BUK丁 IPEMO丁 ONGAN PA」 AK PENGHASILAN FORMULIR 1721-A2

PASAL 21 BAG!PEGAWAI NEGERI SiPiL ATAU Lembar ke-1 l untuk Penerima Penghas‖ an
ANGGOTA ttENttARA NASiONALINDONESiA Lembar ke-2:untuk Pemotong
AttA∪ ANGGOTA POLISI REP∪ BLIK INDONESIA MASA PEROLEHAN
ATAU PttJABAT NEGARA ATAU PENSiUNANNYA PENGHASiLAN(mm‐ mm)
KEMENttRIAN KEUANGAN RI 2022-01-01‐ 2022… 12-01
NOMOR: 1.2 12-20224654
DIREKTORAT JENDRAL PA」 AK

NAMA INSTANS1/ NPWP

BADAN LAIN :sDN CI丁 ANGKIL BARU BENDAHARA :

NAMA
BENDAHARA :GEMA FAHLEV:,S.Sos.
A IDENTI丁 AS PENERIMA PENGHASILAN YANG DiPOTttNG
1,NPVVP : 77.441.3835417000 6-JEr.ilSKELAUiln : | | mxt-mrct l xl PEREMPUAN
2 NIP/
NRP : 196909041991032014 7 NIK:
3.NAMA : SITI NAFARO 8.STATUS/」 UMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4.PANGKAT′ Юo
GOLONGAN : Pembina ttk:
5 ALAMA丁 : 9.NAMA」 ABATAN:
GURU GOLONGAN Ⅳ

B RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPH Ps 21

URAIAN 」UMLAH(Rp)

KODE OBJEK PAJAK : J--I 21-'IOO-01 E121」 00-02

PENGHASILAN BR∪ TOl
66,044,000
1 GA」 IPOKOK/PENSIUN
6,604,400
2 TUN」 ANGAN ISTRI
TUN」 ANGAN ANAK
72648400
4 」UMLAH GAJIDAN TUNJ KELUARGA(lSD3)
pFRRA:KAN pFNGHAS‖ AN
5446,000
TUN」 ANGAN STRUKTURALノ F∪ NGS10NAL
2,027,760
7 TUN」 ANGAN BERAS
T∪ N」 ANGAN KHUSUS
2633,524
T∪ N」 ANGAN LAIN― LAIN
TFTAp nAN TFRATllR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARIPEMBAYARAN GA」 l

82,755,684
」UMLAH PENGHASILAN BRUTO(4Sd 9)
PENGURANGAN:
4,137,784
BIAYA」 ABATAN/BIAYA PENSIUN
TAHI‖ RAN THT 2954577
7,092,361
14 」UMLAH PENGURANGAN(12 SD14)
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21
75,663,323
」UMLAH PENGHASILAN NETO(11-14)
DENI^UAQII ANI NItrTT'I i,{ AA qtrRtrI IIATNVA
NtrTc) IINTI IK PFRHITI]NGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN,'DISETAHUNKAN) 75,663,000
58,500,000
PENGHASILAN ttlDAK KENA PA」 AK(PTKP)
17,163,000
PENGHASILAN KENA PA」 AK SETAHUN′ DISETAHUNKAN(17-18)
PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PA」 AK SEttAH∪ N/DISETAH∪ NKAN 858,150

PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOttONG MASA SEBELUMNYA

858,150
PPh PASAL 21 TERUTANG
PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
858,150
23A ATAS GA」 IDAN TUNJANGAN
23B ATAS PENGHASILAN TETAP&TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANN｀ A TERPISAH DARIPEMBAYARAN GA」
ヤ I

PENSIUN
C.PEGAWAITERSEBUT' NOIPIIIOAHKAN NPIruONXNT'T f]annu
D TANDA TANGAN BENDAHARA
l NPWP : 4 TANGGAL&TANDA TANGAN
CILEGON,02 February 2023
2.NAMA : GEMA FAHLEVI,S.Sos.
3.NiPINRP: 197503232010011011