PEMERINTAH KOTA LANGSA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama..Nip..Pangkat/Gol.RuangJabatan..RSUD Kota

Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap terhadap peraturan perundang-undangan
dalam melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat islam baik dilingkungan kerja maupun
dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

() (..)

Mengetahui,
Direktur RSUD Kota Langsa

Dr.Herman I
Nip. 19630923 200003 1 001
 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama Syamsul, SST,FT Nip. 19641007 1986031 007 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I
III.d Jabatan Wadir Pelayanan RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap terhadap peraturan perundang-undangan
dalam melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat islam baik dilingkungan kerja
maupun dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(dr.Herman I) (Syamsul, SST,FT.)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama dr.Mainiadi, Sp,KK Nip 1963 0101 1 199803 1 001 Pangkat/Gol.Ruang Pembina /
IV.a Jabatan Bidang Pelayanan Medik RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap terhadap peraturan perundang-undangan
dalam melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat islam baik dilingkungan kerja maupun
dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(Syamsul , SST,FT) (dr.Mainiadi, Sp,KK.)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama Syarifah Idawati, AMK Nip 19680710 1991032005 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I
/ III.d Jabatan Seksi Logistik dan Fasilitas RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah pengawasan
saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat Islam baik dilingkungan kerja
maupun dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong
sesuai jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala
konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(Syamsul , SST,FT) (Syarifah Idawati,AMK.)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama Lindawati, AMK Nip 196012201981012001 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I /III.d

Jabatan Sub Bagian Kepegawaian RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap terhadap peraturan perundang-undangan
dalam melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah
pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat islam baik dilingkungan kerja maupun
dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(Ali Musafah,SE) (Lindawati, AMK)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama Baharudin, SH Nip 196801132005041001 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.c

Jabatan Sub Bagian Umum dan Perlengkapan RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah pengawasan saya
dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat Islam baik dilingkungan kerja maupun
dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(Ali Musafah,SE) (Baharudin,SH)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 Kota Langsa Provinsi Pemerintah Aceh
telp. ( 0641) 21009 21457 21662 Fax.(0641 ) 22051
E-mail rsudlangsa@gmail.com,rsudlangsa@yahoo.comWebsite:rsud.langsakota.go.id

KOTA LANGSA

PAKTA INTERGITAS

Saya, Nama Baharudin, SH Nip 196801132005041001 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I / III.c

Jabatan Sub Bagian Umum dan Perlengkapan RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi, dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa suap,
hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
3. Bersikap trasparan, jujur,objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentinggan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberikan contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada Staf/ karyawan yang berada di bawah pengawasan saya
dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat Islam baik dilingkungan kerja maupun
dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta turut
menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Bersedia melaksanakan/mengikuti safari Subuh, safarai Magrib serta Gotong Royong sesuai
jadwal yang telah ditentukan oleh Pemerintah Kota Langsa;
9. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala konsekuensinya.

Langsa, 01 September 2014

Menyaksikan : Pembuat Pernyataan,

Atasan langsung

(Ali Musafah,SE) (Baharudin,SH)

 PEMERINTAH KOTA LANGSA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA
Alamat : Jln. Jend. A. Yani No. 1 telp. ( 0641) 21009 21457 21662
Fax. ( 0641) 22051 E-mail : rsulangsa@gmail.com
KOTA LANGSA

Draft
PAKTA INTEGRITAS

Saya, nama Abdul Malik,AMTE Nip.197012312003121023 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda

Tk.I (III/b) jabatan Ka.IPSRS RSUD Kota Langsa menyatakan sebagai berikut :

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan korupsi, kolusi,
dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak langsung berupa
suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan ketentuan
yangberlaku;
3. Bersikap transparan, jujur, objektif, dan akuntabel dalam melaksanakan tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (conflict of interest) dalam pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dalam
melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang berada di bawah pengawasan saya
dan sesama pegawai di lingkungan kerja saya secara konsisten;
6. Memberi contoh tauladan dalam menjalankan Syariat Islam baik di lingkungan kerja
maupun dalam pergaulan kemasyarakatan pada umumnya;
7. Akan menyampaikan informasi penyimpangan integritas di RSUD Kota Langsa, serta
turut menjaga kerahasiaan saksi atas pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;
8. Disiplin dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sesuai SOP dan rutin
melakukan pemeriksaan terhadap kinerja bawahan.
9. Melakukan pemeriksaan secara berkala terhadap ruang lingkup kegiatan IPSRS untuk
mengetahui kendala kendala dan sarana rumah sakit sehingga dapat segera dilakukan
langkah langkah konkrit untuk antisipasi dan perbaikan.
10. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi segala
konsekuensinya sesuai peraturan yang berlaku.

Langsa, 24 Nopember 2014.

Menyaksikan:
Ka.Bid.Penunjang Medis Pembuat Pernyataan,
RSUD Kota Langsa

Dr.Hj.DAHNIAR,M.,Kes ABDUL MALIK,AMTE

Mengetahui
Wakil Direktur Pelayanan
RSUD Kota Langsa

SYAMSUL,SST.FT