REGISTER PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Tempat Pelayanan :
Desa/kelurahan :

Status Catatan Imunisasi Booster

Keterangan (No.
Tanggal Batch masing-
No. Pelayanan No. RM NIK Anak Nama Lengkap Anak Tempat Lahir Tanggal lahir U JK NIK Ibu Nama Ibu Nama Bapak Alamat RT RW No.Hp masing jenis
U B
M P Polio DPT- Polio DPT- Polio DPT- Polio DPT- vaksin)
U J HB-0 BCG 1 HB- 2 PCV 1 HB- 3 PCV 2 HB- 4 IPV MR PCV 3 HB- MR
M S Hib 1 Hib 2 Hib 3 Hib

*Keterangan: Ya = 1
1 123
2 123
3 123
4 123
5 123
6 123
7 123
8 123
9 123
10 123
11 123
12 123
13 123
14 123
15 123
16 123
17 123