SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI

PELATIHAN MIDWIFERY UPDATE BAGI BIDAN

DI PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : …………………………………………………..
Tempat / Tanggal Lahir : ……………………..………………….…………
Anggota IBI Ranting : ………………………………………...…………
Tempat Tugas : …………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………
…………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti pelatihan Midwifery Update

selama 2 (dua) hari sesuai jadual yang sudah ditentukan dan bersedia tidak
menuntut suatu apapun setelah selesai mengikuti pelatihan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada

paksaan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………………………. 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
10.000

…………………………………………………….