SASA.RAN K.

INERjA PEGAWAI
BAGI PEJABAT ADMIMSTRASI DAN PEIABAT FLRiCSIONAL

RSD BAILEiG JE\IBER PERIODE PENILAIAN: 02 ,ANUARI SD 3l DESEMBER TAHLTN 20?3

NO PECAWAI YANG DNII"\I NO FEJABAT PENIT,.{ KINERI.{
l \t\l\ Kumia In&h Sari. SKM I \_{\t.L ARIF YONI SETIAWA^-, SKN{, M,PH
2 NIP NOn" ASN 1998031I 2 010722 278 2 \IP 19760804 200604 I 015
3 PANGKAT/GOL RU-A}iG :) PANGI(4.T/GOL, RUANG Pembina , Iv a

KEPALA SEKSI PENATAUSAHAAN KEU,ANGAN DAN

.+ JABA'T,4N Pengadrninisrrasi Keuangan. l JABAT{\
AI(T]NTANSI
5 Lr\"lT KERJ,\ RSD B,ALrrr\-G 5 INIT KERJA RSD BALTI}"C
HASIL
RENCANA TIASIL KEPJA INDIK.ATOR (triERJA INDIVIDU
\.-o. RTNCA\'A HASTL (ERJA .{SPEK TARGET
ATASAN YANG DIINTER\ENSI

A
I
LiT
16I
T€lsksananya Pengajuan Klaim Melatiukan kegiatan pengelohrn yanS meliputi penliapan bahsrr koordinssi Kualitas Tingkat kes€suaian 12 lrporan
I BPJS, J Pasti Ku.r€o (JPK). asuransi &n p€nrusunan lapor{m di bidang pensgihan dan penS!$€san meliputi BPJS. J Kuanlitas Pres€ntaa'ferlaksafl an_va l00oo
laiorya Psni Kuer€o (JPK), asur.rsi lainnya Kelepalrn wshu Penyclesaim l2 Bulan
Mcnerima scluruh berlcas )B tel.h dikodin8 s€ils sofl copy eflri &lt utrtuk Kualilas Tingkst kes€suaian 37200 Berkas
selanjutnya diprosss dEngm soFrare INA{BGS s{rnpai dcngsn mlrllcul tsIif Kuanlit3s Presertlse f .rlaksanan_va l00oo
pelayanar y8 ditentukan KeEprrsn waktu Penyelesaien l2 Bulan
Nl@tulasi iarif riil yg telsh dikelulrk-sn dslam pelaks&a{ peleyano Kualit&s Tin8kat k.sesuaisn 12 lrporan
s€suai dengstl billing SIM-RS yaig bdlsku scbagai d&sar rrgihan pasidI dan I0000
liuanrius Presefl tase Terla*sanan}*a
s€bagai p€mboding d.ngan tirif tNA<BGs uduk pasi.o BPJS, , Pasli Kuereo
(JPK) - lsurrtlsi lsinrwa Ketepslrn wa[1u Pen] elesaiar l2 Bulan
xualila-s Tinekar kesesud$ 12 Laporan
Mengkoordinasikatl, mengajukan klairn, tuelakuksn verifikasi, srrla auditing
KuaDtitas Pres€ntase Terlaksananya l00o i,
kelengkapan persyaratan klaim BPJS. J Pasti Kueren (JPK), asuraisi lairmya
Ketepalan wsktu Penyel€saiar I2 Bulan
Kualitas Tingkst kesesuaian 12 t aporan
Mergkoordirusikar klaim s€suri pak€t pclayanan Hrslrkln INA{BC^ Kunntitas Presarnasa Terhlcsn nva 1000 0
BPJS, J Pssli Kucrt (JPx) , ssursnsi ldrmyr
Kerepitan E'aktu P€qelesairn 12 Bulan

M€ngkoordinssik n dengan kornile mcdik dalam pro6es PnSesaliafl{egrlisasi Kualitas Tingkar kesesuaian 12 H'as
pada pelayanan pasien dengan tin8kal keparahsdseverity level 2 dsn 3 BPJS, J Kuanlitas Presenrr-se Terlakslnanva l00ob
Pasti Kucrcn (JPK), asua.si laiirya Keteparrn wakru Penyelesaiar l2 Bulan
M€ngkoordinasiksn kecepatan dan ket?nfrn khim p.layinrn &n Kualitas Tingkat kesesusian 12 lnporan
6ela*srnrL& trgihan Fla}?nan ruksitutt p.da lsnggal l0 buho beritutny'a Kuartilas Preserrrse T6lakssnan"r_a 1000 0

BPJS, J Parti Ku.rrn (JPK), asurersi lainlt}! Keteparan waktu Pe[yel€saim 12 Bula.n

Kualilas Tingkat kes€suaiai 4 l,apor3n

Melaksanakan sosislisasi sitem pelayamn kesehar.n bagi pesefla BPJS, J Pa-di
Kuantitas Presenlase Terlaksfiunya l00qo
Ku€ren (JPK) . ssuransi lairnla
(eteparan waku Penyelesaian 12 Bulan

Kualitas Tingkar k€se$sian l2 l-apomn

Mekkukm monitoring dan evslursi hail verifik si dsn pengsjuln Hdm seclri Pr€sedase Terlakssnarya
Kuantilas 10000
berkila BPJS. J Padi Kuer€n (JPK) , asrerlsi laimya
Kel+atan walru Penyelesairn l2 Bulan
t ualitas Tingkat kesesuaian 37200 Berkas
Nlelakukan Scan berkas BPJS. J Pasti Ku€ren (JPX). asuraisi lainnys Kuantitas Presentase Terlaksananya I00ob
Ketepatan waktu Penyelesaiai 12 Bulnn
 pi
T -ll
F
iii g ;iA
1q€
tE g F3 I ;ii
*q g
* a,
f a
t
{ E.A A E FE F
E f { EIe er5 E BB a
fe , a 2
*ei :?d I I Qd; € c€ EEH
;g;
E

eE6 !. B F& E 5d5 tE 5

iEAg
ig 4e.,
'E B
:. g -q9
h'i *e€
EEe E i".6 tr:
P;I
4; -
E s€ !r. F3ET
: 5 FE. B EE gE e 5:8
5Ec lgr Ed.1's 5ee +Fi.
a6 AE EqE
f,s r r9 ;AEE
q z *e E; EBE
d eg
^cE+
E.eB SE , fzt_F lE!r
uiq eE
;x !r
E'E
.5gl
-s lil
HE
B-FF 8$ +E F9 f 6 PP
r!,!
5Et tE
Ea E'Ets-
tl '€6.
ta
B E:tr E E.tr
ts6' 518
:7 Le {3
; Eq ;38.2
Ee
r-
a ;; I; q9 9.
6.i
Eo
g
r 'F
* t4
I &E
F; E
;.l Ff
e. E'
E: G.

]"
q

P
x T T T E

; I 7,
a
E E

E'
E-

e.

I
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
RSD BALTJNG JEMBER 02 JANUARI SD 3 I DESEMBER TAHTJN 2023
DIJKUNGAN SUMBER DAYA

I Dibutuhkan sarana dan prdsarana pendukung tugas dan fungsi sehari-hari.

SKEMA PERTANGC LNGJAWABAN

l Hasil kerja dilaporkan setiap triwulan dengan dokumen pelaporan kinerja periodik dan kinerja harian.

KONSEKUENSI

I Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka dapat diusulkan penghargaan sesuai p€raturan perundang-undangan yang berlaku.

Jember, 2023
Pegawai Din ilai Pej lai Kinerja

199803 2 0l 27E 19760804 200604 I 0t5

 z , z
o o o
fr
9-==6"; 'I
.EEg€F
- - L: t
2 1 HA z E 2E
oz
, F
7 ..,1
o 2
->:: z o
t BE
E E
B AL: zal E 0_
!o
E-^!.
g5 "HE oz d
-
3 2ts F
C
2
: sEEgB t r E3[tr EEE'Cg $
a

; i}BE i l li [.1F zo
.;
EFEE[[E EB€81
g. e- e
iEi is , at =l
BI E

E E!€ 9. Es*:T 3l

i EIEEEs ;l II ! xx E B I F !l o
>
fI
-Q
Ec=E E
egs Ee
IEirE
Ir g
E =l
a
4.
E
? :-3 i
4 L o
E o
s e
E

e
,.t i a
-t
2
€ 6
a ! F
B .l 0 2 a ,l
a ..,i E
I o
e e E E
t<
E , .UE
s
,6
E ol,
I I
e ,U '-2
z Cx
E
- zo
e F!
o fra
, :dl, I 'z
E
o -€
..1
a/ I 'I 2
:r
F
il 5 @ L
fr
o P
d
* !
-l ,
T
-
,.
o
a P
5 @
I E
e
r I.
e
r { F c
:" r E
r E
r r + a
I e a- E
*
t!
l, rt IH 3 % ,!
AI
T a. E E,
I a E9 a! rl H
e.
xP. 6E i;d 2
6 !' q E
E F
6 E 6 z E a
E
a
6
C,
I
I
E ,l
e,
= 2 4
iI
P d
gE f
2
>7_
EE -
z
r.
a
E.
r
E,
-
€-
t €. ! r
e.
t?1
2d o
2
*3 *i ! F' PE
IE E
9t
i5
c:
AD
 g IEqa'
EE E E EE F E trtgt E
hq E a qd
d* ";E F I I*EE -:tr*iPiE iE
EEgE oX
5 eFd-
IE E rr+, I E*:iil E" 3E B - &
E.
i_:J-9
F 9. i!d
5;d+i
= 6

Zs P
[!18
} 9,8
tEs
EEts,iFE
5:E Ct f
iio€6;9i,$; E
E:E 3
9lt
* ;&
E!
F E,
5 f,
a !;'
6 E
,E FE ! Q I a'E!."'^
E ;*;
. BE F id 99. I ci. E I
,:N S E
EEE,
:t +5 EX +4
;I 9z''
:IE* rtglc
i rE = ;i!BF Ei
l5 6 TT F
H{*E.E
!!!.
F at- ztstss
E, B

a 7 F
Z t.
E

6 6 6 6 6
6 6 6

a 7 -.i a ! -t ! -l Y -l
a ! E' o a E
B !
tig F E' 6
6 ! 6'
ii a E
a + 4 a - 6 t
E ? E
e E E E. e e
E E E
g
5 t
g 3 g n B

n
! !

a @
5 !' - t
E
il
+
tr
t- i!
, F
r?

* ; !

r r t t,
Ir
@ t! !! l. t, EO
5
r E. r q
! E
r E
! r& E
!
t F
ra a ra T
E.
r r ra r r r
E
r g, r g
$'
a
z E
6

* E * *
!
* + 9
!
e + i e. :,
! T E,
T T E'
d. g g. E.
x e..
tE' E t
6',
;,,
E t t'
6 E E'
b ! s
E
6 E r E E
6
6 E 6
I g 6 E E g e

r - - r r - I -g - - r r t - r
rr
l. t.
E.
E'
€. E. E- E. e. E E. E. e. r. E.
* + * * * * F * *i *
! ! !
 e
-,]
- ;t -l * VZ
OF FN g
ft r c E
E .? r^€ 6 LI 7 ,
7 E
Fq i r 6E E[i I E
z
E ir
Eg ?
; e*
9- ?5i.
^E
6t
).
-z 9.
9-
Z
\ 3€
d!.
IE E
6l ET
Ed
o F
E€ g
g-
!. d6 r6 3s
a BR B
I! ii!
!j
r lr q9-
E z- E
li 5:

*g
3ts ! i r!
o -' x g r
rE= a z E r 6t 6.B
q 7
FE 3. 5 c Ed
EE
?\ x6
;E
c
z E
z
r ;
E

a r !:"
g t=
oit
Z-

il
!'
i
6 q9.

I
-0
t
z

€ I
3 T T
6
9. 9.
I
=
G a E
!l I,
i f E-
a !

? ?
+ !- !t- ,
g r
7 F F F ?r
T T x T x F
7

z
F
'2

z
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I
PERIODE PENILAIAN:
RSD BALUNG JEMBER
02 JANUARI SD 3I DESEMBER TAHUN 2023
I PECAWAI YANG DINILAI
NAMA Kumia Indah Sari, SKM
NtP NON ASN 199803ll 2 010722 278
PANGKAT/GOL. RUANC
JABATAN Pengadministrasi Keuangan.
I.INIT KERJA RSD BALUNG
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ARIF YONI SETIAWAN, SKM, M.PH
NIP r9760804 200604 I 015
PANGKAT/COL. RUANC Pembina / IV a

JABATAN KEPALA SEKSI PENATAUSAIIAAN KEUANGAN DAN AKUNTANSI

UNIT KERIA RSD BAt,t]NG

_l ATASAN PEJABAT PENILAI KINER'A
NAMA DIDIK EKO PRAMONO, SE, M.Si
NIP 1977041r 200312 t 006
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / lV a
JABATAN KEPALA BIDANG KEUANCAN
UNIT KER]A RSD BALUNG
4 EVALUASI KINERIA
CAPAIAN KINERJA ORCANISASI BAIK
PREDIKAT KINERIA PEGAWAI BAIK
5 CATATANiREKOMENDASI

Jember. 31 2023 Jember. 2023

7 wat lai 6_ Penilai Kinerja

SKM KM
(19980311 t0 2'18) (le l 015)
 EVALU.ASI KINERIA PEGAWAI

PERIODE: TRItr/LiLAN I
RSD BAI-tnic JE]\,IBER PERIODE PI]NII,.{I.{N 02 JANLIARI SD 3 l DESEMBER TAHLi ; 2023

NO. PEGAWAT YANC DNIL,{ NO. PEJABAT PENIL.{I KINI]RJA

I Nr\\'1,A. Kumia Indah I NAMA ARtr Yo}.T sETtAwAN. SIL\T M,PH
2 NIP NON ASN 199803112010722278 2 \P 1976080.1200604 I 015
PANGIL{T/C,OL. RUANC PANGKAT, GOL, RUANG
KEPALA SEKST PENATAUSAIIAAN KEUANCAN DAN
J JABATtu\ Pd[rdtrdnistrisi Keuang.n .l JABAT.{,T.{
AKUNTANSI
5 L'I\TI KER]A RSD B.{LL'}iG 5 NS'I"\}iSI RSD BALTNG
C.IPAIA]\ KINMJA ORG

DISTRIBLSI:

XI]RJA

KE8"IA PIMPNAN REALISASI BERDASARXAN BL]KTI BALtr( BERKELANJLNAN

T,}VIPAN
N(). RENCANA IIASIL KERIA rSPEK INDIL\TOR KINtsRJA NDn]DU T,\RGET
DLI(LNG BERDASARKAN BT IKTI DTII(LNG
YANG

lltr
I 2 l 6

Lualilis TingLrt to€csuim 3 Lrpor.n 3 l,lpofrn bcrd.'rrLn Pcnilai.n .Arren L!njut],!.

Tcl.t$uny' It| lr}uk n kcgirt n FngEloll.n ylng
Pcnsrju.n Klaim m€liputi pcnyi&tn bdtr& koordiruli drn
I BPJS, J Prsti paryuman lrponn di bidrng Frrgihln Ku!ntilas Prcscnlrsc'l crlskananv! l00oo berdass*rn P.nikian Alrsan Laniutlan
Kucrcn (JPK) . dln p.ng.wiiln mcliputi BPJS, J Prlti
{JPK), .uANi l.imya
K€lcp.trn waktu Ponyclcsriu i Bulan 3 Bulan bcrdrlarkm, pcoilairh absan I-aniutkxn

trulit!s Tinrt.r kcr'.irn ll00 B€rkas 3100 Bcrk& bcd!'rdi.n Frilriin tt lan L3njutkan
Mcncrina rcluruh bcrtr yg .chb dikoding
!ci.lon copy cnri &t! onruk !.hnjdiyr
diProd€. dcoSm.otulrE INA{BG8 srmpi Lurlilas PEscnlr!€ Tcrlek!.nanva l00oo 100'i' b€rdrs.rlon Pcnihirn.Atrs., Lanju&!n
d.ng& muncul t dfpchyatr,n yg
ditentukar
Kctcprran waktu Pcnyclc!.ian 3 Bulan 3 Buhn b€rdrsa*an p€nilaiair atasa. Lanjutlan

Merck pitul.si trrif riil ys tcl.h kporsn bcrdasa*an Penilrian At lan Lrrjutl.n
Kulilas Tingkat kdesuaian 3 Laporan 3
dikclue*rn dahm pclaksanran pchyrnan
rcsu.i dcng billing SIM-RS ylng bcrlsku
scbrgri d.!:r bgihrn paeicn dan s€brsii l:untitas P'!6ta. Tehbananva 100"
"
l00ob berdasirkan Penilriln Ailsan Lanjull'an
tqnbrnding dcngrn t rif INA4BG3 lmt k
palicn BP.,S, J Palti KlErerl (JPK),
Kctcp.hn w*tu Pcnycl6aian i Bulan 3 Bulln bc'd.s!*!n, pcnil,i'ir atls LarJulk n
 [5 p:
q r!l<
5E
az E
E 1F+E hcg
dr* aF+sd
zcfl* :Egrg x! I
io nl
i'r!: s 4{. EF
:F tHrs sEilg *i HE8
x:a-
-E'
;.
B Br
';I t Isf dE FT!g B
E9.T'I
a * qXl.;
,4*t
ET 5$i isE:
; iESi
f z.? -Q
E
;i EE E'

5E? E aE r S'
;E ['. E!6e
[tr q c! E.E c.
ETEEN -!
7 Z7
AJ 3 _r. 6
.3 5 lE*rr! i- Ee s f,E-E
a;1
E' E lu d ti; e.
: 5'E E
dsE 5;r 5 EH H=
3
5tsE E;=!'
c .n=
3 *i -
E* F-
a 4
6
I a
F

-.,i a ,l 'J a T -l
a o a a 5
! I !
a I 6 t 6
6' E
., ,l t I0
a B , g a b,
,-l
E E ;i
6' E-
I q E E
e
i
r
!

E - - al - @
@
* i
B
n
E * B
g i

F p
!
5 a r E
rr
@
E t!
L F

rf ra n
r i ra B
!
r r
q
t r
6 r r r r 3- r !
I
* + * +
* E +
E

* * I * *
i3 * e
* ! * -o B

x
:,
: I x
x :. :. !
T, E' , , n
5'
z.
- E' t
6 s E 5 E 6 F E
E E E
6 6 E
6
s g E
a

l: f - r -! - - - - r -
.2. E. e. €. e. e t. €. e. e ts e E, e .2. E
* * * F * * * !
s f 7
I], TI\IB.{IIA\
I

RATING TL{SIL KERJ-{'

SESUAI EI(SPEIffASI
IIMP-AN BALII( BERXELANffTAN
PERILAI(L' KERJA
BERDASARIiAN BTIKTI DUKTJNG
I Beroricr lsi pcLyffi.n
- Mermhrmi dln rncrncnuhi kcbutull.l| m|ryrfrkrt
- R nul! cekltrlr solutif, drn d.p.t dilndalksn Ekrpekt si Khuitrs Pimpinm: Sudah baik. pcriahrnlia..

- Melakuk n pcrblikan tird. hcnti

2
- M.lrk!.nr*rntug&3 rl€ grn juju, bdbrggrEgi!\r.b, c.rE r, ditiplin dln bcrint!8rit ! tinggi
- Meaggun*m kctlyl.lr drn brnng milil rrgrn acen bqlmgSungi:wlb, cfcl:lif, d:, ctui€t EksFkrr.si Kiulu! Pimpinan Sudrh bail. pcnrharJan
- Tidrk mcnyrl.luurkn kswcrrn8lr jrbrLn

- Mcningkrtkrn kompt€flri diri utuk mcrdr$rb tinlrng.n y.ng lchlu bcrubrt

- M6nb.ntu oflng bin bchj.r Ekp€kt'si tiluus Pimpinan Sudah b.ik. Ftuhmkan.
- N{.helrnrtm tug$ dqBrn krlit ! tlrb.it
.t
- McnShirSri !ai:p or'ng rprFl,l Lllr bclak !8tlyr
- suka ncnolong c,rar8 lah Ekp€krrsi Khueui Pimpinnn; Sudah haik, pcnlhantan.

- Mer$rngun lingklmgrn kerj! y.ng konduif

j Loyal
- lv{ctn€8lng tcSuh idcologi Plncllih, Lhd:ns-Lhd.ns Dlsrr Nc8rr. Rcpublik Indonesi! Trl in 1945, s€ti. kePeda Neg[.
Eks"ekt,si Khusus Pimpilun
- Mctrjrgr luru b.it canl| ASN, Pirnpinrq Ll!t.I!i, d.o Ncgin Sudrh blik. petuhrnkan.
- Mefljrgi .lhrlitjrbdrn d.tr ncg.n
6 -A.daptif
- Cep.t m.nycsurikan diri m.ndrdrpi perubahrn
Tcru bcrinovasi dan ncngclrlban8krn krErtivitr!
- Ekrpektsi Klusus Pinpinrn: Sudah baik. pctuhankan

Bdrindrk pm:ktif
-

1 Kol:bontif
- Mcrnbcri k€!€rpltrn kcp.d. Hr8ri pih.k lutuk bcrtonEibu{i
EkrpcLtsi h'nusus Pinpinm:
- T6buk, drh'n H6jr srrm untuk mcnsh:lilkan nil.i llnbth Sud.h brik p€rr:ha*an.
- Mcnggcnktu pcrnrnfaatrn bclbrgli $urbcrdlyr untuk tujurn belsrlrl

RATING PERILAKII KERJA'

SESUAI EI(SPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI'
BAIK

30 Juni 2023
abat PcnihiKinerj!

r 0 r5)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PENODE: TRIWULAN II
PERIODE PENILAIAN:
RSD BALUNG JEMBER
02 JANUARI SD 3I DESEMBER TAHLJN 2023
I PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA Kumia lndah Sari, SKM
NIP NON ASN t99803|l 2 010722 278
PANGKAT/GOL. RUANG
JABATAN Pengadmin istras i Keuangan.
TJNIT KERIA RSD BALUNG
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA ARIF YONI SETIAWAN, SKM, M.PH
NIP 19760804 200604 I 015
PANGKAT/COL. RUANG Pembina / lV a

KEPALA SEKSI PENATAUSAHAAN KEUANCAN DAN AKUNTANSI

]ABATAN
UNIT KERJA RSD BALUNG
J ATASAN PEJABAT PENILAI KINER'A
NAMA DIDIK EKO PRAMONO, SE, M.Si
NIP 197'70411 200312 1 006
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina / IV a
JABATAN KEPALA BIDANG KEUANGAN
UNIT KERJA RSD BALI,JNC
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI BAIK
PREDIKAl' KINERJA PEGAWAI BAIK
5 CATATAN/REKOMENDASI

Jember, 30 J 2023 Jem 3O luu:,i2023

7 6 Penilai Kinerja

In P
(199803 r r 2 0 278) (l l 0ls)