SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat/ Tanggal Lahir :

Agama :

Sekolah

Alamat :

Saya sebagai calon peserta PASKIBRAKA Kota Batam Tahun 2022 menyatakan bahwa saya:
1. Belum pemah menjadi PASKIBRAKA Tingkat Nasional/Provinsi/Kabupaten/Kota;
2. Bersedia menjalankan semua peraturan yang berlaku didalam Pendidikan dan
Pelatihan Paskibraka;
3. Bersedia dikeluarkan dari pelatihan apabila saya tidak pantas dan layak untuk
melanjutkan pelatihan berdasarkan pengamatan dan penilaian Pelatih/Pembina/Panitia
atau melanggar peraturan yang berlaku selama pelatihan berlangsung;
4. Tidak menuntut segala sesuatu dan/atau yang telah ditentukan oleh Panitia
Penyelenggara Kegiatan;
5. Bersedia menjalankan tugas masa bakti Puma Paskibraka selama 2 (dua) tahun,
terhitung dari sejak terpilihnya menjadi paskibraka.

Demikian pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak
manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

_________ Yang menyatakan

Materai
10000

(.....................................................)

MENGETAHUI

Orang Tua Kepala Sekolah

( ) ( )