PERNYATAAN PESERTA MENGIKUTI PROGRAM RTW

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Hamidah, MKes

Nomor KTP : 3 2 7 5 0 4 6 3 0 7 4 9 0 0 0 5
Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Perusahaan : RS Amanda
NPP : KK144479
Alamat Perusahaan : Jl.Raya Serang No.83, Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi

Sehubungan kasus kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja yang saya alami, bersama ini saya menyatakan;

v Bersedia mengikuti Program Return to Work BPJS Ketenagakerjaan dan mematuhi segala ketentuan.
sampai selesai
Tidak bersedia mengikuti Program Return to Work

Demikian pernyataan adalah benar dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cikarang, 07 Desember 2017

( dr.Hamidah, MKes)
Direktur RS Amanda

Alamat surat menyurat:

RS Amanda
Jl.Raya Serang No.83 Cikarang Selatan
No Telepon :
021-8971643
ROGRAM RTW

dari pihak manapun

 PERNYATAAN PERUSAHAAN MENGIKUTI PROGRAM RTW

Yang bertandatangan di bawah ini

Nama : dr. Hamidah, MKes

Nomor KTP : 3 2 7 5 0 4 6 3 0 7 4 9 0 0 0 5
Jabatan : Direktur Rumah Sakit
Perusahaan : RS Amanda
Nomor Pendaftaran Perusahaan (NPP) : KK144479
Alamat perusahaan : Jl.Raya Serang No.83, Cikarang Selatan, Kabupaten Bekasi

Bersama ini, perusahaan kami menyatakan :

√ Bersedia mendukung dan memfasilitasi pelaksanaan Program Return To Work bagi tenaga kerja dimaksud
dan memperkerjakan kembali tenaga kerja tersebut diatas sesuai dengan kapasitasnya berdasarkan hasil
rekomendasi Program Return To Work yang telah diikuti.
Tidak bersedia mendukung dan memfasilitasi pelaksanaan Program Return To Work bagi tenaga kerja dimaksud

Demikian pernyataan adalah benar dan ditandatangani dalam keadaan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Cikarang, 07 Desember 2017

(Dr.Hamidah, MKes)
Direktur RS Amanda

Alamat surat menyurat:

RS Amanda
Jl.Raya Serang No.83 Cikarang Selatan
No Telepon :
021-8971643
M RTW