Surat Pemyataan

Pada hart Senin tanggal 23 Mei 2022, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

• Nama Lengkap : Guntur Hartono

• Nomor ldentitas (KTP) : 3515021708830005

• Nama perusahaan/Wadah/Jasa : PT calvary Abadi

Konstruksi
• Jabatan dalam perusahaan/Wadah/Jasa : Manager HRD & GA
Konstruksi
• Nomor Telepon yang dapat dihubungi : 0812-3082-2183
sewaktu-waktu

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Mewakili mewakili peserta BPJS Ketenagakerian, yaitu:
• Nana peserta : Agussamson Hadi
• Nomor ldentitas Kepesertaan : 19048073241

2. Bersedia membantu pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma center BPJs dalam penyediaan
dan pelengkapan dokumen yang diperiukan untuk pelaporan Jaminan Kecelakaan Kerja Tahap I.
3. Mengizinkan BPJS Ketenagakeriaan dan pihak fasilitas kesehatan yang ditunjuk sebagai Trauma Center
BPJS Ketenagakeriaan Trauma Center dalam mempergunakan data dan informasi terkait perawatan dan
pengobatan.
4. Bersedia mengganti biaya perawatan dan pengobatan peserta, jika berdasarkan pemeriksaan dikemudian
hari dinyatakan bahwa perawatan dan pengobatan peserta tidak dijamin dalam Program Jaminan Kecelakaan
Kerja akibat keterangan kronologis dan data pendukung yang diberikan tidak benar.

Demikian Surat Pemyataan ini saya perbuat dengan sebenamya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari temyata melanggar atau pemyataan ini
tidak benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Kota/Kab M ojokerto

Tanggal

Guntur Hartono
 J LAPORAN KASUS KECEIAKAAN KERJA
TAHAP I
Formullr

3KK1
BPJS I(etenagakerjaan

ulporan Kasus Kecelakaan l{el.ja Tahap I

Wa|lb dllaporltan dalam wami 2 X 24 Jam se]ak terjadl kasus kecelakaan ker|a

1. Name Perusahaan *)
•) nhs.r khusus Ba€l peserfe Pener(rna Upah/Java Konstruksl
Kode Mitra/ Kode Provek

Alamat Oc;N . CyTO -

Desa/Kel \rcAt~AV€\rcIIJTt~ Xec cO VDAW6 Kota/Kab TV10TOYque
No telp perusahaan lolbl+I\ I
Nana Kontak persanil perusahaan

2. Nana Peser[a
Nomor Referensi / nomor Peserta

Jenis Kelamln

Tanggal Lahir ®H bhRE thnlllgl6Lgl

I PerempLlan

Alamat/ no teli] Den/. toAw61rcov< a

Desa#el Y`l AMP ISThN
Kode Pos No Telp„p

Jenls Pekerjaan/jabatan PtLwet>

Unit / Bidang/ Bagian penisahaan

3. Upah tenaga kerja yang dlterima I per hari EZper bulan I borongan
Jumlah upah yang diteiima ap 4 bta . .7
Terhilang upah yang diterirna T7I IT, APms LiMA uuntt e\vi AIa
4. Tempat kejadian kecelakaan di dalain lokasi kerja I |di liiarloltasl keria

Alamat lokasl kejad ian kecelakaan TG*Ta`pe ,rm` tap

Desa/I(el Kec Kota/Kab

Tang8al Kecelakaan
E RE EE jamkejadian I I-_I
Pin rnenlt

5. Deskripsi kecelahaan
a) "ndahan bahaya pen\rebab kccelakaan II Memak@i peralatan Vane bert)ahaya
II Bckerja dengan kecepatan membahavahan

II Lupa meng8unakan alat pelindung din. (Apt))

Posisl saat bekerja tidak amen

II Bonghar pasang barangfoongkaT muat barang

Bekerja dengan obtek4enda yang berputar

II
MeneaLani caneen pchatian dan kcxisentrasi

II
La'ai

b) I(ondisl yang menimbulkan bahava dan Pengamanan Yang tldak sempuna Penqunaan peralatan/bBhan yang tidak tepet

men|adl pencetus teTjadinya kecelakaan

II Adanva kecacatan (disabilltas)

Penerangan yang tldak sempuma

II Adrnva prosediii./penaeturan yang tidak aman

Ventilasi tidak sempema

II Suasar`a I(er]a vane tldak aman

Getaran vane berbahava

II 1.ek3nan udara vane tidak amen

Bis'no

Adarrva €erakan (perputaran)

II
Pedengkap3n yang dig`inahan tidak Oman

c) Corak kecel@kaan yang tel.jadl

II
: I Terbentur
II
I Terputu,
Te'8lglt

II
Terpapar

Jatuh dart ketlngglan yang 5ama

I I Te,jepit

Tergellndr
Jatuh dari kctlng€'Lan I.erbeda

Penghlsapan (Penyerapan)

d) Sumber penyebal) cedera Mesln (Press, Bar, GeqajJ. dll)

II I Lift (BaranB, orang)

Pengangkut/Pengangkat I)aran€

PeT*akas peker|aan t@ngan

II II Alat transmisi mekanik

Peralatan llstrik

Bahan Klmla

Faktar lingivnaan
Bahan mudah terbakar dan benda penes
I Binatang I Radiasl dan bahan radioaktif

Pem`ikaan lantai d. linek`ir|an Leria

 J LAPORAN I(ASuS KECELAKAAN KERJA
TAHAP I
Formullr

3KK1
BPJS Ketenagakerj3an

6. Uraian Kejadlan Kecelakaan

• Bagaimana terjadinya keceLakaan

#o#v}Ya#froorcffijftEL#un#i
MOTOY} Qj6froo\+tz:*Jt5+u T)eL/er+; re#^+FT UvA ,
cawpA\ " pAr€mn enE>`\rs grirqap Ay>A
c>unw6 Mev\¢E>DQ¢Lc qlan L+`tun \OnJAv+{
oM+ LAvenie v\±=uit€\2jVAus {IAj ffl€tli=M
\

¥[tcoGnTPr#rovpr#esirFMDappe#?#K#en###
O\rAiv€ <6r w\€^xp;Qap\6 <\i;.ib , rft4T_ ^^€Iven \M>
dalriErfurmJ2g±fahabpa.d„
|Ver |ft\ Pctc.A
-Sebutkan ba8lan mesln, lnstalasi

balian atau llngkungan yang

menyebabkan cidera .|
• ) tldak pchu di5I bri Dc®cro hrfuo oenErha `ch

imn b»ofro teceidto rm "ap dep® dnanb~ dl bmplrco ne~"

7. Akibat yang diderita korban : EMeninggal EZ]cedera/uka

Sebutkan bagian tubuh yang luka

8. Fasilitas kesehatan (faskes) yang

men beri kan pertolongan pertama

: NamaFaskes

Jenls Faskes :
C MOTOW4qNO
[Rumab saklt Trauma center
Bukan Jejaring TC
I Kllnlk Tlauma Center

Alamat Faskes M07Thus

9. I(eadaan Fienderita setelah : Erawatja,an EZ]rawat ,nap
pemeriksaan pertama

10. Keterangan lainnya jlka perlli

Tembusan: itota/kab : Vlopvc€ro

• Dlnas Tenaga Kerja Setempat

Nama : OuV"P t\4apIVO

|abatan : twmar hro 1 a
 J LAPORAN KASUS KECELAKAAN KERJA
TAHAP 11
FormlJllr

3a KK 2
BPJS I(etenagakerjaan

Laporan KastJs Kecelakaan l{erja Tahap 11

Formulir ini berfungsl juga seba8al pengajuan
Wa|lb dllaporhan dalam waktu 2 X 24 Jam
pembayarai. Jamlnan Xec€lakaan Kerja
Sejak pekerja dihyatahan sembuh, carat atau meninggal dunia

1. Nana Perusahaan I.)

•) Dlisi khusus Ba8i I)eserta Penerima upah /.asa Konstmuksl
Kode Mltra / No. Proyel(

AIamat VCN ` Ore -cro

No telp perusahaan

Nama Kontak personll perusahaan

2. Nana Peserta

Nomor Referensi / nomor Pesert3

Jenis Kelamin : EZ]IakHaki Eperempuan

Tanggal Lahir : ORE thRE thn,\[9]bLg]
• I t)t^l ` t}rf"idanf= >
AJamat/ no telp

D.sa/I(el tQ^\^P\faN
Kode pos
Nee tow ernwigiv
NO Telpmp
itota/Nab t-e+
Jenls PekerjaanAabatan OP-\Vep
Unit / Elldang/ Bagian perusahaan PGh`V€
3. Tanggal Kecelake@n : tore b,nRE thn,9+o]G.,9.I
4. Iaporan kesus kecelakean ker/a Tahap I telah : I Belumdrsampalfan
dlsarnpalkan kepad3 BPJS Ketenagakerjaan
dan Kantor D.Lnas Tenaga Kerja
RErdahdisampalkanpede H RE HE

5. Penga|uan Pemblayaan oleh : ]Peri"haan Hpeserta HFaskesTraumacenter HAhlTwarts

a) Biaya pengangkutan

b) Blayapengohatan dan peiawatan

c) Biaya Rehabilitasl

d) Biaya prothesa /orthesa

e) Biaya pemakaman

Perterima manfaat pemblayaan

6. Pengaju@n Santuman Sementara Tldak

: |Perusahaan

a) periode
Epeserta

H in I I I I I
]FaskesTC I i.d. in in I I I I I
Mampu Bekerja |S"B) taneRal bulan tahun tancol tquLan tahun

Jiimlah besarnya STMB Rp

b) pen.Ode in in I I I I I s.d. in in I I I I I
tanael bulan I.l`un earcel bu]on tchun

Jumlah bcsamva STMB Rp

c} periode ill H I I I I I s.d. in in I I I I I

qrq)'' hobn I.I`iln ona.I ful.n I.Iiun

Jiimlah besamva s"B Rp

7. Uraian keterangan dokter tentan8 tondisi : Tehamplr pada sl.rat keterangan dokter besus kecelaton kcr|a pemullr 3b KK3|

fls[k/menta I pesedea pasca kecelaltaan kede

TldakTerfamplr
 J kctcnag..karj.?an LAPoRAN KASUS I(ECELA,(AAN ,(ERJA 3F:::ii
TAHAp ll BPJS KetenagakerJaan

8. 8erdasarkansuratKeterangandokter : Padatanggal in in I- peserta ditetapfan

bentuk KK4 atau I(K5 ditetapkan terlampir tar`88al bulan take

I Sembuh atau I(eadaan sementara tidak mampu beker]a telah beralthlr

I Sedang dalam tahap perawatan/pcngobatan

I Carat total tctap untuk selamanya

I cacat sebag,.an anatomis

I Cacat seba8ian fungsl
I Menlnggaldunia
I Kasu5Kambuh

9.Besarnyapembiavaandansantunanyang : Rp| I I I I I I I I I I I I I
telah diberihan kepada peserta atau ahli
waris pasca kecelakaan kerja10.Penerlmamanfaatsar`tunan (ahli waris| :

Namapeserta I I I I I I I I I ) I I I I I I I I I I I I I I I I I

NomorldeiititasKependudukan I I I I I I I I I I I I

Hubunganahllmarisdenganpeserta : Hjanda/duda ]Amak ]Avah/lbu EKakek/Nenek ]Cucu

I saudara Kandung ]Mertua Hpihak yang ditunjuk dalam wastat

Alamat/ no telp
Desan(el Kec Rota/Kab

Kodepos I I I I I NOTelpfro I I I I I I I I I I I

Nomor Rekenln8 Ill I 11111111111 I I I

Nana Bank11.Keterangan lalnnya |Ika perlu 1111111111111111111111111

Dengan lni saya menvatakan bahwa data dan heterangan yang saya sampalkan ke|)ada BPJS Ketenagakeijaan dalam rangka pelaparan kasu5 kecelakaan kerja tahap
11 adalah I)enar. Apabila data yang diberikan tidal( benar, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai peraturan perundangan yang berlaku.

Tembusan: Kcta/kab : \Wq|Dklre pro

-DlnasTena8aKerjasetempat Tanggal : grb \^QL`._ _ju/a7 ~
• I ' Jz12i;a:(ITr-T\rl
\,

ri;.;.;-......-.:..--chdrvlu a.Tfich4stdrifehGni I
iabatan : lMAwit5eQ~ t\Q® q\ SD
 KRONOLOGIS KECELAKAAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Guntur Hartono
Jabatan : Manager HRD & GA
Perusahaan : PT. Calvary Abadi
Alamat prsh : Dsn. Chooto, Ds. Karangkuten, Kec. Gondang, Mojokerto

Menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa telah teriadi kecelakaan pada :

Hari : Senin
Tanggal : 23 Meil 2022
Tempat : PT calvary Abadi

Yang menimpa tenaga keria kami atas nama :

Nama : Agus samson Hadi

No. KPJ : 19048073241
Pekeriaanfoagian : Delivery

Adapun kronologis kecelakaan adalah sebagai berikut :

Berangkat keria dari rumah naik sepeda motor berboncengan dengan kemetnya. Sampai di daerah gading
jatirejoada orang menyebrang tidak melihat kanan kiri dan langsung menyebrang dan terserempet sepeda
motor yang berasa diposisi depan kendaraan pak samson dan saat motor tersebut menghindari orang yang
menyebrang tersebut, saat menghindari kendaraannya bersenggolan dengan kendaraan pak samson
sehingga teriadilah kecelakaan.

Demikian kronologis ini kami buat dengan sebenar-benamya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mojokerto, 23 Mei 2022

Yang Membuat

IAnagor HRD & GA

Saksi-saksi :

1. Herbayu Yudith Kumiawan (Fotocopy KTP Saksi dilampirkan)

2, Ronny Limantara (Fotocopy KTP saksi dilampirkan)

 Penting dan untuk diperhatikan :
1. Kartu Peserta Digital/Elektronik adalah tanda bukti kepesertaan yang digunakan untuk menerima manfaat program BPJS Ketenagakerjaan dan tidak dapat dipindahtangankan
serta dijadikan jaminan.
2. Berikut adalah hak dan kewajiban peserta BPJS Ketenagakerjaan :
a. Kewajiban peserta BPJS Ketenagakerjaan adalah sebagai berikut :
3506 1921 0869 0001 - Tagihan iuran agar dibayarkan tepat waktu dan sampai bulan berjalan. Dalam hal terlambat membayar iuran akan dikenakan denda 2%.
19048073241
- Menyampaikan perubahan/pemgkinian data peserta maupun susunan keluarga.
b. Hak peserta BPJS Ketenagakerjaan antara lain adalah :
- Mendapatkan manfaat sesuai dengan program yang diikuti dan manfaat tambahan lainnya.
AGUS SAMSON HADI
- Kemudahan akses dan kanal BPJS Ketenagakerjaan.
3. Informasikan tanda bukti, kewajiban dan hak-hak kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan Anda pada keluarga/ahli waris.
4. Jika Anda pindah Badan Usaha/Pemberi Kerja, laporkan Nomor Kepesertaan Anda pada Badan Usaha / Pemberi Kerja yang baru.
5. Segera melaporkan perubahan/ketidaksesuaian data kepesertaan anda kepada Pemberi Kerja/Badan Usaha atau kantor cabang BPJS Ketenagakerjaan terdaftar. Apabila tidak
terdapat pemberitahuan mengenai perubahan data kepesertaan yang tercatat di BPJS Ketenagakerjaan dianggap benar dan tidak ada perubahan.
06-2019 6. BPJS Ketenagakerjaan tidak pernah meminta Anda untuk memberitahu kata sandi atau informasi akun pribadi Anda kepada pihak manapun termasuk karyawan BPJS
Ketenagakerjaan.
7. Penyalahgunaan kartu peserta ini dapat dituntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan menjadi tanggung jawab anda.
 Detail Attendance Report
Date : 01/05/2022 To 23/05/2022
Bagian HRD
Group : Driver
Department : [ Delivery ]
ID : [ Agus Samson Hadi ]
Shift I Rest RestOT(sore) Overtime A Overtime T Overtime AK Overtime M PaidL.Hour Man Hour Man Power No Istirahat Cuti Pulang
No. Date Hari Note L. L. L. Terlambat Absen Cuti Sakit Sakit TS
In Out In Out Out In Out In In Out In Out In Out In Out Reg Tenga MHK MHL MPK MPL Insentive Siang Setengah Awl
Awal Akhir Merah
1 04/05/2022 Rabu A3 08:00 17:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR h 0 0
2 07/05/2022 Sabtu A3 07:30 14:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR -30 0 0
3 08/05/2022 Minggu A3 08:00 17:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR 0 0
4 09/05/2022 Senin A 07:30 17:00 07:10 17:04 12:02 13:01 00:00 00:00 WORK 09.30 8,5 0 1 0 1
5 10/05/2022 Selasa A 07:30 17:00 07:30 17:06 12:03 13:00 00:00 00:00 WORK 09.30 8,5 0 1 0
6 11/05/2022 Rabu A 07:30 17:00 07:27 17:05 12:08 13:00 00:00 00:00 WORK 09.30 8,5 0 1 0
7 12/05/2022 Kamis A 07:30 17:00 07:30 17:06 12:08 13:00 00:00 00:00 WORK 09.30 8,5 0 1 0
8 13/05/2022 Jumat A1 07:30 17:00 07:30 17:04 11:02 11:02 00:00 00:00 WORK 09.30 7,5 0 1 0 1
9 14/05/2022 Sabtu A3 07:30 14:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR -30 0 0
10 15/05/2022 Minggu A3 08:00 17:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR 0 0
11 16/05/2022 Senin A3 08:00 17:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR 0 0
12 17/05/2022 Selasa A 07:30 17:00 07:30 17:03 12:02 12:02 00:00 00:00 WORK 09.30 8,5 0 1 0 1
13 18/05/2022 Rabu A 07:30 17:00 07:42 17:04 12:01 13:01 00:00 00:00 WORK 09.18 8,5 0 1 0 1 1
14 19/05/2022 Kamis A 07:30 17:00 07:31 17:04 12:01 13:00 00:00 00:00 WORK 09.29 8,5 0 1 0 1
15 20/05/2022 Jumat A1 07:30 17:00 07:28 17:05 11:02 11:02 00:00 00:00 WORK 09.30 7,5 0 1 0 1
16 21/05/2022 Sabtu A3 07:30 14:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR -30 0 0
17 22/05/2022 Minggu A3 08:00 17:00 00:00 00:00 12:00 13:00 LIBUR 0 0
18 23/05/2022 Senin A 07:30 17:00 00:00 00:00 00:00 00:00 00:00 00:00 ABSENT 0 0 0 0 1 1 564 1
22.47 74,5 0 9 0

Sub Total Bagian HRD 74,5 0 9 0

Total Seluruh Bagian 74,5 0 9 0

Date of Print 23-05-2022 15:36:19 Page 1 of 1