SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
NIM :
No. Hp :
NIK :
Program Studi :
Tempat / Lahir :
Alamat : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua / Wali :
No. Hp :
Alamat : ………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Dengan ini mengajukan permohonan lanjutan bantuan beasiswa KIP Kuliah di STMIK
BANJARBARU pada semester genap tahun akademik 2023-2024 dan saya bersedia mengikuti
ketentuan yang berlaku, antara lain :
1. Memiliki Indeks Prestasi Minimal 3,0.
2. Ikut Organisasi Kampus.
3. Menjaga nama Baik Almamater.
4. Mengikuti / mengadakan even atas nama Almamater dalam setiap kegiatan
5. Jika sampai berakhirnya Bantuan KIP Kuliah (4 Tahun) saya masih belum LULUS maka
saya akan melanjutkan Kuliah saya sampai LULUS dengan biaya sendiri.
Apabila dalam perjalanan waktu di semester ini saya tidak bisa memenuhi ketentuan diatas,
maka saya bersedia jika Kampus tidak melanjutkan program bantuan KIP Kuliah yang saya
terima dan jika nanti ada suatu masalah dengan Direktorat Pendidikan Tinggi terkait biaya
bantuan yang sudah saya terima maka saya akan mempertanggung jawabkannya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh dengan harapan bisa
melanjutkan bantuan Beasiswa KIP Kuliah di STMIK BANJARBARU.
Atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Banjarbaru, Januari 2024

Mengetahui Pemohon
Orang Tua / Wali
Materai

Rp 10.000

( ) ( )