SURAT PERNYATAAN KARANTINA MANDIRI

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai wali dari

Nama :
Kelas, jenjang :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa putra/putri kami tersebut telah

melaksanakan karantina mandiri terhitung sejak tanggal _______________ hingga
_______________ sebagai salah satu persyaratan kedatangan dan mengikuti kegiatan
belajar-mengajar secara luring di Pesantren Bakkah.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, atas bantuan dan kerjasamanya kami
mengucapkan terima kasih.

..........................,................... 202...
Orangtua/wali
Materai
6000

( )