RUMAH SAKIT UMUM KARTINI

Jl. Airlangga 137 Telp. (0321) 592261 Fax. (0321) 595569

MOJOSARI – MOJOKERTO

Mojokerto, 27 Oktober 2016

Nomor : 010/ADM-RSUK/X/2016
Lampiran : Fotocopy Ijazah
Perihal : Permohonan Verifikasi Ijazah
Sifat : Penting

Kepada

Yth. Rektor Politeknik Kesehatan KEMENKES Surabaya

Up. Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kemahasiswaan
Di Tempat

Salam silaturrahim di sampaikan, semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Hidayah-Nya dalam rangka mengemban amanah dan tugas kita, amin.
Sehubungan dengan adanya kelengkapan persyaratan Akreditasi Rumah Sakit yang harus
dipenuhi, dengan ini kami memohon agar pihak Politeknik Kesehatan KEMENKES Surabaya dapat
membantu kami untuk memverifikasi ijazah karyawan kami atas nama:
Nama : Hendra Setyaputra, Amd.Kep
Jurusan : D3 Keperawatan
Nomor Ijazah : P2357820415/250876/2011
Tahun Lulus : 2011
Untuk membantu kelancaran verifikasi ijazah bersama ini kami lampirkan foto copy ijazah
yang bersangkutan dan kami mohon untuk balasan dari pihak kampus.
Demikian permohonan ini kami buat dengan sejujur-jujurnya dan kami bertanggung jawab
sepenuhnya apabila kemudian hari diketemukan penyalahgunaan verifikasi ijazah ini. Atas
perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, disampaikan terima kasih.