KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT KETERANGAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : _______________________________
Jabatan : _______________________________
mewakili perusahaan Nama Perusahaan dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : ______________________________
NIK : ______________________________
Jabatan : ______________________________
merupakan pegawai perusahaan kami dan Tidak mendapatkan Fasilitas
Kesehatan baik asuransi ataupun swakelola diluar BPJS Kesehatan

Demikian saya sampaikan, apabila ada hal-hal yang tidak benar dalam
Surat Keterangan ini, saya siap menghadapi segala konsekuensinya dan
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

___________, ______________
2016

Materai Rp. 6.000

Nama Pejabat Yang

Berwenang
Jabatan

YSS2016