PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )

KELOMPOK KERJA KUALIFASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )

NO ELEMEN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC / PJ KETERANGAN
PENILAIAN

Melakukan Penghitungan / Analisa Beban Revisi Pola Ketenagaan RS

Membuat perencanaan SDM dalam Pola Kerja Perawat dengan Metode Gillies, Tahun 2016 dengan membuat Kabag Adm dan
1 KPS 1 Ketanagaan yang sesuai dengan standart Tenaga Kesehatan Lain dengan Metode Pola Ketenagaan RS Tahun Des 2016 HRD
beban kerja
WISN 2017.

2 KPS 2 Meningkatkan Implementasi Semua staf di angkat sesuai dengan Sesuai dengan Kebijakan Des 2016 Kabag Adm dan
pengangkatan staf Kompetensinya. Penerimaan Karyawan RS HRD

Memenuhi berkas-berkas pegawai dan Menyusun File pegawai sesuai urutan Semua File PEgawai sesuai Kabag Adm dan
3 KPS 5 disusun sesuai dengan urutannya yang telah ditetapkan Kebijakan dari Direktur Des 2016 HRD

Memetakan Jumlah pelatihan semua Melaksanakan Inhouse Training : BHD, Semua pegawai 20 Jam / Kepala Sub Bagian
pegawai baik internal atau eksternal dalam Cuci tangan, APAR Bersertifikat Tahun Des 2016 Diklat
tahun 2016

Membuat perencanaan diklat sesuai Adanya perencanaan

4 KPS 8 Meningkatkan implementasi sesuai permintaan unit, memonitoring dan Pelaksanaan dan Monitoring Des 2016 Kepala Sub Bagian
dengan standar Diklat RS Widodo Ngawi mengevaluasi pelaksanaan diklat Evaluasi Program Diklat Diklat

Adanya Staf Keperawatan dan

Tenaga Keperawatan Min Akper dan Mengagendakan Tugas Belajar : SPK → Tenaga Kesehatan Lain yang
5 KPS 15 , 17 Tenaga Kesehatan Lain di Putuskan Min D AKPER, SMAK → D III / Analis, SMF → D Pendidikannya di tingkatkan Des 2016 Kabag Adm dan
III III / Farmasi, dan menambah pelatihan / dengan mengikuti tugas HRD
seminar Belajar/Pelatihan/Seminar

SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN
NO
DOKUMEN
Proses perencanaan SDM dalam Pola
Ketenagaan belum optimal sesuai dengan
1 standar beban kerja ( Lihat KPS 1, EP 1, 2 dan
3)
Kebijakan penerimaan staf dan pengangkatan
2 staf belum diimplementasikan sesuai standar
( Lihat KPS 2, EP 1,2,3,4 dan 5 )
File kepegawaian harus distandarisasi sesuai Ruang/TJ/Koordinator) bersepakat
3 dengan kebijakan dan update untuk semua staf menstadarisasi File Kepegawaian semua staf
( Lihat KPS 5, EP. 1,2,3,4,5,6 dan 7 )
training pegawai baik internal dan eksternal
harus memenuhi kriteria sesuai standar
Program Diklat RS belum maksimal baik
4 perencanaan, pelaksanaan dan monitoring
evaluasi ( lihat KPS 8, EP. 1, 2, 3 dan 4 )
Keterlibatan Staf Keperawatan dan Tenaga
Kesehatan Lain belum optimal dalam rangka
5 peningkatan kompetensi dan mutu RS ( lihat
KPS 15, EP. 1 - 6 dan KPS 17, EP. 1 - 3)
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )
KELOMPOK KERJA KUALIFASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU PIC / PJ KETERANGAN
Kelengkapan rapat koordinasi
Para pimpinan RS ( Kabag/Kabid/Kepala Mengadakan Rapat koordinasi yang Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang (undangan, notula rapat, laporan
Ruang/TJ/Koordinator) bersepakat merevisi Pola melibatkan seluruh pimpinan rumah sakit dan kesepakatan cara Penentuan Pola Ketenagaan rekomendasi dan tindak lanjut Direktur,
Ketenagaan berdasar analisa beban kerja ( Lihat pimpinan unit untuk bersepakat merivisi Pola dan Analisis Beban Kerja untuk memberikan hasil rapat). 6 Bulan Kabag/Kabid, HRD.
KPS 1, EP 1, 2 dan 3 ) Ketenagaan proses yang seragam Evaluasi Pola Ketenagaan, dlsb
Kelengkapan rapat koordinasi
Para pimpinan RS dengan Komite Medik, dan (undangan, notula rapat, laporan
Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag
Kepala Pelayanan Medik bersepakat merevisi Adm dan HRD, Komite Medik dan Kepala Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut Direktur,
kembali kebijakan Penerimaan dan Pelayanan Medik untuk bersepakat merevisi kesepakatan Perubahan Kebijakan Kebijakan hasil rapat). 3 Bulan Kabag/Kabid, HRD.
Pengangkatan Staf yang belum sesuai standar Penerimaan dan Pengangkatan Staf Evaluasi Penerimaan dan
( Lihat KPS 2, EP 1 - 5 ) Kebijakan Penerimaan dan Pengangkatan Staf Pengangkatan Staf, dlsb
Para pimpinan RS ( Kabag/Kabid/Kepala Mengadakan Rapat koordinasi yang Kelengkapan rapat koordinasi
melibatkan seluruh pimpinan rumah sakit dan Koordinasi, evaluasi dan Sosialisai tentang (undangan, notula rapat, laporan Direktur, Kabag Adm
kebijakan standar file kepegawaian seluruh rekomendasi dan tindak lanjut 3 Bulan
disesuaikan dengan Kebijakan yang telah dibuat pimpinan unit untuk menyampaikan staf. hasil rapat). dan HRD
( Lihat KPS 5, EP. 1 - 7 ) kekurangan file kepegawaian.
Para pimpinan RS ( Kabag/Kabid/Kepala Mengadakan Rapat koordinasi yang Kelengkapan rapat koordinasi Direktur, Ketua Pokja,
(undangan, notula rapat, laporan Kabag Adm dan HRD,
Ruang/TJ/Koordinator) bersepakat membuat melibatkan seluruh pimpinan rumah sakit dan Koordinasi, evaluasi dan Sosialisai tentang rekomendasi dan tindak lanjut 3 Bulan Kabag Keuangan,
perencanaan Diklat Internal maupun Eksternal pimpinan unit untuk menyusun perencanaan kebijakan Penyusunan Perencanaan Diklat hasil rapat). Kasubag Diklat serta
selama 20 Jam/Tahun sesuai kebijakan. diklat rs
Kepala Unit Kerja
Para pimpinan RS ( Kabag/Kabid/Kepala Mengadakan Rapat koordinasi yang Kelengkapan rapat koordinasi Direktur, Ketua Pokja,
Ruang/TJ/Koordinator) bersepakat melibatkan seluruh pimpinan rumah sakit dan Koordinasi, evaluasi dan Pelaporan Kegiatan (undangan, notula rapat, laporan Kabag Adm dan HRD,
Melaksanakan perencanaan, monitoring pimpinan unit untuk melaksanakan Diklat Internal maupun Eksternal dalam 1 rekomendasi dan tindak lanjut 3 bulan Kabag Keuangan,
evaluasi Diklat Internal maupun Eksternal dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi dalam 1 tahun hasil rapat). Kasubag Diklat serta
1 tahun sesuai kebijakan ( lihat KPS 8, EP. 1- 4 ) tahun. Kepala Unit Kerja
 Survei Program Khusus(08 Nov 2016 s/d 09 Nov 2016) - RS Widodo - ( Berlaku

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS. 2.( Pimpinan rumah sakit mengembangkan

dan mengimplementasikan proses untuk Disitu ada proses pengangkatan/penetapan
rekruitmen, evaluasi dan penetapan staf serta 3 (appoint) seseorang menjadi staf
prosedur terkait lainnya yang ditetapkan oleh
rumah sakit.)

( Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan

mengimplementasikan proses untuk rekruitmen,
evaluasi dan penetapan staf serta prosedur 5 Proses tersebut diimplementasikan.
terkait lainnya yang ditetapkan oleh rumah
sakit.)

KPS. 5.( Ada informasi kepegawaian yang Informasi kepegawaian dipelihara untuk
1
didokumentasikan untuk setiap staf.) setiap staf

( Ada informasi kepegawaian yang File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan

4
didokumentasikan untuk setiap staf.) dari staf

( Ada informasi kepegawaian yang File kepegawaian distandarisasi dan tetap

7
didokumentasikan untuk setiap staf.) mutakhir

KPS. 6.( Rencana susunan kepegawaian rumah

sakit dikembangkan bersama-sama oleh para Pimpinan mengembangkan rencana
2
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis tersebut secara kolaboratif
dan kualifikasi staf yang diinginkan )

( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit

dikembangkan bersama-sama oleh para Rencana mengatur penugasan dan
4
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis penugasan kembali staf
dan kualifikasi staf yang diinginkan )

( Rencana susunan kepegawaian rumah sakit Rencana mengatur transfer/alih tanggung

dikembangkan bersama-sama oleh para 5 jawab dari petugas yang satu kepada yang lain
pimpinan, dengan menetapkan jumlah, jenis
dan kualifikasi staf yang diinginkan )

KPS. 8.( Setiap staf memperoleh pendidikan dan

pelatihan yang in-service berkelanjutan, Program pendidikan direncanakan
maupun yang lain untuk menjaga atau 2 berdasarkan data dan informasi tersebut.
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )

Standar
( Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan yang in-service berkelanjutan,
maupun yang lain untuk menjaga atau
meningkatkan keterampilan dan
pengetahuannya )
KPS. 8.1.( Staf yang memberikan asuhan pasien
dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah sakit
dilatih dan dapat menunjukkan kompetensi yang
layak dalam teknik resusitasi.)
KPS. 8.2.( Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.)
KPS. 8.3.( Pendidikan professional kesehatan,
bila dilakukan di dalam rumah sakit,
berpedoman pada parameter pendidikan yang
ditetapkan oleh program akademis yang
mensubsidi.)
( Pendidikan professional kesehatan, bila
dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang ditetapkan
oleh program akademis yang mensubsidi.)
( Pendidikan professional kesehatan, bila
dilakukan di dalam rumah sakit, berpedoman
pada parameter pendidikan yang ditetapkan
oleh program akademis yang mensubsidi.)
KPS. 8.4.( Rumah sakit menyediakan program
kesehatan dan keselamatan staf.)
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf.)
Survei Program Khusus(08 Nov 2016 s/d 09 Nov 2016) - RS Widodo - ( Berlaku
No urut Elemen Penilaian
Pendidikan tersebut relevan dengan
kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan
4 pasien dan/atau persyaratan pendidikan
berkelanjutan. (lihat juga AP.5.1, EP 6 dan
AP.6.2, EP 7)
Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk
setiap individu diulang berdasarkan persyaratan
dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan oleh
4
program pelatihan yang diakui, atau setiap dua
tahun bila program pelatihan yang diakui itu
tidak digunakan
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
1 peralatan untuk pendidikan dan pelatihan staf
yang in-service
Rumah sakit menyediakan mekanisme
1 untuk pengawasan program pelatihan
Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari
3 semua peserta pelatihan di dalam rumah sakit
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari
status pendaftaran, perizinan atau sertifikasi
4
yang diperoleh dan kualifikasi klasifikasi
akademis dari para peserta pelatihan.
Data program menginformasikan program
3
mutu dan keselamatan rumah sakit
Ada kebijakan tentang pemberian vaksinasi
4
dan imunisasi bagi staf

Standar
( Rumah sakit menyediakan program kesehatan
dan keselamatan staf.)
KPS. 9.( Rumah sakit mempunyai proses yang
efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif
untuk mengumpulkan, memverifikasi,
mengevaluasi kredensial/bukti-bukti
keahlian/kelulusan (izin/lisensi, pendidikan,
pelatihan, kompetensi dan pengalaman) dari
staf medis yang diizinkan untuk memberikan
asuhan pasien tanpa supervisi.)
KPS. 9.1.( Pimpinan membuat keputusan yang
diinformasikan tentang pembaharuan izin bagi
setiap anggota staf medis dapat melanjutkan
memberikan pelayanan asuhan pasien sekurang-
kurangnya setiap tiga tahun )
KPS.10.( Rumah sakit mempunyai tujuan yang
terstandar, prosedur berbasis bukti untuk
memberi wewenang kepada semua anggota
staf medis untuk menerima pasien dan
memberikan pelayanan klinis lainnya
konsisten/sesuai dengan kualifikasi.)
KPS.11.( Rumah Sakit menggunakan proses
berkelanjutan terstandardisir (ongoing) untuk
mengevaluasi sesuai kualitas dan keamanan
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap staf
medis.)
Survei Program Khusus(08 Nov 2016 s/d 09 Nov 2016) - RS Widodo - ( Berlaku
No urut Elemen Penilaian
Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling,
dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar
5 penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
(lihat juga PPI.5, EP 2)
Kredensial yang diperlukan (antara lain :
pendidikan, surat izin, registrasi) sesuai
peraturan dan kebijakan rumah sakit bagi setiap
2 anggota staf medis dicopy oleh rumah sakit dan
disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file
kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf
medis.
Semua kredensial dalam file (antara lain
4 pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
terupdate sesuai persyaratan.
Ada petugas-petugas tertentu yang
ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
2 rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian
pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
Rumah sakit menggunakan proses
terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan
1 kewenangan klinis bagi setiap anggota staf
medis dalam memberikan pelayanan pada
penugasan pertama dan pada penugasan ulang.
(lihat juga AP.3, EP 5, dan MPO.4.2, EP 2)
Informasi dari proses evaluasi praktik
profesional tersebut didokumentasikan dalam
5 file krendensial anggota staf medis dan file
lainnya yang relevan.
 Survei Program Khusus(08 Nov 2016 s/d 09 Nov 2016) - RS Widodo - ( Berlaku

Standar No urut Elemen Penilaian

KPS.12.( Rumah sakit mempunyai proses yang

efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Izin, pendidikan, pelatihan dan
2
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, pengalamanan didokumentasikan
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Ada berkas kredensial yang dipelihara dari
4
mengevaluasi kredensial staf keperawatan (izin, setiap anggota staf keperawatan.
pendidikan, pelatihan dan pengalaman).)

KPS.14.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk staf keperawatan berpartisipasi Kinerja masing-masing anggota staf
dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, 2 keperawatan direview bila ada indikasi akibat
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila temuan pada kegiatan peningkatan mutu.
dibutuhkan.)

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk staf keperawatan berpartisipasi dalam Informasi yang tepat dari proses review
kegiatan peningkatan mutu rumah sakit, 3 tersebut didokumentasikan dalam file kredensial
termasuk mengevaluasi kinerja individu, bila perawat tersebut atau file lainnya
dibutuhkan.)

KPS.15.( Rumah sakit mempunyai standar

prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman
dan mengevaluasi kredensial staf kesehatan 2 didokumentasian, bila relevan
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))

( Rumah sakit mempunyai standar prosedur

untuk mengumpulkan, memverifikasi dan Ada catatan yang dipelihara untuk setiap
mengevaluasi kredensial staf kesehatan 4 staf profesional kesehatan lainnya
professional lainnya (izin, pendidikan, pelatihan
dan pengalaman))

KPS.17.( Rumah sakit mempunyai proses yang Staf professional kesehatan lainnya
efektif untuk anggota staf professional 1 berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu
kesehatan lain berpartisipasi dalam kegiatan rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
peningkatan mutu rumah sakit.)

( Rumah sakit mempunyai proses yang efektif Informasi yang benar dari proses review
untuk anggota staf professional kesehatan lain 3 didokumentasikan dalam file staf profesinal
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu kesehatan tersebut.
rumah sakit.)
2016) - RS Widodo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 07 Nov 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum optimal proses Optimalkan proses

pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang pengangkatan/penetapan (appoint) seseorang
menjadi staf (70 persen) menjadi staf (100 persen)

Belum seluruh proses tersebut Seluruh proses tersebut harus

diimplementasikan sesuai standar (60 persen) diimplementasikan sesuai standar (100 persen)

Belum maksimal informasi kepegawaian Maksimalkan informasi kepegawaian

dipelihara untuk setiap staf sesuai standar(50 dipelihara untuk setiap staf sesuai standar (100
persen) persen)

Belum maksimal file kepegawaian berisi aksimal file kepegawaian berisi riwayat
riwayat pekerjaan dari staf sesuai standar (70 pekerjaan dari staf sesuai standar (100 persen)
persen)

Belum seluruh file kepegawaian Seluruh file kepegawaian harus

distandarisasi dan tetap mutakhir (100 persen)
distandarisasi dan tetap mutakhir (70 persen)

Pimpinan belum mengembangkan secara Maksimalkan upaya pimpinan dalam

maksimal rencana secara kolaboratif (70 persen) mengembangkan rencana secara kolaboratif
(100 persen)

Belum maksimal dalam perencanaan Maksimalkan upaya dalam perencanaan

mengatur penugasan dan penugasan kembali mengatur penugasan dan penugasan kembali
staf (60 persen) staf (100 persen)

Belum maksimal rencana mengatur Maksimalkan rencana mengatur

transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang transfer/alih tanggung jawab dari petugas yang
satu kepada yang lain (70 persen) satu kepada yang lain (100 persen)

Belum optimal perencanaan program Optimalkan dalam upaya perencanaan

pendidikan berdasarkan data dan informasi (50 program pendidikan berdasarkan data dan
persen) informasi (100 persen)
2016) - RS Widodo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 07 Nov 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum optimal pendidikan yang relevan Optimalkan pendidikan yang relevan

dengan kemampuan staf untuk memenuhi dengan kemampuan staf untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan/atau persyaratan kebutuhan pasien dan/atau persyaratan
pendidikan berkelanjutan. (70 persen) pendidikan berkelanjutan. (100 persen)

Belum maksimal tingkat pelatihan untuk Maksimalkan tingkat pelatihan untuk setiap
setiap individu serta diulang berdasarkan individu serta diulang berdasarkan persyaratan
persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang dan/ atau kerangka waktu yang ditetapkan (100
ditetapkan (60 persen) persen)

Belum maksimal upaya rumah sakit dalam Maksimalkan upaya rumah sakit dalam
menyediakan fasilitas dan peralatan untuk menyediakan fasilitas dan peralatan untuk
pendidikan dan pelatihan staf yang in-service pendidikan dan pelatihan staf yang in-service

Rumah sakit belum optimal menyediakan Optimalkan dalam upaya rumah sakit
mekanisme untuk pengawasan program menyediakan mekanisme untuk pengawasan
pelatihan program pelatihan

Belum maksimal rumah sakit dalam Maksimalkan upaya rumah sakit dalam
memiliki catatan lengkap dari semua peserta memiliki catatan lengkap dari semua peserta
pelatihan di dalam rumah sakit (70 persen) pelatihan di dalam rumah sakit (100 persen)

Belum maksimal dokumentasi yang dimiliki Maksimalkan dokumentasi yang dimiliki

rumah sakit untuk status pendaftaran, perizinan rumah sakit untuk status pendaftaran, perizinan
atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi atau sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi
peserta pelatihan (60 persen) peserta pelatihan (100 persen)

Belum optimal data program Optimalkan data program yang

menginformasikan program mutu dan menginformasikan program mutu dan
keselamatan rumah sakit (50 persen) keselamatan rumah sakit (100 persen)

Implementasi kebijakan tentang pemberian Implementasikan kebijakan tentang

vaksinasi dan imunisasi bagi staf belum pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf
maksimal (70 persen) secara maksimal (100 persen)
2016) - RS Widodo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 07 Nov 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum maksimal upaya Maksimalkan upaya dalam

mengimplementasikan kebijakan tentang
evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (60 persen)
mengimplementasikan kebijakan tentang
evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap
staf yang terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (100 persen)

Belum maksimal implementasi kredensial Maksimalkan implementasi kredensial yang

yang diperlukan sesuai peraturan dan kebijakan diperlukan sesuai peraturan dan kebijakan
rumah sakit (60 persen) rumah sakit (100 persen)

Belum seluruhnya kredensial dalam file Seluruh kredensial dalam file (antara lain
(antara lain pendidikan, surat izin , registrasi) pendidikan, surat izin , registrasi) terkini dan
terkini dan terupdate sesuai persyaratan (70 terupdate sesuai persyaratan (100 persen)
persen)

Belum maksimal upaya petugas yang Maksimalkan upaya petugas yang

ditugaskan membuat keputusan resmi dalam ditugaskan membuat keputusan resmi dalam
rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota rangka memperbaharui izin bagi setiap anggota
staf medis untuk melanjutkan pemberian staf medis untuk melanjutkan pemberian
pelayanan asuhan medis di rumah sakit (70 pelayanan asuhan medis di rumah sakit (100
persen) persen)

Rumah sakit belum menggunakan proses Maksimalkan upaya rumah sakit dalam
yang terstandarisasi dalam mendokumentasikan menggunakan proses yang terstandarisasi dalam
kebijakan resmi untuk memberikan kewenangan mendokumentasikan kebijakan resmi untuk
klinis bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan kewenangan klinis bagi setiap
memberikan pelayanan pada penugasan anggota staf medis dalam memberikan
pertama dan pada penugasan ulang. (70 pelayanan pada penugasan pertama dan pada
persen) penugasan ulang. (100 persen)

Belum optimal terstandarisasi informasi dari Optimalkan standarisasi informasi dari

proses evaluasi praktik profesional tersebut proses evaluasi praktik profesional tersebut
didokumentasikan dalam file krendensial didokumentasikan dalam file krendensial
anggota staf medis dan file lainnya yang relevan anggota staf medis dan file lainnya yang relevan
(70 persen) (100 persen)
2016) - RS Widodo - ( Berlaku Sampai Tanggal : 07 Nov 2019 )

Fakta dan Analisis Rekomendasi

Belum terstandarisasi dokumen tentang Standarisasikan dokumen tentang izin,

izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman pendidikan, pelatihan dan pengalaman kerja
kerja (70 persen) (100 persen)

Belum terstandarisasi berkas kredensial Standarisasikan berkas kredensial yang

yang dipelihara dari setiap anggota staf dipelihara dari setiap anggota staf keperawatan
keperawatan

Belum maksimal kinerja masing-masing Maksimalkan kinerja masing-masing

anggota staf keperawatan direview bila ada anggota staf keperawatan direview bila ada
indikasi akibat temuan pada kegiatan indikasi akibat temuan pada kegiatan
peningkatan mutu (70 persen) peningkatan mutu (100 persen)

Belum terstandarisasi informasi yang tepat Standarisasikan informasi yang tepat dari
dari proses review tersebut didokumentasikan proses review tersebut didokumentasikan dalam
dalam file kredensial perawat tersebut atau file file kredensial perawat tersebut atau file lainnya
lainnya (70 persen) (100 persen)

Belum terstandarisasi dokumen izin, Standarisasikan dokumen izin, pendidikan,

pendidikan, pelatihan dan pengalaman yang pelatihan dan pengalaman yang relevan (100
relevan (60 persen) persen)

Ada catatan yang dipelihara untuk setiap Standarisasikan catatan yang dipelihara
staf profesional kesehatan lainnya, namun untuk setiap staf profesional kesehatan lainnya
belum sesuai dengan standar (70 persen) (100 persen)

Belum maksimal staf professional kesehatan Maksimalkan staf professional kesehatan

lainnya berpartisipasi dalam kegiatan lainnya berpartisipasi dalam kegiatan
peningkatan mutu rumah sakit (60 persen) peningkatan mutu rumah sakit (100 persen)

Belum maksimal dari proses review Maksimalkan upaya proses review informasi
informasi yang didokumentasikan dalam file staf serta didokumentasikan dalam file staf
profesional kesehatan tersebut (65 persen) profesional kesehatan tersebut (100 persen)
 PERENC
KELOMPOK KE

SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN STANDAR/

NO DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN

Belum optimal proses Disitu ada proses

3 pengangkatan/penetapan (appoint) pengangkatan/penetapan (appoint)
seseorang menjadi staf (70 persen) seseorang menjadi staf

Belum seluruh proses tersebut

5 diimplementasikan sesuai standar (60 Proses tersebut diimplementasikan.
persen)

Belum maksimal informasi Informasi kepegawaian dipelihara

1 kepegawaian dipelihara untuk setiap staf untuk setiap staf
sesuai standar(50 persen)

Belum maksimal file kepegawaian File kepegawaian berisi riwayat

4 berisi riwayat pekerjaan dari staf sesuai pekerjaan dari staf
standar (70 persen)

Belum seluruh file kepegawaian File kepegawaian distandarisasi dan

7 distandarisasi dan tetap mutakhir (70 tetap mutakhir
persen)

Pimpinan belum mengembangkan Pimpinan mengembangkan rencana

2 secara maksimal rencana secara tersebut secara kolaboratif
kolaboratif (70 persen)
 SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN STANDAR/
NO DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN

Belum maksimal dalam perencanaan Rencana mengatur penugasan dan

4 mengatur penugasan dan penugasan penugasan kembali staf
kembali staf (60 persen)

Belum maksimal rencana mengatur Rencana mengatur transfer/alih

5 transfer/alih tanggung jawab dari petugas tanggung jawab dari petugas yang satu
yang satu kepada yang lain (70 persen) kepada yang lain

Belum optimal perencanaan program Program pendidikan direncanakan

2 pendidikan berdasarkan data dan berdasarkan data dan informasi tersebut.
informasi (50 persen)

Belum optimal pendidikan yang Pendidikan tersebut relevan dengan

relevan dengan kemampuan staf untuk kemampuan staf untuk memenuhi
4 memenuhi kebutuhan pasien dan/atau kebutuhan pasien dan/atau persyaratan
persyaratan pendidikan berkelanjutan. (70 pendidikan berkelanjutan. (lihat juga
persen) AP.5.1, EP 6 dan AP.6.2, EP 7)

Tingkat pelatihan yang diinginkan

Belum maksimal tingkat pelatihan
untuk setiap individu serta diulang
4 berdasarkan persyaratan dan/ atau
kerangka waktu yang ditetapkan (60
persen)
untuk setiap individu diulang berdasarkan
persyaratan dan/ atau kerangka waktu yang
ditetapkan oleh program pelatihan yang
diakui, atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

Belum maksimal upaya rumah sakit Rumah sakit menyediakan fasilitas dan
dalam menyediakan fasilitas dan peralatan peralatan
1 untuk pendidikan dan pelatihan
untuk pendidikan dan pelatihan staf yang staf yang in-service
in-service

Rumah sakit belum optimal Rumah sakit menyediakan mekanisme

1 menyediakan mekanisme untuk untuk pengawasan program pelatihan
pengawasan program pelatihan
 SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN
NO DOKUMEN
Belum maksimal rumah sakit dalam
memiliki catatan lengkap dari semua
3 peserta pelatihan di dalam rumah sakit (70 rumah sakitpeserta pelatihan di dalam
dari semua
persen)
Belum maksimal dokumentasi yang
dimiliki rumah sakit untuk status
4 pendaftaran, perizinan atau sertifikasi yang
diperoleh dan kualifikasi peserta pelatihan
(60 persen)
Belum optimal data program
3 menginformasikan program mutu dan
keselamatan rumah sakit (50 persen)
Implementasi kebijakan tentang
4 pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi
staf belum maksimal (70 persen)
Belum maksimal upaya
mengimplementasikan kebijakan tentang
evaluasi, konseling, dan tindak lanjut
5 terhadap staf yang terpapar penyakit
infeksius, yang dikoordinasikan dengan
program pencegahan dan pengendalian
infeksi. (60 persen)
Belum maksimal implementasi
kredensial yang diperlukan sesuai
2 peraturan dan kebijakan rumah sakit (60
persen)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Rumah sakit memiliki catatan lengkap
Rumah sakit memiliki dokumentasi dari
status pendaftaran, perizinan atau
sertifikasi yang diperoleh dan kualifikasi
klasifikasi akademis dari para peserta
pelatihan.
Data program menginformasikan
program mutu dan keselamatan rumah
sakit
Ada kebijakan tentang pemberian
vaksinasi dan imunisasi bagi staf
Ada kebijakan tentang evaluasi,
konseling, dan tindak lanjut terhadap staf
yang terpapar penyakit infeksius, yang
dikoordinasikan dengan program
pencegahan dan pengendalian infeksi. (lihat
juga PPI.5, EP 2)
Kredensial yang diperlukan (antara
lain : pendidikan, surat izin, registrasi)
sesuai peraturan dan kebijakan rumah sakit
bagi setiap anggota staf medis dicopy oleh
rumah sakit dan disimpan dalam file
kepegawaian atau dalam file kredensial
yang terpisah bagi setiap anggota staf
medis.
 SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN STANDAR/
NO DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN

Belum seluruhnya kredensial dalam Semua kredensial dalam file (antara

file (antara lain pendidikan, surat izin ,
4 lain pendidikan, surat izin , registrasi) terkini
registrasi) terkini dan terupdate sesuai dan terupdate sesuai persyaratan.
persyaratan (70 persen)

Belum maksimal upaya petugas yang Ada petugas-petugas tertentu yang

ditugaskan membuat keputusan resmi
dalam rangka memperbaharui izin bagi
2 setiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pemberian pelayanan asuhan
medis di rumah sakit (70 persen)
ditugaskan membuat keputusan resmi
dalam rangka memperbaharui izin bagi
setiap anggota staf medis untuk
melanjutkan pemberian pelayanan asuhan
medis di rumah sakit.

Rumah sakit belum menggunakan Rumah sakit menggunakan proses

proses yang terstandarisasi dalam
mendokumentasikan kebijakan resmi
untuk memberikan kewenangan klinis bagi
1 setiap anggota staf medis dalam
memberikan pelayanan pada penugasan
pertama dan pada penugasan ulang. (70
persen)
terstandar yang didokumentasikan dalam
kebijakan resmi rumah sakit untuk
memberikan kewenangan klinis bagi setiap
anggota staf medis dalam memberikan
pelayanan pada penugasan pertama dan
pada penugasan ulang. (lihat juga AP.3, EP
5, dan MPO.4.2, EP 2)

Belum optimal terstandarisasi Informasi dari proses evaluasi praktik

informasi dari proses evaluasi praktik profesional tersebut didokumentasikan
5 profesional tersebut didokumentasikan dalam file krendensial anggota staf medis
dalam file krendensial anggota staf medis dan file lainnya yang relevan.
dan file lainnya yang relevan (70 persen)

Belum terstandarisasi dokumen Izin, pendidikan, pelatihan dan

2 tentang izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasikan
pengalaman kerja (70 persen)
 SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN
NO DOKUMEN
Belum terstandarisasi berkas
4 kredensial yang dipelihara dari setiap
anggota staf keperawatan
Belum maksimal kinerja masing-
masing anggota staf keperawatan direview keperawatan direview bila ada indikasi
2 bila ada indikasi akibat temuan pada
kegiatan peningkatan mutu (70 persen)
Belum terstandarisasi informasi yang
tepat dari proses review tersebut
3 didokumentasikan dalam file kredensial
perawat tersebut atau file lainnya (70
persen)
Belum terstandarisasi dokumen izin,
2 pendidikan, pelatihan dan pengalaman
yang relevan (60 persen)
Ada catatan yang dipelihara untuk
setiap staf profesional kesehatan lainnya,
4 namun belum sesuai dengan standar (70
persen)
Belum maksimal staf professional
kesehatan lainnya berpartisipasi dalam
1 kegiatan peningkatan mutu rumah sakit
(60 persen)
STANDAR/
ELEMEN PENILAIAN
Ada berkas kredensial yang dipelihara
dari setiap anggota staf keperawatan.
Kinerja masing-masing anggota staf
akibat temuan pada kegiatan peningkatan
mutu.
Informasi yang tepat dari proses review
tersebut didokumentasikan dalam file
kredensial perawat tersebut atau file
lainnya
Izin, pendidikan, pelatihan dan
pengalaman didokumentasian, bila relevan
Ada catatan yang dipelihara untuk
setiap staf profesional kesehatan lainnya
Staf professional kesehatan lainnya
berpartisipasi dalam kegiatan peningkatan
mutu rumah sakit (lihat juga KPS 1.1, EP 1)
 SARAN/REKOMENDASI FAKTA DAN STANDAR/
NO DOKUMEN ELEMEN PENILAIAN

Belum maksimal dari proses review Informasi yang benar dari proses
informasi yang didokumentasikan dalam review
3 didokumentasikan dalam file staf
file staf profesional kesehatan tersebut (65 profesinal kesehatan tersebut.
persen)
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS ( PPS )
KELOMPOK KERJA KUALIFASI DAN PENDIDIKAN STAF ( KPS )

LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Kelengkapan rapat koordinasi

(undangan, notula rapat, laporan
Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut
Adm dan HRD, Komite Medik dan Kepala kesepakatan Perubahan Kebijakan Kebijakan hasil rapat).
Pelayanan Medik untuk bersepakat merevisi Penerimaan dan Pengangkatan Staf Evaluasi Penerimaan dan
Kebijakan Penerimaan dan Pengangkatan Staf Pengangkatan Staf, dlsb

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk
bersepakat Menyusun Panduan Orientasi,
Penilaian Orientasi dan Syarat Penempatan
Staf
(undangan, notula rapat, laporan
Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang
rekomendasi dan tindak lanjut
kesepakatan Penyusunan Panduan Orientasi, hasil rapat).
penilaian Orientasi dan Syarat Penempatan
Evaluasi Penerimaan dan
Staf, serta Implemantasinya.
Pengangkatan Staf, dlsb

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi yang
melibatkan seluruh pimpinan rumah sakit dan Koordinasi, evaluasi dan Sosialisai tentang (undangan, notula rapat, laporan
kebijakan standar file kepegawaian seluruh rekomendasi dan tindak lanjut
pimpinan unit untuk menyampaikan staf. hasil rapat).
kekurangan file kepegawaian.

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag (undangan, notula rapat, laporan
Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk rekomendasi dan tindak lanjut
kesepakatan Penyusunan Panduan Orientasi,
bersepakat Menyusun Panduan Orientasi, hasil rapat).
penilaian Orientasi dan Syarat Penempatan
Penilaian Orientasi dan Syarat Penempatan Evaluasi Penerimaan dan
Staf, serta Implemantasinya.
Staf Pengangkatan Staf, dlsb

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag (undangan, notula rapat, laporan
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut
bersepakati melaksanakan Peraturan Direktur Aturan Standar File Kepegawaian dan apa saja hasil rapat).
Tentang Standar File Kepegawaian serta yang perlu dimutakhirkan tiap bulan Evaluasi Penerimaan dan
memutakhirkan tiap bulan Pengangkatan Staf, dlsb

Kelengkapan rapat koordinasi

(undangan, notula rapat, laporan
Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk
bersepakat perencanaan kepegawaian secara Aturan perencanaan kepegawaian secara hasil rapat).
kolaboratif antar pimpinan Evaluasi Penerimaan dan
kolaboratif antar pimpinan Pengangkatan Staf, dlsb
 LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Kelengkapan rapat koordinasi

(undangan, notula rapat, laporan
Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang rekomendasi dan tindak lanjut
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk
bersepakat menyusun aturan dalam mengatur Aturan dalam mengatur penugasan dan hasil rapat).
penugasan kembali staf Evaluasi Penerimaan dan
penugasan dan penugasan kembali staf Pengangkatan Staf, dlsb

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag
/Kabid dan Kepala Pelayanan Medik untuk
bersepakat melaksanakan aturan tentang
transfer/alih tanggung jawab petugas
(undangan, notula rapat, laporan
rekomendasi dan tindak lanjut
Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang hasil rapat).
Aturan transfer/alih tanggung jawab petugas Evaluasi Penerimaan dan
Pengangkatan Staf, dlsb

Menyusun pelatihan sesuai dengan Menyusun RKA dengan mengumpulkan Tersusunnya RKA Rumah Sakit
kebutuhan dan keterampilan masing- informasi dari masing-masing Unit sesuai dengan kebutuhan
masing staf secara baik

Mendata kebutuhan diklat sesuai dengan Tercapainya pendidikan staf

Melakukan langkah evaluasi pelaksaan sesuai dengan standart
diklat yang sudah dilaksanakan SPM Rumah Sakit minimal Rumah Sakit

Mengadakan simulasi BHD di Rumah Sakit Terbentuknya Tim Code Blue

dan merencakan pembentukan Tim Code Membentuk Tim Code Blue
Rumah Sakit
Blue

Memberikan fasilitas ruangan dan bertambahnya staf diklat dan

terdapatnya ruang diklat dan staf diklat
penambahan staf pada unit diklat ketersediaan ruangan diklat

Hasil evaluasi menunjukkan

Melakukan Pengevaluasian pada setiap Evaluasi program diklat yang sudah adanya perbaikan sistem kerja
program diklat yang sudah dilaksanakan dilaksanakan di setiap unit kerja Rumah
Sakit
 LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Mengadakan pemenuhan file di setiap

pelatihan diklat (pengajuan diklat, Tercapainya kelengkapan file di
undangan diklat, kurikulum/proposal/TOR, Melengkapi file pengadaan diklat setiap pelaksanaan diklat
daftar hadir, notulen, materi diklat, pre &
post test, sertifikat)

Melengkapi dokumen sebelum
pemberangkatan mengikuti pelatihan
Setiap pemberangkatan
pelatihan dokumen lengkap
(undangan pelatihan,
Mengevaluasi kembali form-form diklat
sebelum dan setelah mengikuti pelatihan. permohonan pelatihan, bukti
pendaftaran pelatihan, surat
tugas, materi pelatihan dan
sertifikat)

pada saat pelaksanaan adanya

dokumen atau bukti
Melakukan pemeriksaan awal, berkala, Melakukan pemeriksaan terhadap pelaksanaan meliputi
khusus dan insiden karyawan daftarhadir, pemeriksaan lab
dan laporan

melakukan pendataan ulang terhadap pada saat pelaksanaan adanya

karyawan yang belum di vaksin Melaksanakan kegiatan vaksinasi kembali dokumen atau bukti
dikarenakan pada saat pendataan awal sesuai dengan data karyawan yang belum pelaksanaan meliputi daftar
karyawan yang bersangkutan dalam di vaksin screening, daftar hadir
keadaan hamil atau sakit pemberian vaksin

Apabila ada staf yang terpapar

Koordinasi, sosialisasi dan evaluasi tentang Sesuaikan dengan SPO yang penyakit infeksius
tindak lanjut staf yang terpapar penyakit direkomendasikan oleh Tim PPI Rumah menjalankan aturan sesuai
infeksius Sakit SPO yang direkomendasikan
oleh Tim PPI

Kelengkapan rapat koordinasi

Mengadakan Rapat koordinasi internal Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang (Undangan, notula rapat,
komite medik dengan menghadirkan implentasi proses kredensial laporan, rekomendasi dan
semua staf medis. tindak lanjut hasil rapat)
 LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Kelengkapan rapat koordinasi

(Undangan, notula rapat,
Mengadakan Rapat koordinasi internal laporan, rekomendasi dan
Sosialisasi proses kredential dan
komite medik dengan menghadirkan tindak lanjut hasil rapat) serta
pelaksanaannya
semua staf medis. terkumpulnya seluruh
dokumen sampai RKK yang
berpoint bisa di wujudkan.

Mengadakan evaluasi dan koordinasi Memberikan formulir ke STAF medis 6 Tidak ada Ijin yang
dengan direktur bulan sebelum ijin habis. kadaluwarsa

Mengadakan koordinasi dengan direktur semua dokumen dan Rincian

untuk pembuatan kebijakan
pendokumentasian kredential dan Rincian pengumpulan semua dokumen kredential kewengan klinis
dan Rincian kewengan klinis terdokumentasikan secara
Kewengan Klinis secara terpisah dengan terpisah
kebijakan lain

Melakukan kesepakatan di komite medik Tercantumnya nilai masing -

mengolah data dari sumber pelayanan
apa saja yang harus dinilai masing staf medis

Mengadakan koordinasi dengan direktur Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang Kelengkapan rapat koordinasi
untuk pembuatan kebijakan (Undangan, notula rapat,
implementasi syarat kelengkapan
pendokumentasian Izin, Pendidikan, laporan, rekomendasi dan
dokumen keperawatan
Pelatihan dan Pengalaman Kerja tindak lanjut hasil rapat)
 LANGKAH PEMENUHAN METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN

Mengadakan koordinasi dengan direktur Koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang Kelengkapan rapat koordinasi
(Undangan, notula rapat,
untuk pembuatan kebijakan Tata Susunan implementasi syarat kelengkapan laporan, rekomendasi dan
Dokumen Staf Keperawatan dokumen keperawatan tindak lanjut hasil rapat)

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kepala Kelengkapan rapat koordinasi

Bidang Keperawatan dan Kepala Pelayanan Rapat Koordinasi dan Evaluasi terkait
Medik untuk bersepakat Membuat Kebijakan Penilaian Kinerja Staf Keperawatan dan
(Undangan, notula rapat,
peningkatan mutu Staf Keperawatan dan Staf Staf Kesehatan Profesional Lainnya laporan, rekomendasi dan
Kesehatan Profesional Lainnya tindak lanjut hasil rapat)

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kepala
Bidang Keperawatan dan Kepala Pelayanan
Medik dalam pelaporan evaluasi kinerja staf
keperawatan dan staf kesehatan profesional
lainnya.
Rapat Koordinasi dan Evaluasi terkait Kelengkapan rapat koordinasi
Rekom serta tindak lanjut hasil proses (Undangan, notula rapat,
penilaian kinerja Staf Keperawatan dan laporan, rekomendasi dan
Staf Kesehatan Profesional Lainnya tindak lanjut hasil rapat)

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag Melengkapi File Map Kepegawaian per Lengkapnya Bukti Verifikasi
Adm dan HRD, unit terkait Implementasi Karyawan sesuai dengan Aturan Kebijakan Ijazah, STR, SIP, Bukti Sertifikat
Standar File Map Kepegawaian Tentang Standar File Map Kepegawaian Pelatihan per karyawan

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kabag Melengkapi File Map Kepegawaian per Lengkapnya Bukti Verifikasi
Adm dan HRD, unit terkait Implementasi Karyawan sesuai dengan Aturan Kebijakan Ijazah, STR, SIP, Bukti Sertifikat
Standar File Map Kepegawaian Tentang Standar File Map Kepegawaian Pelatihan per karyawan

Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kepala Kelengkapan rapat koordinasi

Bidang Keperawatan dan Kepala Pelayanan Rapat Koordinasi dan Evaluasi terkait
Medik untuk bersepakat Membuat Kebijakan Penilaian Kinerja Staf Keperawatan dan
(Undangan, notula rapat,
peningkatan mutu Staf Keperawatan dan Staf Staf Kesehatan Profesional Lainnya laporan, rekomendasi dan
Kesehatan Profesional Lainnya tindak lanjut hasil rapat)
 LANGKAH PEMENUHAN
Mengadakan Rapat koordinasi Antara Kepala
Bidang Keperawatan dan Kepala Pelayanan
Medik dalam pelaporan evaluasi kinerja staf
keperawatan dan staf kesehatan profesional
lainnya.
METODE PERBAIKAN
Rapat Koordinasi dan Evaluasi terkait
Rekom serta tindak lanjut hasil proses
penilaian kinerja Staf Keperawatan dan
Staf Kesehatan Profesional Lainnya
INDIKATOR PENCAPAIAN
Kelengkapan rapat koordinasi
(Undangan, notula rapat,
laporan, rekomendasi dan
tindak lanjut hasil rapat)
PS )

WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

3 Bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

3 Bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

Direktur, Kabag Adm dan

3 Bulan HRD

3 Bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

3 Bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

6 bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

6 bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

6 bulan Direktur, Kabag/Kabid, HRD.

3 Bulan Kasubag Diklat

1 Tahun Kasubag Diklat

1 Tahun Kasubag Diklat

2 Bulan Kasubag Diklat

1 Tahun Kasubag Diklat

WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

1 Tahun Kasubag Diklat

3 Bulan Kasubag Diklat

Tim K3 RS dan Kabag.

1 tahun ADM & HRD

Tim K3 RS dan Kabag.

6 bulan ADM & HRD

TIM PPI & Kabag. ADM &

6 bulan HRD

3 bulan Ketua Komite medik

WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

Ketua Komite medik dan

10 bulan ketua Sub Komite
Kredensial

Pimpinan Administrasi
3 bulan dan HRD

Pimpinan Administrasi
10 bulan dan HRD

Ketua Komite medik dan

12 bulan Direktur

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
6 bulan Keperawatan, Kepala
Bidang Keperawatan
WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
6 bulan Keperawatan, Kepala
Bidang Keperawatan

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
Keperawatan, Kepala
6 Bulan Bidang Keperawatan,
Kepala Bidang Pelayanan
Medik

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
Keperawatan, Kepala
6 Bulan Bidang Keperawatan,
Kepala Bidang Pelayanan
Medik dan Unit Terkait

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Komite
12 Bulan Keperawatan, Komite
Medik

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Komite
12 Bulan Keperawatan, Komite
Medik

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
Keperawatan, Kepala
6 Bulan Bidang Keperawatan,
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
WAKTU PIC / PJ KETERANGAN

Pimpinan Administrasi
dan HRD, Ketua Komite
Keperawatan, Kepala
6 Bulan Bidang Keperawatan,
Kepala Bidang Pelayanan
Medik dan Unit Terkait
 AGENDA PELAKSANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
POKJA KPS

NO TGL STD EP AGENDA

1 01 Nov 2016 KPS 2 3 Merivisi kebijakan Penerimaan dan Pengangkatan Staf

s/d a. Menentukan Kualifikasi Jabatan
31 Jan 2017 b. Evaluasi Kebijakan, Panduan dan SPO Penerimaan Staf
c. Implementasi Proses

5 Rapat koordinasi, evaluasi dan sosialisasi tentang kesepakatan Penyusunan Panduan Orientasi

a. Sosialisasi tentang Panduan orientasi

b. Syarat Penempatan Staf
2 KPS 5 1 Rapat koordinasi standar file kepegawaian
a. Rapat koordinasi pemenuhan file kepegawaian yang kurang
b. Menentukan Mekanisme pemenuhan file kepegawaian yang kurang
4 c. Menyusun dan mendata Riwayat Pekerjaan karyawan di RS
7 d. Membuat pedoman mekanisme pemutakhiran data pegawai
sesuai kualifikasi jabatan dan berpedoman dengan SPM RS
3 KPS 6 2 Memaksimalkan Upaya Pimpinan dalam mengembangkan dalam rencana kolaboratif.
a. Membentuk tim Analisa Jabatan guna Perencanaan Kebutuhan SDM RS
b. Menentukan Kualifikasi jabatan dan Tupoksi tiap unit kerja

4 Memaksimalkan upaya dalam perencanaan mengatur penugasan dan penugasan kembali staf

a. Membuat kebijakan sistem penugasan dan penugasan kembali staf

b. membuat pedoman perencanaan mengatur penugasan dan penugasan kembali
c. Menyusun SOP Penugasan dan penugasan kembali
Memaksimalkan upaya dalam perencanaan mengatur transfer / alih tanggung jawab dari
5 petugas yang satu kepada yang lain.

a. Membuat kebijakan sistem alih tanggung jawab

b. Membuat pedoman alih tanggung jawab
c. Menyusun SOP Alih tanggung jawab / pendelegasian.
Merencanakan program pendidikan berdasarkan data dan informasi dari masing-masing unit
4 KPS 8 2 kerja baik internal maupun eksternal

a. Memberikan penjelasan alur pengajuan pelatihan dan pendidikan

b. Merencanakan kebutuhan program pendidikan di setiap unit kerja
c. Mensosialisasikan kembali SOP kebutuhan diklat di rumah sakit
4 Mengevaluasi pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf di rumah sakit
a. Mengevaluasi pelaksanakan diklat di rumah sakit
b. Mendata kebutuhan pelatihan bagi karyawan sesuai SPM rumah sakit

4 Mengulang pelatihan yang diinginkan untuk setiap individu berdasarkan persyaratan dan
kerangka waktu yang telah ditetapkan oleh program pelatihan yang telah diakui
a. Membentuk Tim Code Blue
b. Mengadakan simulasi BHD (Bantuan Hidup Dasar) di rumah sakit

1 Memaksimalkan
bagi staf
upaya Rumah sakit dalam menyediakan fasilitas pendidikan dan pelatihan

a. Mengajukan ruang diklat

b. Mengajukan penambahan staf di unit diklat
c. Mengajukan peralatan penunjang diklat
Mengoptimalkan upaya rumah sakit dalam menyedikan mekanisme pengawasan pelatihan
1 program

a. Mengevaluasi program diklat yang telah dilaksanakan di setiap unit

b. Mengevaluasi secara langsung pelaksanaan hasil diklat di lapangan
Memaksimalkan upaya rumah sakit dalam memiliki catatan lengkap mengenai pelatihan dan
3 pendidikan semua staf

a. Mensosialisasikan SOP pengajuan diklat internal dan eksternal rumah sakit

Melengkapi berkas pengajuan diklat , meliputi : undangan diklat, pengajuan diklat,

b. Kurikulum diklat, daftar hadir, notulen diklat, materi diklat, pre & post tes, serta sertifikat

4 Memaksimalkan dokumentasi yang dimiliki rumah sakit dari setiap peserta pelatihan

a. Mengadakan pemenuhan form / berkas setiap sebelum pemberangkatan pelatihan

b. Mengecek kembali form / berkas yang diperoleh dari pelatihan

c. Mengevaluasi waktu pelaksanaan diklat di rumah sakit

Mengoptimalkan data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah

3 sakit

a Mengajukan SK terkait pembiayaan pemeriksaan awal, berkala, khusus dan insiden

b. Melaksanakan pemeriksaan awal karyawan meliputi : Pemeriksaan fisik lengkap,Riwayat
imunisasi/vaksinasi, pemeriksaan rontgen Paru paru dan riwayat pengobatan TB

c.
Mengoptimalkan pemeriksaan karyawan berkala dan khusus yaitu pemeriksaan pada
karyawan unit Gizi terkait Rectal Swab penjamah makanan dan pemeriksaan karyawan
yang bekerja di pelayanan dengan resiko terpapar infeksi (R.Isolasi, ICU dan IGD)

d. Mengoptimalkan pemeriksaan insden (kejadian kecelakaan kerja) pada karyawan

4 Mengoptimalkan kebijakan tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi karyawan

a. Mengajukan SK terkait pembiayaan program imunisasi karyawan

b. Melakukan pendataan ulang terhadap karyawan yang belum terpapar vaksinasi
dikarenakan hamil atau sakit

5 Memaksimalkan upaya pengimplementasian kebijakan tentang evaluasi dan tindak

lanjut terhadap staf yang tertusuk jarum dan sudah terprogram oleh PPI
a. Melakukan sosialisasi form penajanan