BPJSKesehatan

~ Pt!n~lrnuar~ J.m>in.n SOSl;J!

FORMULIR PERSETUJUAN PEMBAYARAN DJS KESEHATAN

D1NAS KESEHATAN KOTA BIMA

No. Kode Akun No Reg I Uraian Jumlah
1 Pkm Penane Rp 12.075.000
Pembayaran Pelkes RITP:
71001021 2302P03220008V Persalinan Normal bulan 7.000.000
Pelayanan Januari 2022
Pembayaran Pelkes RJTP:
Pra Rujukan, IUDllmplant,
71001011 2302P032200084 5.075.000
PNC bulan Pelayanan
Januari 2022
-

Total Rp 12.075.000

Sima, Maret 2022

Kabid PMP
Wr.Kabid PK

~
AA.Roldls:triA5ri
Elatara
iriantj Hazmi

Mengetahui

m----- _
Tati Haryati Denawati
BPJSKesehatan
Bad.m Penyelen£&olr" Janull<ln Soslal
•
BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG BIMA

PENGENDALIAN AKTIVITAS KLAIM

Nama PPK
Kode PPK
:. e~'M. P~V1t:\\.1~l
.
Bulan Pelayanan : J~\I\\AM\ -z.a •..£,-
FPK Reg. No : 2302P0322000~(- O~
JENIS PELAYANAN
: ~JTP -riff
TANGGAL
NO AKTIVITAS PARAF PETUGAS KETERANGAN
MULAI SELESAI

FKTP mengirimkan berkas pendukung

1
klaim dan FPK \tt;63 2..tJ-z--~ 1
Verifikalor memeriksa kelengkapan berkas
2
klaim
t~> J.o'L-1-
1
Verifikalor melakukan verifikasi berkas
3
klaim yang lersaring di menu pra-verifikasi tyo> )0'1..-1,
I
FKTP memberikan konfirmasi perselujuan
4
umpan balik hasil verifikasi \0/0) :U>'L-'L ~
Verifikalor melakukan proses regisler klaim
5
pada aplikasi BOA V~ ;1-01;1-
1
6
Kepala Bidang PMP memeriksa dan
memberikan perselujuan '~~-
vJ, &0'2/1..-
/
yJ
Kepala Bidang PK memeriksa dan
7
memberikan perselujuan I~ (r .•....•... J,r.,

8
Kepala Cabang menandalangani
Perselujuan Klaim Pelayanan
Dallar
/ I'/~
9 Arsip klaim
 BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG BIMA
JI. Kesehatan No.2 - Bima
Telp. (0374) 646615

REKAPITULASI HASIL VERIFlKASI TAGIHAN BERDASARKAN TYPE PELAYANAN

UNTUK PESERTA BPJS KESEHATAN

NAMAPPK PUSKESMAS PENANAE

KABI KOTA KOTABIMA
KODE PPK 04210104
BULAN PELAYANAN JANUARI 2022
NO. REGISTER 2302P032200D&)_ 08"
TGL. TERIMA KLAIM 14 MARET 2022 '1
TGL. SETUJUI 14 MARET 2022

DIAJUKAN DISETUJUI
NO JENIS PELAYANAN HARI HARI
KSS BIAYA KSS BIAYA
RWT RWT

Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama

dengan perincian sbb :

1 PARTUS NORMAL (BIDAN) 11 Rp 7.700.000 10 Rp 7.000.000

2 PARTUS NORMAL (DOKTER) 0 Rp - 0 Rp -

TOTAL 11 0 Rp 7.700.000 10 0 Rp 7.000.000

Klaim Rawat Jalan Tingkat Pertama

dengan perincian sbb :

3 PRA RUJUKAN 15 Rp 1.875.000 15 Rp 1.875.000

4 AMBULAN 0 Rp - 0 Rp -

5 IUD/IMPLAN 31 Rp 3.100.000 28 Rp 2.800.000

6 KB SUNTIK Rp - Rp -

7 ANC Rp - Rp -

8 PNC 16 Rp 400.000 16 Rp 400.000

9 PROTESA GIGI Rp - Rp -

TOTAL 62 0 Rp 5.375.000 59 0 Rp 5.075.000

JUMLAH 73 0 Rp 13.075.000 69 0 Rp 12.075.000

Bima, 15 Maret 2022

Kepala Bidang PM?

Hazmi \JJl

T ati Haryati Denawati

 r.::=-
BPJS
---
-. a:••." ••

Ke'sehatan
Bada" P.nve' ••.•.• Jdm,n .•.n S<Jo,ual
IIIl.u'l

BPJS KESEHATAN
KANTOR CABANG BIMA

RINCIAN TELAAHAN VERIFIKASI KLAIM PUSKESMAS

Nama PPK PUSKESMAS PENANAE Tgi Oilerima Pemerinci 14 MARET 2022

Kode PPK 04210104 Tgl Disetujui Koordinator
Bulan Pelayanan JANUARI2022 Tgi Oilerima Kabag Keu & Kolel:
FPK Reg. No : 2302P032200

TELAAHAN VERIFIKASI
NO NAMA PENDERITA NOKARTU ALASAN
DIAJUKAN D1SETUJUI SELISIH
1 HARTATI 848611653 Rp 100.000Rp - Rp 100.000 Terdapat riwayat pelayanan KB IUD! implan « 3 tahun)

2 NURHAIDAH 849263005 Rp 100.000Rp - Rp 100.000 Terdapat riwayat pelayanan KB IUD! implan « 3 tahun)

3 KHUSNULKHATIMAH 1305535127 Rp 100.000Rp - Rp 100.000 Terdapat riwayat pelayanan KB IUDI implan « 3 tahun)

4 YUSINTASENIMAN 2662666749 Rp 700.000Rp - Rp 700.000 Riwayat Persatinan t9129/1212021

Jumlah RD 1.000.000 Rp . RD 1.000.000
Bima, 15 Maret 2022
Kepala Bidang PMP

~
Hazmi ff1
 BPJS Kesehalan Cab. BIMA

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

NomorFPK P2112000038171

Provider Penanae

Bulan Pelayanan December 2021

Pelayanan RJTP

Pelayanan Vedfikasj
~-'
Total Data 11 Total Data 11 ..- Layak 11 Tidak layak 0

Total Tagihan Rp.275.000 Total T agihan Rp.275.000 Pending 0 Dispute 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERT A TGl MASUK TGL PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101041221POO1477 susi susanti (OOD3123367975) 23/1212021 2311212021 Rp_ 25.000 Layak

D42101D41221POO1558 RINI KURNIATI (0001273927588) 03/1212021 03/1212021 Rp.25.000 Layak

042101041221POOl560 VANTI(0000848171057) 05/1212021 05/1212021 Rp.25.000 Layak

042101G41221POO1565 YANTI (0000848171057) 13/12/2021 13/12/2021 Rp.25.000 layak

042101041221POO1566 RINI KURNIATI (0001273927588) 13/12/2021 13/1212021 Rp.25.000 layak

042101041221P001573 JAENAB (00008-48278888) 26/1212021 2611212021 Rp.25.000 layak

SRY RAHYUNINGSIH 27/1212021 Rp.25.000 layak

042101041221 P001577 2711212021
(0001058545978)

042101041221POO1791 KUSMIATI(00008-49268844) 01/1212021 01/12/2021 Rp.25.oo0 layak

042101041221P001795 KUSMIATI(0000849268844) 14/1212021 14/1212021 Rp.25.000 layak

042101041221 P001823 susi susanti (0003123367975) 28/1212021 2811212021 Rp.25.000 layak

042101041221 POO1829 MEGAWATI(0002408078474) 30/1212021 30/1212021 Rp.25.000 Layak

Tanggal, 15/03/2022
Tanggal lerima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikalor
 BPJS Kesehalan Cab. BIMA

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM T1NGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2201000030583

Provider Penanae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP

Pelayanan Verifikasj
/
Total Data 15 Total Data 15
/'
~1I Layak 15 Tidak layak 0

Total Tagihan Rp. 1.875.000 Total Tagihan Rp. 1.875.000 Pending 0 Dispute 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERT A TGL MASUK TGl PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101040122POOOO38 FATIMAH (0000194255458) 04101/2022 04101/2022 Rp.125.000 layak

MARATIN SHOllHATIN
042101040122POOO141 06/0112022 06101/2022 Rp. 125.000 Layak
(0001788448465)

042101040122POO1554 'MNDtARTI (0002751843328) 2610112022 26/0112022 Rp.125.000 Layak

042101040122POO1561 FEBIOLA SAFITRI (0002240243594) 26101/2022 26/0112022 Rp. 125.000 Layak

042101040122POO1589 SUHARTINI (0001844173337) 22101/2022 22/0112022 Rp. 125.000 Layak

042101040122P001590 SRI HANDRIATI (0000849057456) 10/01/2022 10/0112022 Rp.125.000 Layak

ROHAN I SUSILAWATI
042101040122P001741 2810112022 2810112022 Rp.125.000 Layak
(0001435049381)

042101040122POO1890 SRIINDRAWATI (0001575230995) 27/0112022 2710112022 Rp.125.000 Layak

042101040122POO1891 AYU LESTARI (0002818210375) 29/01/2022 2910112022 Rp.125.000 Layak

EVA ERNANINGSIH
042101040122P001975 07/01/2022 07/0112022 Rp.125.000 Layak
(0003051812575)

042101040122P001980 SURYATI (0002248908219) 31/0112022 3110112022 Rp.125.000 Layak

KHUSNULWATI MUKRAMIIN
042101040122P001981 31/0112022 3110112022 Rp.125.000 Layak
(0000171291497)

042101040122P001987 DAHLIA (0003053608942) 29/0112022 29/0112022 Rp.125.000 Layak

042101040122P002027 IRI YANTI (0000849044834) 1710112022 1710112022 Rp.125.000 Layak

NURMEI ANDRIYANTI
042101040122P002031 2010112022 2010112022 Rp.125.000 Layak
(0000849346637)

Tanggal, 15/03/2022
Tanggal terima FPK.
Pengaju Klaim
Verifikator
 BPJS Kesehatan Cab. BIMA

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2201000030560

Provider Penanae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP

pelayanan Vedfikasj

Total Data 31 Total Data 26

)bY"" layak 26 Tidak Layak 3

Total Tagihan Rp. 3.100.000 Total T agihan Rp.2.600.000 Pending 0 Dispute 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERT A TGL MASUK TGLPULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101040122POO1577 KARTININGSIH (00008-48072957) 26/0112022 26/0112022 Rp.l00.000 Layak

042101 040122P001 591 ASMAH (0000849004604) 1810112022 1810112022 Rp.l00,000 layak

042101040122POO1600 L1A ANGGRIANI (0000848606319) 1810112022 1810112022 Rp. 100.00a layak

KHUSNUL KHATIMAH Terdapat riwayat pelayanan KB

042101040122POO1889 24/0112022 2410112022 Rp. 100.000 Tidak Layak
(OOO1305535127) IUDI implan « 3 \ahun)

042101040122POO1892 SURIANI (0002077617879) 06/0112022 0610112022 Rp. 100.000 layak

042101040122POO1894 SRIINAYAH (0000849414868) 28/0112022 2810112022 Rp. 100.000 layak

042101040122POO1982 MICHl KUSNIATI (0001058571718) 0110112022 0110112022 Rp. 100.000 layak

042101040122POO1983 YUlIYANA (0000842845869) 12/0112022 12101/2022 Rp.100.000 layak

042101040122P002000 ROHANA (0002408135872) 25/0112022 25101/2022 Rp. 100.000 layak

042101040122P002001 NOVITA YANTI (0000848030106) 0510112022 05101/2022 Rp. 100,000 layak

Terdapat riwayat pelayanan KB

042101040122P002002 HART ATI (0000848611653) 1810112022 18/01/2022 Rp.100.000 Trdak Layak
IUDI implan « 3 tahun)

042101040122P002008 NUR HIKMAWATl (0000849113144) 31101/2022 3110112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122P002009 MU'MINAH (0000848745775) 1010112022 1010112022 Rp. 100,000 Layak

042101040122P002010 ROHANI (0000848794408) 0510112022 05101/2022 Rp.100,OOO Layak

ANGGRIANI PUSPIT A
042101040122P002012 0510112022 05/0112022 Rp. 100.000 Layak
(0001580368397)

042101040122P002013 JUMRAH (0000849067929) 04/0112022 04/0112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122POO2014 JULIANA FADILAH (0000849169991) 05/01/2022 05/0112022 Rp. 100.000 layak

042101040122P002015 AGUS T1NINGSIH (0000563012954) 07/01/2022 07/0112022 Rp. 100.000 layak

042101040122P002016 SULASTRI (0001058567038) 13/0112022 13/0112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122P002017 AFNI (0001577304573) 06/01/2022 0610112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122P002018 ROS MULYATJ (0002113593952) 17/0112022 17/0112022 Rp.100.000 Layak

042101040122P002019 FITRIATI (0000844068677) 2410112022 24/0112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122P002020 NURHAYATI (0001867769177) 2410112022 24101/2022 Rp.100,OOO Layak

042101040122P002021 ASMAWATI (0000847901158) 18/0112022 18/01/2022 Rp.100.000 Layak

PIPIT LASMI PRATIWI

042101040122P002022 1910112022 19/0112022 Rp.100.000 Layak
(0002070875676)

042101040122P002023 SUHAOA (0000848036373) 1510112022 15/01/2022 Rp. 100,000 Layak

042101040122P002025 ADE NURUTA (0000849015549) 20101/2022 2010112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122P002026 FARTJ (0002107811957) 10/0112022 1010112022 Rp. 100.000 Layak

042101040122POO2028 KHAERUNISA (0000848952922) 22/0112022 2210112022 Rp.100.000 Layak

 NO TRANS"AKSI NAMA PESERT A TGl MASUK TGl PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101040122P002029 ASn EKAWATI (00008-491892049) 0710112022 07/01/2022 Rp.100.000 layak

Terdapat riwayat pelayanan KB

042101D40122POO2030 NURHAIOAH (0000849263005) 13101/2022 1310112022 Rp.100.000 Tidak layak
IUDI implan « 3 tahun)

Tanggal, 15/03/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator
 BPJS Kesehalan Cab. BIMA
UMPAN BALIK VERlFIKASI
PENGAJUAN KLAIM TlNGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2201000030748

Provider Penanae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP

pelayanan Verifikasj
Cf;~/
Total Data 5 Total Data 5 ./ Layak 5 TIdak Layak 0

Total Tagihan Rp. 125.000 Total Tagihan Rp.125.000 Pending 0 Dispute 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERT A TGL MASUK TGLPULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101040122POO1579 susi susanti (0003123367975) 2610112022 2610112022 Rp.25.000 Layak

042101G40122POO1580 MEGAWATI (0002408078474) 26/0112022 2610112022 Rp.25.ooo layak

0421Q1040122POO1582 KUSMIATI (OOOOS492688(4) 06/0112022 06/0112022 Rp.25.000 Layak

SRY RAHYUNINGSIH
042101040122POO1976 0310112022 03/0112022 Rp.25.000 Layak
(00010585-45978)

042101G40122POO1977 JAENAB (00008-48278888) 03/0112022 0310112022 Rp.25.000 Layak

Tanggal, 15/03/2022
Tanggal terima FPK,
Pengaju Klaim
Verifikator
 BPJS Kesehatan Cab. BIMA

UMPAN BALIK VERIFIKASI

PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2201000030534

Provider Penanae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RITP

pelayanan Verifikasj /

Total Data 11 Total Data 10 / ~<l Layak 10 TIdak Layak

Total T agihan Rp.7.700.000 Total T agihan Rp.7.000.0oo Pending 0 Dispute 0

NO TRANSAKSI NAMA PESERT A TGl MASUK TGl PULANG BIAYA STAT KETERANGAN

042101040122POO1586 SUHARTl (0000844806137) 2110112022 2210112022 Rp.700.000 layak

042101040122POO1603 EVI SUSANTI (0000849105437) 1210112022 1310112022 Rp.700.000 Layak

lENI WAHYUNINGSIH
042101040122POO1606 2210112022 2310112022 Rp.700.000 Layak
(0001580796167)

EN DANG STAURINA Rp.700.000 Layak

042101040122POO1608 22101/2022 23/0112022
(00008-48568407)

042101040122POO1893 YANTI SUSANTI (0003121654768) 27/01/2022 28/0112022 Rp.700.000 Layak

042101040122POO1997 NUR MI'RAJ (0002768008961) 06/0112022 0710112022 Rp.700.000 Layak

DEW SARIASWATI
042101040122P001998 04/0112022 0510112022 Rp.700.000 Layak
(0001271886491)

0421 01 040122P002003 ICE TRISNAWATI (0000847452971) 21/0112022 2210112022 Rp.700.000 Layak

0421 01 040122P002006 ASTI NURHAYATI (0002896070005) 03/0112022 0410112022 Rp.700.000 Layak

YUSINTA SENIMAN Riwayat Persalinan tgl29/1212021

042101040122P002011 29/0112022 3010112022 Rp.700.000 Tidak layak
(0002662666749)

042101040122P002024 ERNl NINGSIH (0000848017855) 0410112022 0510112022 Rp.700.000 Layak

Tanggal, 15/03/2022
Tanggal tenma FPK,
Pengaju Klaim
Venfikator
 PEMERINTAH KOTA BlMA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PENANAE
JI. Gajah Mada No. Phone (0374) 646814 Kota Bima
Email: puskesmasPenanae@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

NOMOR : 440/ 047 /PKM.II/2022
Yang bertandatangan dibawahini :
Nama : Hj. Fitriani,SKM M Kes
NIP :196911301998032004
PangkaUGolongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala UPT.PuskesmasPenanaE Kota Bima
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pengajuan klaim Bulan JANUARI 2022 , adalah sesuai jumlah kasus dan biaya
yang sebenarnya dan sesuai ketentuan yang berlaku.

Jml. Kasus
Jenis Klaim Biaya
diajukan
RITP 0 Rp.O

Persalinan 11 Rp. 7.700.000 --

Prarujukan 15 Rp. 1.875.000-

Ambulance 0 Rp.O
ANC 0 Rp. 0
PNC 16' :r I] Rp. 400.000 "
KB ( IUD/lnplant) 31 Rp. 3.100.000 --
IVA 0 Rp. 0
Total Rp. 13.075.000
2. Tidak ada klaim susulan bulan JANUARI Tahun ..2022 ....
3. Apabila dikemudian hari terdapat temuan yang menyebabkan kelebihan penerimaan
biaya, kami bersedia untuk mengembalikan kelebihan biaya tersebut.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar~benarnya.
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN 01 PUSKESMAS PENANAE
KOTABIMA

JENISPENAGIHAN : KOLEKTIF

NAMAPPK : PUSKESMASPENANAE

BULAN/TAHUN PELAYANAN : JANUAR 2022

LOS (LAMA HARI

NO JENIS PELAVANAN KASUS BIAVA
RAWAT)
1 RITP 0
2 PERSAllNAN NORMAL 11 11 Rp 7,700,000

3 PERSAllNAN DENGAN PENVULIT 0

4 PENANGANAN PASCAPERSAllNAN 0
5 PRA RUJUKAN 15 Rp 1,875,000
6 ANC
7 PNC
Desember 2019 11 Rp 275,000
Januari 2022 5 Rp 125,000

8 PELAVANAN KB 31 Rp 3,100,000

9 PEMERIK5AAN PENUNJANG 0
10 RUJUKAN/AMBULANC 0 Rp .
11 PROTESAGIGI 0
JUMLAH Rp 13,075,000

~ ~~Uari 2022
.~~' p,,,,,,
~. 'Vs. II .'
0••.

• ~ (f. ~!, ~
\\~:>.. . '(~,~
. lanlSK~ es
~Nll~gmf~99803 2 004
 KWITANSI
Telah terima dari Kepala UPT. Puskesmas PenanaE
Banyaknya Uang Tujuh Juta Tujuh Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Pelayanan Kesehatan Kebidanan INC Bulan Januari 2022

Terbilang Rp 7,700,000

Ra ba Bima"IIII"""""""""11,202 2

Yang Menyerahkan Uang Yang Menerima Uang

Rosita md Keb
NIP. 19 0813 1992032004
 KWITANSI
Telah terima dari Kepala UPT. Puskesmas PenanaE
Banyaknya Uang Satu Juta Delapan Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Pelayanan Kesehatan Kebidanan Pra Rujukan Januari 2022

Terbilang Rp 1,875,000

Ra ba Bima""""'IIII""I"'II"I,2022
Yang Menerima Uang

Rosit Amd Keb

NIP. I 730813 199203 2 004
 KWITANSI
Telah terima dari Kepala UPT. Puskesmas PenanaE
Banyaknya Uang Empat Ratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Pelayanan Kesehatan Kebidanan PNC Januari 2022

Terbilang Rp 400,000

Ra ba Bima""'J"""""""""'" 2022
Yang Menerima Uang

Rosita A d K b
NIP. 197 081 1992032004
 KWITANSI
Telah terima dari Kepala UPT. Puskesmas PenanaE
Banyaknya Uang Tiga Juta Seratus Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran Pelayanan Kesehatan Kebidanan KB Bulan Januari 2022

Terbilang Rp 3,100,000

Ra ba Bim allml1lllllll",""111111202 2
Yang Menerima Uang

Rosit Amd Keb

NIP.l 730813 199203 2 004
 tAMPIRAN FORMUUR PENGAJUAN KtAlM ( FPK)
UPT PUSKESMAS PENANAE
KOTABIMA
Jenis Pelayanan : Pelayanan Persalinan
Bulan : Januarl 2022
TGL. TANGAL
NO POUNOES NAMA PENOERITA NO. KARTU NO.HP GPA JENIS PELAYANAN LOS BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
MASUK KELUAR
1 RABANGOOU SEtA TAN Yustina Seniman 0002662666749 082340404513 G2P1AO Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
2 RABAOOMPU BARAT Evi Susanti 0000849105437 0812378oo1B7 G2PLAO 12/1/2022 13/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
3 Leni Wahyuningsih oo015B0796167 082341172221 G2P1AO 22/1/2022 23/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
4 Endang 5taurina 0000848568407 085337410133 G2PLAO 22/1/2022 23/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
5 RITE Erna Ningsih 0000848017855 085205364373 G7P4A2 4/1/2022 9/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
6 Ice Trisnawati 0000847452971 085338521292 G2P1AO 21/1/2022 22/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
7 PENARAGA Dewi Saraswati 0001271886491 083129390794 G5P3A1H3 4/1/2022 5/1/2022 Persalinan Normal 1 Harl Rp 700,000 Rp 700,000
B Nur Mi iraj 0002768008961 085238782786 G2P1AO 6/1/2022 7/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
9 Yanti Susanti 0003121654768 082339688098 G3P2AO 27/1/2022 28/1/2022 Persalinan Normal 1 Harl Rp 700,000 Rp 700,000
10 NTOBO Suharti 0000848406137 085237677277 G2P1AO 21/1/2022 22/1/2022 Persalinan Normal 1 Hari Rp 700,000 Rp 700,000
11 PUSKESMAS Asli Nurhayali 0002896070005 085237437937 G2P1AO 3/1/2022 21/1/2022 Persalinan Normal 1 Han Rp 700,000 RD 700,000
AGIHAN Rp 7,700,000

.~If\1-eilU~ 2022

~~L.l1Ii:wf. PU'kes~s~nanaE
Pj Jejar( dan Jarln8anya

• :J>' _1 ,
lUSUS .
. ~s.~.
.~, ' • 9691130 1 •
K ".M\ :
004
RD,it lAo d Keb
NIP 1973081'\1199203 2 004
, ~; .. ,/.
 LAMPIRAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK)
UPT PUSKESMAS PENANAE
KOTASIMA

lenls Pelayanan : Pra Rujukan

Sulan : lanuarl 2022
TANGGAL lENIS lUMLAH
NC POLINDES NAMA PENDERITA NO.KARTU NO.HP DIAGNOSA PPKTUlUAN SESARAN TARIF
PELAYANAN PELAYANAN TAGIHAN

1 RASANGODU U 27/1/2022 Pra Rujukan R5DA Rp 125,000 Rp 125,000

5ri Indrawati 0001572309950 085337238745 LMR
2 Ayu lestari ./
" 0002818210375 085239303295 KPD + Post Term 29/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
3 RASADOMPU S Eva Ernaningsih v' 0003051812575 082341997314 lMR 7/1/2022 Pra Rujukan RSUD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
PKU
4 10/1/2022 Pra Rujukan Rp 125,000 Rp 125,000
RASADOMPUT 5ri Handriayati ../ 0000849057546 PlR Muhamdiay

5
5uhartini
v 0001844173337 082145701783 Plasenta previa
23/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000

6 RITE Dahlia ":7 0003053608942 085338914437 KPD + Post Term 29/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
7 PENARAGA Suryatl -./ 0002248908219 085205641668 KPD + Post Term 31/1/2021 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000

8 Khusnulwati ../ 0000171291497 085253875396 KPD 31/1/2021 Pra Rujukan RSDA Rp 125,000 Rp 125,000

9 NTOSO Febiala Safitri ../ 0002240243594 lMR 26/1/2022 Pra Rujukan RSUD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000

10 Windarti -/ 0002751843328 lMR 26/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
11 Rahani Susilawati v 0001435049381 KET 28/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
12 Nurmei Andruyanti v 0000849346637 Partus lama 20/1/2022 Pra Rujukan RSUD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000
13 PUSKESMAS Fatimah -./ 0000194255458 082359121987 Glukama 4/1/2022 Pra Rujukan RSDA Rp 125,000 Rp 125,000
14 Maratin Shalihatin
<
:7 0001788448465 085338662757 Oligahidrmnian 6/1/2022 Pra Rujukan RSdr Agung Rp 125,000 Rp 125,000
15 Iriyanti '7 0000489044854 085333496562 PES 17/1/2022 Pra Rujukan R5UD SIMA Rp 125,000 Rp 125,000

.TOTAL TAGIHAN Rp 1,875,000

Ra tv.- ~~i2022
III '~.

t:.'ilWr.
..•
:
PUs.~
'. 0\
s PenanaE Pj l\r:vdan laringanya

:, o
"- ~/; \

\•.1
..;\
i.
~IFit • es Rosita Itt Keb
NIP 19 30813 199203 2 004
~6~010
. St •.•'-,,~ . \

-----"
. ""'.\'
- ~. .

•
 LAMPI RAN FORMULIR PENGAJUAN KLAIM ( FPK I
UPT PUSKESMAS PENANAE
KOTABIMA
Jenis Pelayanan :PNC
Bulan : JANUARI 2022

JENIS
NO POLIN DES NAMA PENDERITA NO.KARTU NO.HP KUNJUNGAN I KUNJUNGAN II KUNJUJNGAN III BESARAN TARIF JUMLAH TAGIHAN
PELAYANAN

1 RABADOMPU BARAT Rini Kurniati ~ 0001273927588 085338096433 3/12/2021 13/12/2022 PNC 2 Kali Rp 25,000 Rp 50,000
2 Yanti r- 0000848171057 5/12/2021 13/12/2021 PNC 2 Kali Rp 25,000 Rp 50,000
3 Jaenab ,/ 0000848278888 085338009734 26/12/2021 3/1/2021 PNC 2 Kali Rp 25,000 Rp 50,000
4 Sri Rahyuningsih / 0001058545978 082359142566 27/12/2021 3/1/2022 PNC 2 Kali Rp 25,000 Rp 50,000
5 PENARAGA 5usi 5usanti 7 0003223367975 085253625225 28/12/2021 23/1/2022 26/1/2022 PNC 3 Kali Rp 25,000 Rp 75,000
6 Megawati ~ 0002408078474 085338685925 30/12/2021 26/1/2021 PNC 2 Kali Rp 25,000 Rp 50,000
7 0003130634272
8 NTOBO Kusmiati 0000849268844 085238288780 1/12/2021 14/12/2021 6/1/2022 PNC 3 Kali Rp 25,000 Rp 75,000

Rp 400,000
TOTAL TAGIHAN

Rosit A d Keb
NIP 1 730813 199203 2 004

....:
 LAMPIRAN FORMUUR PENGAJUAN KLAIM I FPK)
UPT PUSKESMAS PENANAE
KOTABIMA
Jenis Pelayanan :KB
Bulan : JANUARI 2022
NO POUNDES NAMA PENDERfTA NO.KARTU NO.HP lENIS PELAYANAN BESARAN TARJF JUMLAH TAGIHAN
1 RABANGOOU U Khusnul Khatfmah 0001305535727 OB5333041451 24/1/2022 Pemasang;an Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
2 RABADOMPUT Suryani 0002077617879 082339987278 5/1/2022 Pencabutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
3 Ua Anggraeni 0000848606319 085338732103 18/1/2022 Pencabutan lnplant Rp 100,000 Rp 100,000
4 Asmah M 5idik 0000849004604 085337576519 18/1/2022 Pemasanean Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
5 RONTU Rohani 0000848794408 085338697657 5/1/2022 Pencabutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000

•
7
Muminah
Nur Hikmawati
00000848745775
0000849113144
082340194249
085333401878
10/1/2022
31/1/2022
Pencabutan Inplant
Peneabutan Inplant
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp
Rp
100,000
100,000
8 RITE Novita yantl 0000848031106 5/1/2022 Pencabutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000

10
• Hartati
Rohana
0000848611653
0002408135872 082340958687
18/1/2022
25/1/2022
Pencabutan Inplant
Pencabutan Inplant
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp
Rp
100,000
100,000
11 PENARAGA Kartini 0000848072957 082340834229 26/1/2022 Pemasangan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
5rl inayah 0000849414868 085238744627 28/1/2022 Pencabutan lnplant Rp 100,000 Rp 100,000
~-
13 PENANAE Michl KusnJatJ 0003099567655 085338695545 1/1/2022 Pencabutan lnplant Rp 100,000 Rp 100,000
14 YuliYana 0000842845869 085337007011 12/1/202 Pemasangan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
15 KENDO AdeNurlita 0000849015549 082147047780 20/1/2022 Pemasangan lnplant Rp 100,000 Rp 100,000
I. Khaerunisah 0000848952922 085337582881 22/1/2022 Pencabutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
17 Fartl 0002107811957 085205893823 10/1/2022 Pencabutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
18 PU5KESMAS Suhada 0000848036373 25/1/2022 Pencabutan lnplant Rp 100,000 Rp 100,000
100,000 Rp 100,000
"
20
Pipit lasml
Asmawatl
0002070875676
0000847901158
082347634960
082339980456
19/1/2022
18/1/2022
Pencabutan Inplant
Pemasangan Inelant
Rp
Rp 100,000 Rp 100,000
21 Nurhayatl 0001867769177 081282572320 24/1/2022 Penc.abutan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
22 F!trlanl 0000844060677 082214345023 24/1/2022 Pemasangan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
~ Rosmulyatl 0002113593952 085237597482 12/1/2022 Pencabutan InDlant Rp 100,000 Rp 100,000
24 Afnl 0001577304573 085237203547 6/1/2022 Pemasangan lnpalnt Rp 100,000 Rp 100,000
25 Astl Ekawatl 0000849189249 082339292718 7/1/2022 Pemasangan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
2. SUlastrl 0001058567038 085237114506 13/1/2022 Pemasangan Inplant Rp 100,000 Rp 100,000
27 AgustJnlngsih 0000563012954 085205091486 7/1/2022 Pemasangan inpalnt Rp 100,000 Rp 100,000
28
2.
Juliana
Anggrain!
0000849169991
0001580368397 085337642193
5g~
5/1/2022
Pemasangan Inplant
Pemasangan Inplant
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp
Rp
100,000
100,000
Rp 100,000 Rp 100,000
30
31
Nurhaedah
il- '-,.
,... 0000849263005
0000849067929 08533&884347
13/1/2022 Pencabutan Inplant
4/1/2022 Pencabutan lnclant Rp 100,000 Rp 100,000
/", \,.~t Jltl\tl Rp 3,100,000

1(' ,,'.~~a-Blma,11Pe~rf~.022

,~~r-
. u .~. PI(I'ln. ~ nJ,,;n.,n
.~
•. .~
I
\ ':>
\.'
'U$«f
•
H.
> ~i""t
Rosltal.a.md
NIP19\13199203
eb
2 004
~7;ifllO.

---\
'0' ....
~ ~--
BPJSKesehalan BPJS Kesehatan Cab. BIMA

FORMULIR PENGAlUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P22010000305J.4

Pro..,;det PenanAe

Bulan Pelayanan January 2022

P~layanan RITP

Total Data 11

T 0(81 Tagihan Rp.7.700.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERT A TGL MASUK TGlPULANG TINDAKAN TENAGA MEOIS 81AYA

042101().40122POO1586 SUHARTI (0000&44806137) 2110112022 2211)112022 Peket persannan per Vaglnilm nonnal «()jel1 Bldanj RATU WAHYUNINGSIH Rp.7oo.ooo

042101040122POO1603 EVI SUSANTI (OOOOfl.49105437) 1210112022 1310112022 Paket P~Mniin per Vaginam normal (olen aidan) DBVI MAHRAENt, AM.d.Kflb Rp.700.000

0<I21010040122POO1606 LENl WAHYUNINGSIH (0001580796167) 2210"2022 23J0112022 Pakel Persail'lan per Vaglnam normal (oleh Bidan) DEWI MAHRAENI, AM.o.Keb Rp.7oo.000

042101040122POO1608 ENDANG STAURINA (0000648568407) 2210112022 2310112022 Peke! Persalinan POf Vaginam normal (oleh Bidan} DEWI MA.HRAENI, AM.d.Keb Rp.700.000

042101040122POO1893 VANTISUSANTI (0003121654768) 27/01/2022 28101f2022 Pak81 ~Hr1an Pet Vaginam notmal (olah Bidan) HADI MIFTAHURRAHMAH R!:I.100.ooo

042101040122POO1997 NUR MI'R~ (0002768008961) 06/0112022 0710112022 Paket PeruMFllIn per Vaginam normal (olen Bklan) HAD! MIFTAHURRAHMAH Rp.100.000

042101G40122POO1998 DEWI SARIASWAn (0001271886491) 0410112022 05J0112022 Peket Persaltnan per Vagil'l8m normal {oleh ~anl HADI MIFTAHURRAHMAH Rp.700.ooo

042101040122POO200J ICE TRISNAWATJ (0000847452971) 2110112022 2210112022 Paket ~~fllln per Vaginam nOfTl"lftl(oleh Billan) sm NURFATHONAH Rp.1oo.ooo

G42101G40122POO2006 ASTl NURHAYATI (0002896070005) 03/tl112022 04101/2{122 Paket P9tSa~nan per Vaginam newmal (olen Bida,,) AINUN RAaIAH, AMd.Keb RD. 700.000

042101040122POO2011 VUSINTA SENIMAN (0002662666749) 29101rnJ22 3CJ0112022 Paket PelSBMnan per Vaginam normal (ollth Biden) SUPARnNAH MAHJAAl SST Rp.l00.ooo

042101040122POO2024 ERNl NJNGSJH (0000848017855) 0410112022 0510112022 Pake! PerallHnan per Vaglnam normal (oleh Sldan) SITI NURFATHONAH Rp.7oo.ooo

Tanggal tOOma FPK,

Veriflkator
 BPJS Kesehatan Cab. BIMA

FORMUlIR PENGAJUAN KlAIM TINGKAT PERTAMA

NomOfFPK P220tOOOO30583

Provider Penanae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP

Tolal Data 15
Total Taglhan Rp. 1.875.000

NoKunjungsn NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGAo.MEDlS BIAYA

Pllllylnan prZl-nJjukan Plda komplikasi

G42101 G40122POOOOJ8 FATIMAH G4101/2Q22 dr. RAHMI SYAFRIYANI Rp.125.ooo
kebidanatl Can necnalal

Palay8l18"1 pra-l1Jjuka/l pade kcmplikasi

042101040122POOO141 MARA,TIN SHOUHATIN 06/'O112ll22 dr. RAHM! SYAFRIYANI Rp. 125.000
keblda/lsn dan neonalal

Pelayanan pn!-ruJukan pada kcmphkasl

042101l)4(j122POO1554 W1NDIARn 26/'0112022 dr. RAHMI SYAFRIYANI Rp. 125,000
kllbidal'lan dan neot1a!al

PelB}'1ll18n Pf1I~k8n pede kOfTlPl,kasi

00121010010122POO1561 FEB10lA SAFITRI 26/1)112022 dr. RAHMI SYAFRIYANI Pp. 125.000
keblclanan dan neooalal

Pelayanan pra-l1Jjukan pads kcmphkasi

042101040122POO1589 SUHARTINI 2210112022 dr. RAHMf SYAFRIYANI Rp. 125.000
kebldanan din necr'latal

P~ayanan pra-rujuKat'I pads komplikasl

O042101040122POO1590 SRI HANDRIATI 1010112022 dr. RAHMI SYAFRIYANI Rp 125.000
kebidanan dan neanalal

Pelayanan pra-l1Jjukan pada komplikasi

00421010401 22P0017 041 ROHANI SUSlLAWATI 28/1)1'1022 dr. RAHMI SYAFRIYANI Rp. 125.000
kabidanan dan neonalal

Palayanan pra-ruiukan pads komplikasl

042101 040122PClO 1890 SRI tNORAWATI 2710112<1.22 dr. RAHMI SYAfRIYANI Rp. 125.000
kebidan8ll dan necr'lalal

Pellyanln prlI-rulukan pada komplikasl

0042101D40122POQ1891 AYU LESTARI 29/'0112022 dr. RAHM! SYAFRIYANI Rp.125.ooo
kllbidllnan dan n800lIlai

Pelayanan pra-rujuka/l pada komphkasi

0042101040122P001975 EVA ERNANINGSIH 0710112022 dr. RAHMANI Rp. 125.000
l<ebidanan dan neonatal

P8Iayanall p'&-rufukan pads kcmp"kasi

04210t040122POO1980 SURYAn 31/'0112022 dr. RAHMANI Rp.125.ooo
kebldllnan dan nlllOflal81

P~yanln pra-rujukan pad8 kcmpltkasl

l)42101()40122P001981 KHU$NULWA,Tl MUKRAMIIN 3110112022 dr. RAHMANI Rp. 125.000
kebidanlll1 dan neonatal

,
 NoKunjungan NAMA TANGGAL nNDAKAN HASIL lENA.GA. MEDIS BIAYA

Pelay ••~n ptlHlJjukan pada komplikul

()42101~122POOl987 DAHLIA 29/01f2022 dr. RAHMJ SYAFRIVANI Rp. 125000
kebidanan dan neonalal

Peloyot'l8n pre.rujukan padll komplikasi

G42101()40122P002027 1R. YANTI 1710112022 dr. RAHMI SYAFRIYA,NI Rp.125.000
kebidanan dan neonatal

Pela)'Onon pra-rujukan padll komplilclsi

Q.42101D40122POO2001 NURMEI ANDRIYANTI 2D/01f2Q22 dr. RAHMANI Rp.125.ooo
kebldanan dan neofllltal

Tanggal lerima FPK, Tanggal, 1110212022

Verffikator
 SPJS Kesehatan Cab. SIMA

FORMUUR PENGAJUAN KlAIM T1NGKAT PERTAMA

Nomof FPK P2201000030748

Provider Pananaa

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP

Total Data 5
Total Tagihan Rp.125.000

NoKunfungan NAMA TANGGAL TINDAKAN HASIL TENAGA. MEDIS SIAYA.

042101040122P1J01579 susi SUS8r1ti ../ 26/1)112022 Pala~arllln PNC 3 (TIga) HADI MfFTAHURRAHMAH Rp.25.ooo

0042101l}40122POO1580 MEGAWATI
" 26101J20.22 Pelayanan PNC 3 (Tlga) HADI MfFTAhURFlAHMAH Rp.25.ooo

0<42101040122P001582 KUSMIATI 0010112022 Pelayanan PNC 3 (Till") HADI MIFT AHURRAHMAH Rp. 25.000

0<42101 040122P1JO 1976 SRY RAHYUNINGSIH " 0310112022 Pelayarllln PNC 2 (Dua) DEWI ANGGRAINI Rp.25.ooo

042101040122POO1977 JAENAB 0310112022 Pelayanarl PNC 2 (Dual 0EW1 ANGGRA-IN! Rp.25.ooo

Tanggallenma FPK.

Verifikator

,<
'0'
~ BPJSKesehatan
__••••••••••••• __ SoolaI
FORMULIR
BPJS Kesehatan

PENGAJUAN
Cab. SIMA

KlAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2112000038171

Provider Penanae

Butan Pelayanan December 2021

Pdayanan RJTP

Total Data 11

Total Tagihan Rp.275.000

NoKunjunglll1 NAMA TANGGAL TINDAKAN HASll TENAGA MEDIS BIAYA

().42101041221POO1477 susi susanti ../ 23/12f2021 Palaysl"I8n PNC 1 (Satu) HADI MIFTAHURRAHMAH Rp,25.ooo

().ol2101041221POOl558 RINI KURNIATI v" 03/1212021 Pelayanan PNC 1 (Satu) DEW! MAHRAENI, AM,d.Keb Rp.25.000

0421011)41221POO15150 YANTI V 0511212021 PelaY8"lJI"I PNC 1 (Satu) DEWI MAHRAENI. AM,d.l(eb Rp, 25.000

042101G41221POOl565 YANn •... 13/1212021 Pelayinan PNC 2 (Dull DEWI MAHRAENI, AM,d.Keb Rp.25,ooo

Q.42101041221POO1566 RINI KURNIATI V 1311212021 P~ayanan PNC 2 (Dual 0EW1 MAHRAENI, M(,d.Keb Rp.25.ooo

042101041221POO1573 JAENAS 26112flO21 Pelaysnan PNC 1 (saM DEW! MAHRAENI. AM d,l<eb Rp.25.ooo

o.tl101041221P001577 SAY RAHYUNINGSIH

"" 27/12/2021 Pslayllnlln PNC 1 (SlIIU) DEW! MAHRAENI, AM,d.Keb Rp.25.ooo

1)A2101041221POO1791 KUSMIATI • 01/1212021 Pelayllnan PIIIC 1 (SelU) RATU WAHVUNINGSIH Rp,25.000

lJ.42101 041221 POO1795 KUSMIATI' , 14/1212021 PeJayanan PNC 2 (Dua) RATU WAHVUNINGSJH Rp.25.000
wsl~b ____
042101lJ.41221POO1S23 2S/1212021 PllllJyanan PIlle 2 (Dua) HADJ MJFTAt-lURRAHMAH Rp.25.000

04210104122113001829 MEGAWATI
'-' 3011212021 Pslsyanan PIlle 2 (Qua) HADI MIFTAHURRAHMAH Rp.25.000

Tanggaf terima FPK,

Verifikalor

,1
,
 •

'0'
~ .•...•..•...
BPJSKesehatan
--~ BPJS Kesehatan Cab. SIMA

FORMUUR PENGAJUAN KlAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK P2201000030560

Provider PBn8nae

Bulan Pelayanan January 2022

Pelayanan RJTP
Tolal Data 31
Tolal Tagihan Rp.3.1oo.ooo

NoKunjungan
"AU' TA."lGOAL TINDAKAN HASJl TENAGA MEDIS SIAYA
0'2101QA.0122PQ01577 KARTININGSIH 21110112022 Plllllyanan KB: Peml&8l'lglln IUD I ''''plant HADI MIFTAHURRAHMAH Rp, 100.000
042101040122POO1591 ASMA>< 1810112022 Pelll)'anan KB : Plltn868nllan IUD I Implant NUNIN~ ROSIAH,SST Rp. 100.000
0-42101040122POOl600 lIA ANGGRIANI 18/{)112022 Pelayanan KB' Pemasangar1 IUD J Implalll NUNING ROSIAH,SST Rp. 100.000
042101040122POO1889 KHUSNUL KHATlMAH 2410112022 Pelayanan KB: Pernasanoan IUD' Implant SUPARTIN,4,H MAHJAM SST Rp.100.000
0042101040122POO1892 SURIANI 0610112022 Pelayanan KB: P-etna5angan IUD Ilmplant NUNING ROSIAH.SST Rp. 100.000
C42101040122PCQ1894 SRiINAYAH 2810112022 Plllayanan KB; PalTl&6angan IUD I Implant HADI MIFTAHURRAHMAH Rp.1oo000
04210t040122P001982 MICHl KUSNIATr 0110112022 Palayanan KB: Pcmasangan IUD I Implant DEW! ANGGRAINI 100.000
042101040122P001983 YUlIYANA 1210112022 Plllayanan KB ; P&m8$ill19an1UD I Implant DEW! ANGGRAINI
""
Rp. 100.000
G42101 040122P{l02000 ROHAN" Pel3yanan KB: Cabul & Pllmasoogan IUD I
2510112022
Implant sm NURFATHONAH Rp.1oo.ooo
042101040122POO2DD1 NOVll A YANTI 0510112022 Pelayanan K8: Pemasangan rUD I Implant sm NURFATHONAH Rp.100.000
042101040122P002Oll2 HART"n 1810112022 Pelayanan KB . Pemasangan IUD limp/am sm NURFAniONAH Rp.100.000
042101040122PC0200B NUR HIKMAWATI 3110112022 Pe18Ylll'llln KB: PemBSMgan IUD I Implant

042101040122P<J02009 MU'MINAH 1010112022 Pelayanan KB: Pemasangan IUD I Implant

SUPARTrNAH MAHJMl SST
"". 100.000

042101040122POO2010 ROHANI 0510112022 Plllayenatl KB ; Pemasanllan IUD I Implant

SUPARTINAH MAHJMl SST
"". 100.000

G42101040122POO2012 ANGGRIANI PUSPITA 0510112022 Pelaya"an KB. P!lITl8S31lgaTl IUD I Implant

SUPARllNAH

SUPARTINAH
MAHJAM SST

MAHJAM SST
"". 100.000

Rp.1oo.ooo
G42101040122POO2013 JUMRAH 04101f2022 PaleyBnBn KB: Pem&S8nyan IUD' Implant
SUPARTrNAH MAHJAM SST Rp.1oo.000
 • •

NoI<unjungan NAMA TANGGAL. TINOAKAN HASIL TENAGA MEOIS BIAYA

00t2101040122POO2014 JUUANAFAOlLAH OSI01/2Q22 Pelaysll8n KB: Pemll6sngan IUD I Implant SUPARTINAH MAHJAM SST Rp.100.000

G42101040122POO2015 AGUS TININGSIH 0710112022 PltlaYSfllU'l KB: Pema.s.angan IUD Ilmplanl AlNUN RAB1AH, M1d.Keb Rp.100.000

Q.42101 040122POO2016 SULASTRI 1310112022 P8layanan KB: F'lWI8S3I'1lllln IUD Ilmplaot SUPARTINAH MAHJAM SST Rp.1oo.ooo

G42101040122POO2011

ll<'2101040122POO2018

042101040122POO2019
AFNI

Res MUlYATI

FITRIATI
06JlJ112022

1710112022

2410112022
PelaYlInaf'l

Pelayanan

Peillyanan
KB: PeINl53F1gan

KB

KB . PemflS8ngan
IUD

: PemilUl1gan IUD Ilmplam

I Implant

IUD I Implant
AlNUN

AlNUN
RABIAH,

RABIAH,

SUPARTINAH
MAd.Keb

AMd,Keb

MAHJMl SST
.,
Rp.101).000

lDO.lIDO

Rp. 100.000

0421Dl040122POO2020 N1JRHAYATI 2410112022 Pelayanan KB: Per"nasRngan IUD IImplanl SUPARTINAH MAHJAM SST Rp. 100.000

042101040122POO2021 ASMAWAn 1810112022 Plllayanan KB: Petna$3llQ&n IUD {Implant SUPAATINAH MAHJAM SST Rp. 100.000

642101640122P002022 PIPIT LASMI PRATI'Nl 191011:2022 PelayBnan K8: Pemesangan IUD I Implant SUPARTINAH MAHJAM SST Rp.loo.ooo

~2101040122PC02023 SUHADA 1510112022 Pelllyanan K8: PemasangarlIUD f Implant SuPARTlNAH MAHJAM SST Rp. 100000

().42101040122POO2025 ADE NURUTA 2010112022 PllIoysnon KB: Pemas.angan IUD I Implant SUPARTINAH MAHJM4 SST Rp.1oo.ooo

().421 01 D4D122P1l1l2026 FARn 10/0112022 Pelayanlln KB: PemMangan IUD I Implant SUPARTINAH MArlJAM SST Rp.l00.000

- ().42101040122P01l2026

().42101().40122POO2029
KHAERUNISA

ASTI EKAWATI
22/{)112022

0710112022
PelByal'l8n

Pelayar.an
KB : Pllmasangan

KB; Pernl!lungan
IUD I Implant

IUD I Implant
SUPARTINAH

SUPARTINAH
MAHJAM

MAHJAM
SST

SST
Rp. 100.000

Rp. 100.000

().421011).«)122POO2030 NURHAIDAH 1310112022 PeiByanan KB : Pemasangan IUD I Implant SUPARTINAH MAHJAM SST Rp.1oo.000

Tanggal terima FPK, TanggaJ, 1110212022

Verifikator