PAKTA INTEGRITAS

PENERIMA UKT MANDIRI PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
ID Pendaftaran/No Peserta :
CAMABA Prodi / Fak : ............................................ / ...................................

Dalam rangka mengikuti perkuliahan sebagai Mahasiswa lulus melalui SPMB Jalur Mandiri
Prestasi 2023, dengan ini menyatakan :

1. Akan bersungguh-sungguh melaksanakan perkuliahan dan berkomitmen menyelesaikan

studi tepat waktu (8 semester);
2. Bersedia meningkatkan prestasi akademik dan /prestasi non akademik;
3. Bersedia diberikan pemanggilan/teguran apabila prestasi akademik (IPK) menurun
(kurang dari 3,0);
4. Bersedia untuk dihentikan UKT Mandiri Prestasi menjadi UKT Mandiri Reguler yang
ditetapkan oleh Universitas, apabila nilai Indeks Prestasi (IPK) 2 semester berturut-turut
menurun (kurang dari 3,0) atau masa studi melebihi 8 semester;
5. Bersedia untuk tidak mengajukan Cuti Kuliah;
6. Bersedia mematuhi aturan dan Kode Etik Mahasiswa UIN Sunan Ampel Surabaya;
7. Akan memberikan pelaporan/progress studi berjalan disertai dengan KHS ke Bagian
Kemahasiswaan;
8. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI;

Demikian pernyataan ini saya buat apabila dikemudian hari tidak memenuhi ketentuan diatas,
bersedia menerima sanksi yang ditetapkan melalui peraturan Rektor UIN Sunan Ampel Surabaya.

..…………., ............................................
Yang Membuat Pernyataan

Materai 10000

…………………………………………