah f ·····: Bukan Penerima Upah ·i� �

..... iJasa Konstruksi L_jPekerja Migran Indonesia

Laporan Kasus Kecelakaan Kerj-a Tahap II

Formullr rnl berfungsr Juga sebagal pengajuan pembayaran
Wajib dilaporkan dalam waktu 2 X 24 Jam
Jaminan Kecelakaan Kerja
Sejak pekerja dinyatakan sembuh, cacat, atau meninggal dunia

Nama

Kode I Nomor

Alam at

No Telepon Pemberi Kerja

Nama Kontak personil

2. Data Peserta
Nama

Nomor Peserta
J3.M�f(?.EfI�J=J�J Nomor Paspor (khusus PMI): C.. t]:. .l.. ..l. ....l .... L��
NIK }_t1_l D ]_ff _'l. i�_�S \_!_t> _1_6 _ 3l_DJ b !DJ 1.J i
,······:
_!

Masa Perlindungan (diisi khusus untuk PM/) , j Sebelum penempatan r··--1: Sesudah penempatan
:
0taki-laki DPerempuan
Jenis Kelamin

Tanggal Lahir tgl ijJ5·J bin ;-···\i·i thn :··\·"f�/tf3·;

Alamat/ no telp : G:C:� _-t�AN��-R
Desa/Kel L\ Qu Th :t
N.o tt -'- =-----� ------------------------------····················································
� Y\...u,,.
Kec_____,("""\.,..,. A
, 1-"-Ll:\,._]..\-.--..--;::::=;....__;_:_o=.:;t K::
K a::..: a
/ b=.......;����'.::;:::�

Kode Pos No Telepon/ HP

Jenis Pekerjaan/jabatan

Unit/ Bidang/ Bagian Pemberi Kerja

3. Tanggal Kecelakaan -----,--·-i

!1..i \
tgl bin [ O /1.\
• ..... L ...

4. laporan kasus kecelakaan kerja Tahap I telah [B Belum disampaikan

disampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan dan
Kantor Dinas Tenaga Kerja
D Sudah disampaikan pada : T :
:bin. :

5. Pengajuan Pembiayaan oleh D Pemberi Kerja OPeserta EJ Pusat layanan Kee. Kerja 0AhliWaris

a) Biaya pengangkutan Rp LJ __ J_ __ ] 1 T l [ ! [ !
l _1 1
b) Biaya pengobatan dan perawatan Rp i-[TT l _j __ l -- � ) l ! i ! l
c) Biaya Rehabilitasi
Rp : .••.. , l ; . ----�----· -----. -----�----. ----�- --- . ;
d) Biaya prothesa I orthesa Rp l ... J l. J. .... 1,HO l ... 1 .... 1 L.n.f ... J •••Tun� nnl
I
Hn

e) Blaya Pemakaman Rp

Total Pengajuan Pembiayaan

Rp CTI .. .! ..... L .. : .... L.J .... J ..... L._! L__j _!

Penerima manfaat pembiayaan D Pemberi Kerja

DPeserta
D Pusat Layanan Kee. Kerja
DAhliWaris

6. Lamanya tidak bekerja

Jumlah Hari
r··-·r··r··-·r··-·1 hari

Sesuai dengan jumlah hari perawatan dan atau surat keterangan istirahat dokter

7. Uraian keterangan dokter tentang kondisi O Terlampir pada surat keterangan dokter kasus kecelakan kerja (formulir 3b KK3)
fisik/mental peserta pasca kecelakaan kerja
O TidakTerlampir

8. Berdasarkan Surat Keterangan dokter bentuk Pada tanggal peserta ditetapkan

••••- , ''""' "'"u t•. , I , I •
"l'\.:t <Hc:H.1 l'\l'\.;J r"MI'\ Ull.t'Ld�P,,011 U:1101111.JII

I D
D
D
Sembuh

Cacat total tetap untuk selamanya

I
Cacat sebagian anatomis

D
r--,
Cacat sebagian fungsi

L.J Menmggai duma

l D Kasus Kambuh
 9. Penerima manfaat santunan (ahli waris) :
Nama Ahli Waris i __.L !Li __ : .. !�__Li_! _: __Li. i :_j__j___ : i .l�L l, ..L. i J. 1 : ..
Nomor ldentitas Kependudukan L .... .l. ... 1 .... .1. ... J. ..... l .... J. .... l .... J. .... l ..... f. ... J
Hubungan ahli waris dengan peserta Djanda/duda 0Avah/lbu 0Kakek/Nenek Ocucu

Osaudara Kandung 0Mertua D Pihak yang ditunjuk dalam wasiat

Alamat/ no telp
Desa/Kel Kee Kota/Kab
·····-·-·········-·····-·················· ···································--·-····--··- ···································
Kade Pos No Telp/hp

Nomor Rekening : 1 : 1 f i : 1 : : i : i : 1 : i : :
Nama Bank f i_ 1 ]____ L_ __ i 1 ! ) 1 ! ; l f l f i f f l f .l.___ ; _i ; _!

11. Keterangan lainnya jika perlu

12. Persvaratan yang diperlukan (dllsl oleh Petugas BPJS.Ketenagakerjaan):

Osurat Keterangan Dokter Kasus Kecelakaan Kerja (Formulir 3b KK3)

D Kuitansi asli biaya pengangkutan

D Kuitansi asli biaya pengobatan dan perawatan

O Dokumen pendukung lain apablla diperlukan (absensi sampai dengan peserta masuk bekerja, slip gaji, hasil rontgen dan lain sebagainya)

Dengan ini saya menyatakan bahwa data dan keterangan yang saya sampaikan kepada BPJS Ketenagakerjaan
dalam rangka pelaporan kasus kecelakaan kerja tahap II adalah benar. Apabila data yang diberikan tidak benar,
saya bersedia dikenakan sanksl sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tembusan: Kota/Kab
od(i,..f!" ------------------·--------------------------
'2...1 - '2. - '2o7e:>
0
- Dinas Tenaga Kerja Setempat Tanggal

Keterongon •J:
Tondo tongon pimpinon don stempel pemberi i<erjo bogi i>eserto i>U don Jokon
Tonda tongon wadoh penonggungjowob atou keluorgo bogi Peserto BPU
Tonda tongon don stempel Pelaksana Penempoton bagi Peserta PMI