PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU RUKUN MANUNGGAL
DESA MOMUNTU
BIDAN DESA FINAL TIANINGSIH, A.Md.Keb

TANGGAL LAHIR UMUR BUMIL

NO NAMA BUMIL NIK GPA
BUMIL (Thn)

1 WELA 7403026008910001 26 Agustus 1991 31 G1P0A0

2 NURUL HASANAH 7403025107810001 11 Juli 1981 41 G4P3A0
3 YULITA KARLA 7403024607960001 06 Juli 1996 26 G2P1A0
4 GUSNAN 7403024507930001 05 Juli 1993 29 G4P2A0
5 YANTI 7403394909000001 09 September 2000 22 G2.P1.A0
6 123
7 123
8 123
9 123
10 123
11 123
12 123
13 123
14 123
15 123
16 123
17 123
18 123
19 123
20 123
21 123
22 123
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS JANUA

KK SUAMI TGL.
KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYAN

USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI
BULAN INI TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
44744 31 √
44744 31
44744 9
44744 20
FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
√ 45141 PARTUS
√ 45141 35 √
√ 45141 14 √
√ 45141 24 √
45141 17 √
 APRIL

TT YANG DILAYANI
STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 MEI JU

USIA TT YANG DILAYANI

TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 JUNI JULI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 JULI AGUSTUS

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 SEPTEMBER

TGL. USIA TT YANG DILAYANI

TUS TT (RIWAYAT TT) STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
KUNJUNGA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
N (Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER NOVEMBER

USIA TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
GESTASI BULAN INI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
NOVEMBER DESEMBER

TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

BULAN INI TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
TATUS TT (RIWAYAT
TT)

T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU MW PUTIH & ASOKA
DESA MEKAR JAYA
BIDAN DESA MELIANA LATUNGGU, A.Md.Keb

UMUR BUMIL
NO NAMA BUMIL NIK TANGGAL LAHIR BUMIL
(Thn)

1 YULIANA 740302560410002 03 Juli 1984 38

2 MURWATI 7403025409890001 24 September 1989 33
3 NUR AGUSTIN 7403095708970202 17 Juni 1997 26
4 SUMINA 7403024709950002 07 September 1995 27
5 HERLINAWATI 7403035403900001 14 Maret 1990 33
6 AMBAR TRICAHYANI 7403024910900201 09 Oktober 1990 32
7 SRI ASTUTI 7403024204980202 02 April 1998 25
8 RAHMAWATI JADUL 7403225007990001 10 Juli 1999 23
9 WAHYU SITI SURYANI 7403025105990201 11 Mei 1999 24
10 FITRI FEBRIANTI 7403024602970201 06 Februari 1997 26
11 SILFIANTI 123
12 LELY KURNIAWATI 7403025210960001 02 Oktober 1996 26
13 FITRI UMAMI 7403036603930001 16 Maret 1993 30
14 JULIA MUSTIKA SARI 7403014107000237 01 Juli 2000 22
15 ASMAWATI 7404077112010002 31 Desember 2001 21
16 HURI LAILIATIS 3509054306990003 03 Juni 1999 24
17 123
18 123
19 123
20 123
21 123
22 123
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS

GPA KK SUAMI TGL.

KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
G4.P3.A0
G3.P2.A0
G3.P2.A0
G1.P0.A0
G2.P1.A0
G2.P1.A0
G1.P0.A0
G1.P0.A0
G3.P2.A0
G1.P0.A0
G1.P0.A0
G2.P1.A0
G3.P2.A0
G1.P0.A0
G3.P0.A2
G1.P0.A0
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
BULAN INI BULAN INI
(Minggu) KUNJUNGAN (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
23/02/2023 32
23/02/2023 29
45171 21
45140 30
45140 27
45140 17
45140 18
45171 16
21/2/2023 11
FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
√ 45172 36
√ 45172 PARTUS
√ 45172 30
√ 45172 34 √
√ 45172 32
√ 45172 20 √ √
√ 45172 22 √
√ 45172 20
√ 45172 16
45172 20 √
45172
45172 26 √
45172 20 √
45172 15
45172 5
45172 5
 APRIL

TT YANG DILAYANI
STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
√

√
 MEI JU

USIA TT YANG DILAYANI

TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 JUNI JULI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 JULI AGUSTUS

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 SEPTEMBER

TGL. USIA TT YANG DILAYANI

TUS TT (RIWAYAT TT) STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
KUNJUNGA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
N (Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER NOVEMBER

USIA TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
GESTASI BULAN INI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
NOVEMBER DESEMBER

TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

BULAN INI TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
TATUS TT (RIWAYAT
TT)

T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU MAWAR MERAH
DESA WAPAE
BIDAN DESA NUNUN HUZAINI, A.Md.Keb

TANGGAL LAHIR UMUR BUMIL

NO NAMA BUMIL NIK
BUMIL (Thn)

1 KADEK SUPARTINI 7403024709960201 01 Juli 1990 32

2 WAYAN SUMADIN 7404224201000001 10 Agustus 1985 37
3 MADE GANTINING 7403034710910001 02 Mei 1994 29
4 RUSTI 7403024107900206 30 Mei 1992 31
5 MARLINI 7403025008850002 08 Agustus 1991 31
6 KOMANG ERI WERDIASIH 7403034205940001 10 Agustus 1998 24
7 FITRAH AMALIA ANGGRAENI7403177005900003 22 November 1991 31
8 RAHMAWATI 7403026705880001 27 Mei 1988 35
9 SERLY 7403024102030201 07 Juni 2005 18
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS

GPA KK SUAMI TGL.

KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
G4.P3.A0 Ketut Suardana 7403020107900210 Ketut Suardana 7403020107900210
G4.P2.A0 Putu kambara 7403020610830001 Putu kambara 7403020610830001
G2.P1.A0 Gd.Rai Bawa 7403021305880001 Gd.Rai Bawa 7403021305880001
G3.P1.A0 Didin Sahidin 7403022509810001 Didin Sahidin 7403022509810001
G3.P2.A0 Ahmad Zulkarnai 7403054808910201 Ahmad Zulkarnai 7403054808910201
G3.P1.A1 Komang Budi Arka 7403021505960201 Komang Budi Arka 7403021505960201
G1.P0.A0 Arga Yudia Putra 7403020309860001 Arga Yudia Putra 7403020309860001
G4.P3.A0 La Ode Burhanudin 7403021404850001 La Ode Burhanudin 7403021404850001
G2.P1.A0 Yoga Prasetiya 7403022808000001 Yoga Prasetiya 7403022808000001
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYAN

USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI
BULAN INI TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
25/02/2023 25
45232 19
45232 19
45232 20
45232 23
45232 11
45232 27
45232 20
45232 16
45232
45232
FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
√ 14/3/2023 29
√ √ 14/3/2023 24
√ 14/3/2023 23 √
√ 14/3/2023 20 √
√ √ 14/3/2023 27
√ 14/3/2023 16 √
√ 14/3/2023 31 √
√ 14/3/2023 24
14/3/2023 20 √ √
 APRIL

TT YANG DILAYANI
STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
√
√

√
 MEI JU

USIA TT YANG DILAYANI

TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 JUNI JULI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 JULI AGUSTUS

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 SEPTEMBER

TGL. USIA TT YANG DILAYANI

TUS TT (RIWAYAT TT) STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
KUNJUNGA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
N (Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER NOVEMBER

USIA TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
GESTASI BULAN INI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
NOVEMBER DESEMBER

TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

BULAN INI TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
TATUS TT (RIWAYAT
TT)

T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU AL-HIDAYAH
DESA LANGKU-LANGKU
BIDAN DESA RANI WAHYUNI, A.Md.Keb

UMUR BUMIL
NO NAMA BUMIL NIK TANGGAL LAHIR BUMIL
(Thn)

1 SUKMA 7406115504910001 15 April 1991 32

2 DITA YUSNAYANI 7403024503040002 03 Mei 2004 19
3 WAODE HAMDIANI 7403026411930001 24 November 1993 29
4 ELTI 7403024907960001 07 Juli 1996 26
5 NURHAYATI 7403027101940001 31 Januari 1994 29
6 SRI SARMILI 7403116404880001 24 April 1988 35
7 SITI MAIMUNA 7403024704870201 07 Agustus 1986 36
8 123
9 123
10 123
11 123
12 123
13 123
14 123
15 123
16 123
17 123
18 123
19 123
20 123
21 123
22 123
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS
GPA KK SUAMI TGL.
KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
G2.P1.A0
G1.P0.A0
G3.P2.A0
G2.P1.A0
G4.P3.A0
G3.P2.A0
G3.P2.A0
 JANUARI FEBRUA
USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI
TGL.
GESTASI GESTASI
KUNJUNGAN
(Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 (Minggu) T1
14/02/2023 15
14/02/2023 34
14/02/2023 32
14/02/2023 31
14/02/2023 12
 FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 (Minggu) T1 T2 T3
√ √ 15/3/2023 19
√ √ 15/3/2023 38
√ √ 15/3/2023 36
15/3/2023 35
15/3/2023 16
15/3/2023 8
15/3/2023 24 √
 MARET APRIL

NG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 (Minggu) T1 T2 T3 T4 T5
√
√
√
√
√
√
 MEI

STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT T
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
T1 T2 T3 T4 T5 (Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
 JUNI

STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
T3 T4 T5 (Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4
 JULI

(RIWAYAT TT) USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
T5 (Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 AGUSTUS
USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
(Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 SEPTEMBER
USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
(Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER
USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN GESTASI
(Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 NOVEMBER
USIA TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL.
GESTASI
KUNJUNGAN
(Minggu) T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 DESEMBER

TGL. USIA GESTASI TT YANG DILAYANI BULAN INI STATUS TT (RIWAYAT TT)
KUNJUNGAN (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU ENGGAL DAMANG
DESA LABOKOLO
BIDAN DESA WA ODE AYU WIDIATMI,S.Tr.Keb & SITI NURHASMIDA, Amd.Keb

TANGGAL LAHIR UMUR BUMIL

NO NAMA BUMIL NIK
BUMIL (Thn)

1 WAYAN SRI JUNIANTI 7402284107930023 10 Juni 1999 24

2 EKA MEILINA ANGGREANI 7403034805480203 08 Mei 1998 25
3 DIAH RAHMADANI 7403026107040001 24 Juli 2004 18
4 DIAN AMBARYANI 7403024304950001 03 April 1995 28
5 ESEFLIANTI 7403144605920001 06 Mei 1992 31
6 NI KETUT WIDI ARDINI 7403024707970001 07 Juli 1997 25
7 KADEK DEVI MULYANTI 7403034805480203 29 Desember 2003 19
8 KOMANG PARMIANI 7403024504860002 05 April 1986 37
9 SITI NASRIYATI 7403025309850901 13 November 1985 37
10 NUR SAMSI 7403025404860001 14 April 1986 37
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

1
2
3
4
5
DA, Amd.Keb

IDENTITAS

GPA KK

NAMA NIK
GI.P0.A0 WAYAN TRESNA 7403020601700001
G2.P1.A0 NYOMAN LIDENG 7403020503570002
GI.P0.A0 MILASRA 7403022010720001
GI.P0.A0 SUAMEMI 7403024107400206
G3.P2.A0 ARIS KURNIAWAN 7403021002830201
G2.P1.A0 NYOMAN SUMARE 7403030103900206
G1.P0.A0 KETUT SATWIKA 7403021508750201
G4.P3.A1 MADE SEKAR 7403021103610001
G3.P2.A0 SAHARUDIN 7403020708850001
G3.P1.A1 AMBO SUPRI 7403021503380001
IDENTITAS JANUARI

TT YANG DILAYANI
SUAMI TGL. USIA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
NAMA NIK T1 T2
KADEK BUDI AGUS SASTRAWAN 7403022505000002
KETUT SUWINA 7403020605970001
FIRMAN 7403020107980204
HASRAN 7405110911950002
ARIS KURNIAWAN 7403021002830201
NYOMAN SUMARE '7403030103900206
KOMANG ARYA GIRI MEKALA 7403020506020001
PUTU DAMA ARJAWA 7403021205830203
SAHARUDIN 7403020708850001
ALI IMRAN 7404270201810001
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT
BULAN INI TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1
23/02/2023 26 √
23/02/2023 29 √
2/16/2023 24 √ √
2/16/2023 31 √ √
2/16/2023 23
23/02/2023 22 √
 MARET

USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
24/3/2023 30 √
24/3/2023 24 √ √
16/3/2023 28 √
16/3/2023 35 √
√ 16/3/2023 27 √
√ 24/3/2023 26 √
3/27/2023 20 √
3/27/2023 9√
 APRIL

TT YANG DILAYANI
USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu) KUNJUNGAN
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
4/15/2023 34 √ 5/16/2023
4/15/2023 36 √
4/15/2023 32 √ 5/16/2023
4/15/2023 39 √
4/15/2023 32 √ 5/16/2023
4/15/2023 29 √ 5/16/2023
4/27/2023 23 √ √ 5/16/2023
4/15/2023 13 √
5/16/2023
5/16/2023
 MEI JUNI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
38 √

37 √

36 √
34 √
28 √

20 √
9 √
 JUNI JULI

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 AGUSTUS

USIA TT YANG DILAYANI TGL.

TUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
GESTASI BULAN INI KUNJUNGA
KUNJUNGAN
(Minggu) N
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 SEPTEMBER OKTOBER

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
 OKTOBER NOVEMBER

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
BULAN INI BULAN INI TT)
KUNJUNGAN (Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
 DESEMBER

STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU SAMAENDRE
DESA LAKABU
BIDAN DESA MARTIAH UMI KHOFSAH, A.Md.Keb

TANGGAL LAHIR UMUR BUMIL

NO NAMA BUMIL NIK
BUMIL (Thn)

1 JUSLIANTI 7403025705960001 05 Desember 1996 26

2 RAHMAWATI 7403025211970001 12 November 1997 25
3 NUR ASIA 7403024107860506 01 Juli 1986 36
4 NITA SARI 7403025606020001 16 Juni 2002 21
5 AMINAH 7403020107940236 01 Juli 1994 28
6 123
7 123
8 123
9 123
10 123
11 123
12 123
13 123
14 123
15 123
16 123
17 123
18 123
19 123
20 123
21 123
22 123
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS

GPA KK SUAMI TGL.

KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
G2.P1.A0
G3.P2.A0
G4.P3.A0
G1.P0.A0
G3.P2.A0
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYAN

USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI
BULAN INI TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
23/02/2023 21
23/02/2023 37
23/02/2023 33
23/02/2023 26
23/02/2023 37
FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
√ 25/3/2023 26 √ √
√ 25/3/2023
√ 25/3/2023 37
√ 25/3/2023 30 √
√ 25/3/2023 40
 APRIL

TT YANG DILAYANI
STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5

√
 MEI JU

USIA TT YANG DILAYANI

TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 JUNI JULI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 JULI AGUSTUS

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 SEPTEMBER

TGL. USIA TT YANG DILAYANI

TUS TT (RIWAYAT TT) STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
KUNJUNGA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
N (Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER NOVEMBER

USIA TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
GESTASI BULAN INI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
NOVEMBER DESEMBER

TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

BULAN INI TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
TATUS TT (RIWAYAT
TT)

T4 T5
PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TIWORO TENGAH
Jalan Poros – Mekar Jaya Kec. Tiworo Tengah Kab. Muna Barat
Email: pkm.t21@yahoo.com – Kode Pos 93653

FORM PENCATATAN TT IBU HAMIL TAHUN 2023

POSYANDU ENGGAL WARAS & BAHAGIA
DESA SUKA DAMAI
BIDAN DESA HASTIN

UMUR
TANGGAL LAHIR
NO NAMA BUMIL NIK BUMIL GPA
BUMIL (Thn)

1 LUH SAKYA UTAMI 7403024709960201 07 September 1996 26 G1.P2.A0

2 NI KETUT RESTIAWATI 7404224201000001 02 Januari 2000 23 G2.P1.A0
3 INTAN PURNAMASARI 7403034710910001 18 Agustus 1997 25 G2.P1.A0
4 SUSARNI 7403025306930001 15 Juni 1994 29 G2.P1.A0
5 KADEK SUTIANTARI 7403035910980201 19 Januari 1998 25 G3.P2.A0
6 SISWANTI 7403025212900001 12 Desember 1990 32 G4.P1.A0
7 FIJANATIN ALIYAH 7402286104850003 21 April 1985 38 G4.P4.A0
8 KADEK DIARI 7403024909920001 09 September 1992 30 G4.P3.A0
9 EVA YULIANTI 7403025009960001 10 September 1996 26 G1.P0.A0
10 MARIA ULFAH 3204335288930202 12 Agustus 1993 29 G1.P0.A0
11 NUR FITRI LAYLA 7471054304920001 07 April 1992 31 G3.P2.A0
12 KADEK MARIANI 7403036702060001 27 Februari 2006 17 G1.P0.A0
13 KADEK BUDIYANTI 7403024107920237 15 Mei 1992 31 G4.P3.A0
14 WAODE ULI 7403025708910001 17 Agustus 1991 31 G3.P2.A0
15 FITRIANI, SE 7403624310910002 10 Maret 1991 32 G2.P1.A0
16 LUH WASTRINI 7403036703970001 27 Maret 1997 26 G3.P1.A1
17 KETUT SUKRENI 5108065203030006 03 Desember 2003 19 G1.P0.A0
18 NABILA 7403054112050002 12 Januari 2005 18 G1.P0.A0
19 LUH BUDARINI 7403034107920220 07 Januari 1992 31 G3.P2.A0
20 LUH SENIWATI 7413075012020001 12 Oktober 2002 20 G1.P0.A0
21 KOMANG SULTRA NINGSIH 7403025712840001 17 Februari 1984 39 G5.P3.A1
22 RISNAWATI 7471041703970003 17 Maret 1997 26 G2.P1.A0
23 123
24 123
25 123
26 123
27 123
28 123
29 123
30 123
31 123
32 123
33 123
34 123
35 123
36 123
37 123
38 123
39 123
40 123

1
2
3
4
5
 IDENTITAS JANUA

KK SUAMI TGL.
KUNJUNGAN
NAMA NIK NAMA NIK
 JANUARI FEBRUARI

TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYAN

USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI
BULAN INI TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
25/02/2023 31
25/02/2023 33
25/02/2023 27 √
25/02/2023 21
25/02/2023 26
25/02/2023 26
25/02/2023 31
25/02/2023 22
25/02/2023 24 √
25/02/2023 23 √
25/02/2023
FEBRUARI MARET

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
√ 28/3/2023 31 √
√ 28/3/2023 38
√ 28/3/2023 32 √
√ 28/3/2023 25 √
√ 28/3/2023 31
√ 28/3/2023 31
√ 28/3/2023 35
√ 28/3/2023 27
√ 28/3/2023 28 √
√ 28/3/2023 28 √
√ 28/3/2023 35
28/3/2023 24
28/3/2023 23
28/3/2023 17
28/3/2023 32
28/3/2023 15
28/3/2023 21
28/3/2023 35
28/3/2023 21
28/3/2023 15
28/3/2023 14
28/3/2023 21
 APRIL

TT YANG DILAYANI
STATUS TT (RIWAYAT TT) USIA GESTASI STATUS TT (RIWAYAT TT)
TGL. KUNJUNGAN BULAN INI
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5

√
√
√
√

√
√
√
√

√
 MEI JU

USIA TT YANG DILAYANI

TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN KUNJUNGAN
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 JUNI JULI

USIA TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
GESTASI BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu) (Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 JULI AGUSTUS

TT YANG DILAYANI USIA TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. STATUS TT (RIWAYAT TT)
BULAN INI GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
(Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
 SEPTEMBER

TGL. USIA TT YANG DILAYANI

TUS TT (RIWAYAT TT) STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL.
KUNJUNGA GESTASI BULAN INI
KUNJUNGAN
N (Minggu)
T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5
 OKTOBER NOVEMBER

USIA TT YANG DILAYANI TT YANG DILAYANI

STATUS TT (RIWAYAT TT) TGL. USIA GESTASI
GESTASI BULAN INI BULAN INI
KUNJUNGAN (Minggu)
(Minggu)
T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2
NOVEMBER DESEMBER

TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT USIA TT YANG DILAYANI STATUS TT (RIWAYAT

BULAN INI TT) TGL. KUNJUNGAN GESTASI BULAN INI TT)
(Minggu)
T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3 T4 T5 T1 T2 T3
TATUS TT (RIWAYAT
TT)

T4 T5