t::;i

.~~.
BPJSKesehatan
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Nomer : 313N11-10/0217 Mojokerto, 8 Februari 2017
Hal : Skrining Riwayal Kesehalan bagi Peserta JKN-KIS
Lampiran : Dua Halaman

Ylh.
1. Kepala Dinas Kesehalan se-Wilayah BPJS Kesehalan KG Mojokerto
2. Pimpinan FKTP se-Wilayah BPJS Kesehalan KG Mojokerto
di
Ternpal

Pertama-tama kami sampaikan terima kasih atas kerja sarna yang baik selama ini dan
semoga selanjutnya bisa lebih ditingkatkan lagi. Sehubungan dengan manfaal pelayanan
kesehatan bagi peserta JKN-KIS, khususnya pelayanan promolif preventif Skrining Riwayal
Kesehatan, dengan ini kami sampaikan sebagai berikul:
1. Manfaat Skrining Riwayat Kesehalan:
a. Peserta dapat mengelahui kondisi kesehalannya;
b. Peserta lebih menghemal waktu karena pengisian dapat diJakukan dimana saja dan
kapan saja;
c. Peserta dapat mengkonsullasikan hasil skrining riwayat kesehatan kepada Fasililas
Kesehalan Tingkat Pertama lempal peserta terdaftar;
d. Apabila hasil skrining menunjukkan risiko sedang OM peserta dapat melakukan lindak
lanjut dengan meJakukan pemeriksaan penunjang di FKTP peserta terdaftar;
e. InstansilBadan Usaha dapal mengetahui profil kesehalan/potensi risiko penyakit
pekerja yang ada di InstansilBadan Usaha masing-masing.
2. Benluk pelaksanaan Skrining Riwayal Kesehalan:
a. Formulir isian
Melalui pengisian formulir yang berisi beberapa pertanyaan seputar kesehatan dan
riwayat penyakil yang pernah dialami. Formulir dapal diperoleh di Kantor Gabang BPJS
Kesehatan dan Fasilitas Kesehalan Tingkat Pertama (Puskesmas, Klinik, Dokler
Praktek Perorangan).
b. Fitur Skrining Riwayal Kesehalan pada aplikasi BPJS Kesehalan Mobile
Fitur ini dapat diunduh pada handphone masing-masing peserta melalui aplikasi
Plays/ore. Fitur ini dikembangkan sebagai upaya memperluas dan mempermudah
akses peserta JKN-KIS memanfaalkan skrining riwayat kesehatan. Hasil dari skrining

Kantor Cabang Mojokerto

JI. Empunala No. 46 Kota Mojokerto
Telp. (0321) 330 505 Fax. (0321) 330 891
www.bpjs-kesehatan.go.id
 dapal langsung dikelahui oleh peserta JKN-KIS dan dilindaklanjuti ke FKTP dimana
peserta lerdaftar.
3. Agar dioplimalkan penggunaan mobile skrining dengan cara FKTP menginformasikan
kepada peserta lerdaftarnya. Jumlah peserta yang wajib dilakukan skrining riwayal
kesehalan per FKTP pada lahun 2017 sebagaimana lerlampir.
4. Unluk hasil pemeriksaan skrining riwayal kesehatan, apabila diperoleh hasil bahwa peserta
beresiko sedangl tinggi Diabetes Mellitus, maka dapal memperoleh pemeriksaan lanjulan
GDP (Gula Darah Puasa) dan GDPP (Gula Darah Post Prandial) di FKTP peserta terdaftar.

Demikian kami sampaikan, alas perhalian dan kerja sama yang baik diucapkan lerima
kasih.

CHlgkIPK. 00. 07
Fitur Skrining Riwayat Kesehatan Pada Aplikasi BPJS Kesehatan Mobile

1. Fitur ini merupakan skrining riwayat kesehatan yang terdapal pada aplikasi BPJS
Kesehatan mobile.
2. Petunjuk penggunaan Aplikasi BPJS Kesehatan Mobile:
a. Mengunduh aplikasi BPJS Kesehatan Mobile melalui Plays tore kemudian install
aplikasi tersebut;
b. Setelah aplikasi BPJS Kesehatan Mobile telah ter-install di handphone, silahkan
melakukan Register Akun Baru;
c. Setelah proses registrasi selesai, Anda akan mendapatkan email dari BPJS
Kesehatan terkait kode verifikasi untuk dapat Log In;
d. Masukkan kode verifikasi sesuai yang tertera pada email;
e. Silahkan Log In menggunakan Nomor Kartu BPJS I email dan Password yang telah
dibuat pada saal registrasi sebelumnya;
f. Pilih fitur Skrining Riwayat Kesehalan;
g. Pilih 'Setuju' pada form Persetujuan Skrining Riwayat Kesehalan;
h. Pilih Nomor Kartu JKN Anda yang akan mengisi formulir Skrining Riwayat Kesehatan;
i. Silahkan Anda isi identitas diri dan pertanyaan terkait Skrining Riwayal Kesehalan.
3. Hasil mobile skrining dapal diketahui langsung setelah seluruh pertanyaan selesai diisi.
4. Untuk anggo13 keluarga lain (suami/istri/anaklkeluarga 13mbahan) yang lerdaftar satu
nomor VA dengan pemilik akun mobile BPJS Kesehalan, dapat mengakses frtur skrining
riwayal kesehatan menggunakan akun yang sama dengan pemilik akun.
5. Apabila hasil entri mobile skrining diketahui bahwa peserta berisiko sedangltinggi
diabetes mellitus, maka akan muncul nomor legalisasi (conloh terlampir - Lampiran I).
Nomor legalisasi tersebut yang akan digunakan untuk mendapatkan pemeriksaan lanju1an
Gula Darah (GDP (Gula Darah Puasa) dan GDPP (Gula Darah Post Prandial di FKTP
peserta lerdaftar.

-~
f J. -
Rlslko Tlnggl Dlabetea, RlalkD
Tlngg1 HlpllH'tensl. RI.lko Tlnggl
Uantung. Rlslko Tlnool GlnJa.1 Hasil
K~\"t.al k.
FKTP -Kllnik' -
~l.W'ltlA:
Skrining
. ~k bonJvtI~...., at ~
.krlning rtwityrl ~ -"'nd.-
.
.. ~O'MGoh
-'-ga poIa hid"" ~t. ~
~
'-ttI'>en
n-t.
''-Ik rvUn ~
1__..
:SO.,...rl
,

~ Nomor
,.. Legalisasi

I I '"-- __

i i~ ~oMl"7017(f 1-'"
 JUMLAH TARGET SKRINING
FKTP BPJS KESEHATAN CABANG MOJOKERTO

Kode Jumlah Pst Target

No Dati II Nama FKTP
FKTP Terdaftar Skrining
1 KAB. MOJOKERTO 0196U003 Dr. Rohmalun Naja 1.308 131
2 KAB. MOJOKERTO 0215U007 DR. ANDI POERNOMO 3.314 331
3 KAB. MOJOKERTO 0196U078 dr. Rakhmawarwali 817 82
4 KAB. MOJOKERTO 0196U080 dr. Nurhadji 133 13
5 KAB. MOJOKERTO 0196U079 dr. Evy Maretnawati 944 94
6 KAB. MOJOKERTO 0196U081 DR. ROISATUL UMAMAH 608 61
7 KAB. MOJOKERTO 0196U082 DR. NUR ARIFAH 177 18
8 KAB. MOJOKERTO 01960002 POLRES MOJOKERTO 1,976 198
9 KAB. MOJOKERTO 01960004 SPN MOJOKERTO 1,689 169
10 KAB. MOJOKERTO 0196BOOO BP JAMSOSTEK 47(JSn 6,179 618
11 KAB. MOJOKERTO 0196B001 BP GITA MULlA(JSn 9,090 909
12 KAB. MOJOKERTO 0196B002 BP MITRA 38(JSn 5,402 540
13 KAB. MOJOKERTO 0196B003 BP MITRA 106(JST) 8,008 801
14 KAB. MOJOKERTO 0196B004 BP MITRA BERSAMA(JSn 1,181 118
15 KAB. MOJOKERTO 0196B005 BP NABILA HUSADA(JSn 7,049 705
16 KAB. MOJOKERTO 0196B006 BP SURYA HUSADA(JSn 3.875 3B8
17 KAB. MOJOKERTO 0196B007 BP BINA SEHAT PPNI(JSn 8,600 860
18 KAB. MOJOKERTO 0196B008 BP ALFA(JST) 8,416 842
19 KAB. MOJOKERTO 0196B010 BP KELUARGA BAHAGIA(JSn 3.219 322
20 KAB. MOJOKERTO 0196B012 BP PRATAMA NUSAMEDIKA GEMF 6,847 665
21 KAB. MOJOKERTO 0196B014 KLiNIK PRIMA MEDIKA 10,320 1,032
22 KAB. MOJOKERTO 0196B015 BP MADINAH 4.534 453
23 KAB. MOJOKERTO 0196B016 KLiNIK AULIA HUSADA 5.012 501
24 KAB. MOJOKERTO 0196B017 KLiNIK LAILIA HUSADA 2.634 263
25 KAB. MOJOKERTO 0196B019 KLiNIK WILUJENG 7.832 783
26 KAB. MOJOKERTO 0196B020 KLINIK MUHAMMADIYAH KEMLAGI 1.393 139
27 KAB. MOJOKERTO 1322U072 ROHIMA 10,860 1.088
28 KAB. MOJOKERTO 0196B021 KLiNIK RAWAT INAP dr. DJALU 13,108 1,311

29 KAB. MOJOKERTO 0196B022 KLiNIK RAMA MEDIKA 4.362 436

30 KAB. MOJOKERTO 0196B023 KLiNIK MARGO RAHAYU 524 52
31 KA6. MOJOKERTO 01966024 KLiNIK SURYA HUSADA 2 189 19
32 KAB. MOJOKERTO 0196B025 KLiNIK RAHMA KARTIKA 1,992 199
33 KAB. MOJOKERTO 0196B026 KLiNIK EKA MEDIKA 1,033 103
34 KAB. MOJOKERTO 0196B027 KLiNIK INDUSTRI MEDIKA 2 6.156 616
35 KAB. MOJOKERTO 0196B029 KLiNIK PERMATA BUNDA 148 15
36 KAB. MOJOKERTO 0196B028 KLiNIK GALENA 24 2
37 KAB. MOJOKERTO 0196B030 KLiNIK NUSA MEDIKA PURl 36 4

38 KAB. MOJOKERTO 0196B013 BP POSKES TNI 503 2.428 243

39 KAB. MOJOKERTO 13220101 SOOKO 26.907 2,691

40 KAB. MOJOKERTO 13220201 TROWULAN 18,109 1.811

41 KAB. MOJOKERTO 13220202 TAWANGSARI 14.588 1,459

42 KAB. MOJOKERTO 13220301 PURl 25.393 2,539

43 KAB. MOJOKERTO GAYAMAN 16.718 1,672

13220302
44 KAB. MOJOKERTO 13220401 BANGSAL 23.847 2.385
45 KAB. MOJOKERTO 13220501 GEDEG 16.338 1.634
46 KAB. MOJOKERTO 13220502 LESPADANGAN 9.581 958
47 KAB. MOJOKERTO 13220601 KEMLAGI 16.985 1.699
48 KAB. MOJOKERTO 13220602 KEDUNGSARI 11.970 1.197
49 KAB. MOJOKERTO 13220701 DAWAR BLANDONG 22.534 2.253
50 KAB. MOJOKERTO 13220801 KUPANG 14,029 1,403
51 KAB. MOJOKERTO 13220802 JETIS 11,991 1,199
52 KAB, MOJOKERTO 13220901 MOJOSARI 17,799 1,780
53 KAB. MOJOKERTO 13220902 MODOPURO 12,673 1.267
54 KAB. MOJOKERTO 13221001 PUNGGING 21.058 2.106
55 KAB, MOJOKERTO 13221002 WATUKENONGO 7,949 795
56 KAB, MOJOKERTO 13221101 NGORO 22,001 2,200
57 KAB, MOJOKERTO 13221102 MAN DURO 14.134 1,413
58 KAB. MOJOKERTO 13221201 DLANGGU 27,055 2.706
59 KAB. MOJOKERTO 13221301 KUTOREJO 16,627 1.663
60 KAB. MOJOKERTO 13221302 PESANGGRAHAN 13,653 1.365
61 KAB. MOJOKERTO 13221401 PACET 15,133 1,513
62 KAB. MOJOKERTO 13221402 PAN DAN 6,969 697
63 KAB. MOJOKERTO 13221501 TRAWAS 15.716 1.572
64 KAB. MOJOKERTO 13221601 GONDANG 21,746 2,175
65 KAB. MOJOKERTO 13221701 JATIREJO 28,969 2.897
66 KAB. JOMBANG 0197U001 SETYAASTOETI. DR. 2,690 269
67 KAB. JOMBANG 0197U002 H. ICUS G MARSUDI, DR 2.626 263
68 KAB, JOMBANG 0197U006 HERI WIBOWO. DR, M.Kes 3,396 340
69 KAB. JOMBANG 0197U007 BUDI SUBAGIJO, DR 860 86
70 KAB. JOMBANG 0197U008 SAKDUN.DR 647 65
71 KAB. JOMBANG 0197U011 ANISAH L1STIAWATY. DR 2.628 263
72 KAB. JOMBANG 0197U016 Widi Cipto Basuki, dr. 460 46
73 KAB. JOMBANG 0197U017 Sri Mustikaning Batin S. dr, 313 31
74 KAB. JOMBANG 0197U078 dr. FITRIJAH ,DR 1,757 176
75 KAB. JOMBANG 0197U079 dr. HJ.NURUL ANSITA(JST) 1.485 149
76 KAB. JOMBANG 0197U082 dr. HENDRI MAR2UKI 307 31
77 KAB. JOMBANG 1321U076 ROSA INDRAWATI, DR 4.503 450
78 KAB. JOMBANG 1321U077 NUR HAYATI. DR 1,877 188
79 KAB. JOMBANG 0197U083 dr. Ma'murotus Sa'diyah 1 0
80 KAB. JOMBANG 01970004 POLRESJOMBANG 3,811 381
81 KAB. JOMBANG 0197B001 BPAULIA 10,834 1,083
82 KAB. JOMBANG 0197B004 KLiNIK ALiF MEDIKA 7,439 744
83 KAB. JOMBANG 0197B005 BP MITRA 39(JST) 6.463 648
84 KAB. JOMBANG 0197B006 BP MITRA 11 (JST) 2,311 231
85 KAB. JOMBANG 0197B008 BP MITRA 12(JST) 8,977 898
86 KAB. JOMBANG 0197B017 KLiNIK SAKINAH 74 1,021 102
87 KAB. JOMBANG 0197B011 BP PRATAMA NUSAMEDIKA 2,921 292
88 KAB. JOMBANG 0197B012 BP PRATAMA PG.DJOMBANG BAR 2,253 225
89 KAB. JOMBANG 0197B013 KLiNIK ASY SYFA' 7,432 743
90 KAB. JOMBANG 0197B014 KLINIK PRATAMA SEGER 6,038 604
91 KAB. JOMBANG 0197B015 BP KLiNIK PRATAMA MADINAH 1.987 199
92 KAB. JOMBANG 0197B016 KLiNIK AN NUR 2,600 260
93 KAB. JOMBANG 0197B019 KLiNIK NAHDLATUL 'ULAMA 5,456 548
94 KAB. JOMBANG 0197B020 KLiNIK PRATAMA CITRA HUSADA 735 74
95 KAB. JOMBANG 0197B021 KLiNIK PRATAMA MITRA 26 3,061 306
 96 KAB. JOMBANG 0197B022 KLiNIK SAKINAH 1,172 117
97 KAB. JOMBANG 0197B023 PUSKESTREN TEBUIRENG 162 16
98 KAB. JOMBANG 0197B024 KLiNIK AS SALAMAH 65 7
99 KAB. JOMBANG 0197B025 KLiNIK ALiF MEDIKA 2 1 0
100 KAB. JOMBANG 01970002 POSKES 05.10.10 JOMBANG 2,703 270
101 KAB. JOMBANG 01970003 SIKES SATRAD 222 JOMBANG 246 25
102 KAB. JOMBANG 01970106 BAWANGAN PLOSO 21,083 2,108
103 KAB. JOMBANG 13210101 JELAKOMBO 14,069 1,407
104 KAB, JOMBANG 13210102 PULOLOR 9,698 970
105 KAB. JOMBANG 13210103 JABON 8,025 803
106 KAB. JOMBANG 13210104 TAMBAKREJO 8,386 839
107 KAB. JOMBANG 13210201 CUKIR 32,454 3,245
108 KAB. JOMBANG 13210202 BRAMBANG 18,509 1,851
109 KAB. JOMBANG 13210301 BLiMBING 20,636 2,064
110 KAB. JOMBANG 13210302 PLUMBON GBG 10,682 1,068
111 KAB. JOMBANG 13210401 PERAK 30,471 3,047
112 KAB. JOMBANG 13210501 BANDARK.M. 24,366 2,439
113 KAB. JOMBANG 13210601 TEMBELANG 14,397 1,440
114 KAB. JOMBANG 13210602 JATIWATES 9,723 972
115 KAB. JOMBANG 13210701 MEGALUH 15,366 1,537
116 KAB. JOMBANG 13210901 KABUH 27,733 2,n3
117 KAB. JOMBANG 13211001 PLANDAAN 20,895 2,090
118 KAB. JOMBANG 13211101 TAPEN 18,472 1,847
119 KAB. JOMBANG 13211102 KEBOAN 14,343 1,434
120 KAB. JOMBANG 13211201 MOJOAGUNG 25,001 2,500
121 KAB. JOMBANG 13211202 GAMBIRAN 17,518 1,752
122 KAB. JOMBANG 13211301 PETERONGAN 18,759 1,876
123 KAB. JOMBANG 13211302 DUKUH KELOPO 15,037 1,504
124 KAB. JOMBANG 13211401 MAYANGAN 23,811 2,381
125 KAB. JOMBANG 13211402 JARAKKULON 10,132 1,013
126 KAB. JOMBANG 13211501 SUMOBITO 26,041 2,604
127 KAB. JOMBANG 13211502 JOGOLOYO 20,131 2,013
128 KAB. JOMBANG 13211601 KESAMBEN 16,494 1,649
129 KAB. JOMBANG 13211602 BLiMBING KESAMBEN 10,735 1,074
130 KAB. JOMBANG 13211701 PULOREJO NGORO 22,382 2,238
131 KAB. JOMBANG 13211702 KESAMBEN NGORO 17,322 1,732
132 KAB. JOMBANG 13211801 MOJOWARNO 31,895 3,190
133 KAB. JOMBANG 13211802 JAPANAN 20,153 2,015
134 KAB. JOMBANG 13211901 BARENG 33,496 3,350
135 KAB. JOMBANG 13212001 WONOSALAM 22,229 2,223
136 KOTA MOJOKERTO 0215U069 dr. Esty Hermawati 396 40
137 KOTA MOJOKERTO 1320U066 KAENEM MISBANTORO 3,427 343
138 KOTA MOJOKERTO 1320U067 SRI SUGIARTI 5,144 514
139 KAB. JOMBANG 0215U070 dr. Crista Pujatma Kumia (KAI) 598 60
140 KOTA MOJOKERTO 01960001 RUMKITBAN 05.08.01 3,346 335
141 KOTA MOJOKERTO 02150002 POLRES MOJOKERTO KOTA 2,264 226
142 KOTA MOJOKERTO 0215BOOO BP SAFIRA(JSn 10,475 1,048
143 KOTA MOJOKERTO 0215B001 KLINIK INSANI 274 27
144 KOTA MOJOKERTO 2150001 WATES 10,152 1,015
145 KOTA MOJOKERTO 13200101 GEDONGAN 14,422 1,442
146 KOTA MOJOKERTO 13200102 KEDUNDUNG 14,806 1,481
.147 KOTA MOJOKERTO 13200201 MENTIKAN 11,723 1,172
148 KOTA MOJOKERTO 13200202 BLOOTO 26,430 2,643
TOTAL 1,248,336 124,834

,
-