SURAT PERNYATAAN

TIDAK MEMBERI GRATIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Pendidikan / Jurusan :
Alamat :

Menyatakan bahwa atas nama pribadi tidak memberikan sumbangan, hadiah, uang terima
kasih, uang balas jasa, uang komisi, gratifikasi atau yang sejenisnya kepada pihak manapun
di dalam mekanisme pelaksanaan Penerimaan CPNS Sekolah Tinggi Agama Katolik Negeri
Pontianak Tahun 2019.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada unsur
paksaan dari pihak mana pun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila surat
pernyataan ini kami langgar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

............, ....../............/ 2019

Yang Membuat Pernyataan

MateraiRp
6 000,-

( )