SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

NIP : ......................................................................

Pangkat/Gol.Ruang : .......................................................................

Jabatan : .......................................................................

Unit Kerja : .......................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan menerima atau memberi gratifikasi yang berhubungan dengan jabatan
saya dan berlawanan dengan kewajiban atau tugas saya ;
2. Apabila saya menerima gratifikasi yang diperbolehkan sebagaimana diatur dalam
peraturan Walikota Langsa Nomor 26 Tahun 2016, maka saya bersedia melaporkan
gratifikasi tersebut kepada KPK melalui Unit Pengendalian Gratifikasi Pemerintah Kota
Langsa.

Demikian surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui Langsa, 09 Juni 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA Yang Membuat Pernyataan,

dr.SYARBAINI, M.Kes ....................................................

Pembina Utama Muda NIP :.....................................................
NIP : 196906202000121001