KUESIONER

Nilai Indeks def-f Berdasarkan Pola Asuh Kesehatan Gigi Ibu Milenial
(SDN 2 Landasan Ulin Utara)

Nama / Usia (Ibu) :

Pendidikan Terakhir :
Nama / Usia (Anak) :

Keterangan :
- Selalu : 7 hari dalam seminggu
- Sering : 5 – 6 hari dalam seminggu
- Kadang-kadang : 3 – 4 hari dalam seminggu
- Jarang : 1 – 2 hari dalam seminggu
- Tidak pernah : tidak sama sekali

Berilah tanda centang (√), yang sesuai dengan keseharian anda,

No Pernyataan Selalu Sering Kadang- Jarang Tidak

kadang Pernah
1. Anak saya sikat gigi dua kali sehari
2. Anak saya sikat gigi, pagi setelah makan pagi
3. Anak saya sikat gigi, malam sebelum tidur
4. Saya (ibu) sikat gigi dua kali sehari
5. Saya (ibu) sikat gigi, pagi setelah makan pagi
6. Saya (ibu) sikat gigi, malam sebelum tidur
7. Saya (ibu) memeriksa kebersihan gigi anak saya setelah
sikat gigi

Jawablah pertanyaan di bawah sesuai keseharian anda!

1. Apakah sulit untuk mengajak anak anda sikat gigi saat pagi hari setelah makan pagi?
a. Tidak
b. Ya. Jika ya jelaskan ………………………………………………………………………………………

2. Apakah sulit untuk mengajak anak anda sikat gigi saat malam hari sebelum tidur?
a. Tidak
b. Ya. Jika ya jelaskan ………………………………………………………………………………………
3. Bagaimana cara anda mengajak anak untuk menyikat gigi?
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………….
4. Apakah anda menggunakan sosial media?
a. Tidak
b. Ya. Jika ya berilah lingkaran pada sosial media yang anda gunakan
- Intagram - Facebook
- Youtube - Google
- Twitter - Lain-lain …………………..(mohon ditulis)

5. Apakah anda menggunakan jejaring sosial?

a. Tidak
b. Ya. Jika ya berilah lingkaran pada sosial media yang anda gunakan
- WhatsApp - BBM
- Line - Lain-lain …………………..(mohon ditulis)

6. Berapa lama anda menggunakan sosial media dalam sehari?

a. Kurang dari 1 jam
b. 1 – 6 jam
c. 7 – 12 jam
d. Lebih dari 12 jam

7. Dalam 1 minggu, apakah anda pernah membuka sosial media untuk mencari informasi seputar kesehatan gigi
mulut?
a. Tidak
b. Ya. Jika ya berilah lingkaran, seberapa sering anda mencari informasi seputar kesehatan gigi mulut dalam 1
minggu
- 1 kali dalam seminggu - Lebih dari 3 kali dalam seminggu
- 2 kali dalam seminggu - Hanya jika ada keluhan seputar sakit gigi dan mulut
- 3 kali dalam seminggu - Lain-lain …………………(mohon ditulis)

Berikut pernyataan ini saya berikan dengan sejujur – jujurnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Banjarbaru, Juli 2019

(TTD & Nama Lengkap)