…………………………………………………………
A. IDENTITAS ANAK
1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap : ......................................................
b. Nama Panggilan : ......................................................
2. Nomor Induk : ......................................................
3. Jenis Kelamin : ......................................................
4. Tempat/Tanggal Lahir : ......................................................
5. Agama : ......................................................
6. Anak Ke : ......................................................
7. Nama Orang Tua/Wali*)
a. Ayah : ......................................................
b. Ibu : ......................................................
8. Pekerjaan Orang Tua/Wali*)
a. Ayah : ......................................................
b. Ibu : ......................................................
9. Alamat Orang Tua/Wali
a. Jalan : ......................................................
Telepon .......................................
b. Desa/Kelurahan : ......................................................
c. Kecamatan : ......................................................
d. Kabupaten/Kota : ......................................................
e. Propinsi : ......................................................
HASIL PENILAIAN
NO ASPEK PERKEMBANGAN PERLU
BAIK CUKUP
DILATIH
I NILAI-NILAI AGAMA DAN MORAL
1 Mengetahui agama yang dianutnya
2 Meniru gerakan beribadah dengan urutan benar
Mengucapkan doa sebelum dan/atau sesudah
3
melakukan sesuatu
4 Mengenal perilaku baik/sopan dan buruk
5 Membiasakan diri berperilaku baik
6 Mengucapkan salam dan membalas salam
II FISIK MOTORIK
1 Motorik Kasar
Menirukan gerakan binatang, pohon tertiup angin,
-
pesawat terbang, dsb
- Melakukan gerakan menggantung (bergelayut)
Melakukan gerakan melompat ,meloncat, dan
-
berlari secara terkoordinasi
- Melempar sesuatu secara terarah
- Menangkap sesuatu secara tepat
- Melakukan gerakan antisipasi
- Menendang sesuatu secara terarah
- Memanfaatkan alat permainan di luar kelas
2 Motorik Halus
Membuat garis vertical, horizontal, lengkung
-
kiri/kanan, miring kiri/kanan, dan lingkaran
- Menjiplak bentuk
Mengkoordinasikan mata dan tangan untuk
-
melakukan gerakan yang rumit
Melakukan gerakan manipulatif untuk
- menghasilkan suatu bentuk dengan menggunakan
berbagai media
Mengekspresikan diri dengan berkarya seni
-
menggunakan berbagai media
Mengontrol gerakan tangan yang menggunakan
- otot halus (menjumput,, mengelus, mencolek,
mengepal, memelintir, memilin, memeras)
HASIL PENILAIAN
NO ASPEK PERKEMBANGAN PERLU
BAIK CUKUP
DILATIH
3 Kesehatan dan perilaku keselamatan
- Berat badan sesuai tingkat usia
- Tinggi badan sesuai tingkat usia
- Berat badan sesuai dengan standar tinggi badan
- Lingkar kepala sesuai tingkat usia
Menggunakan toilet (penggunaan air,
-
membersihkan diri) dengan bantuan minimal
Memahami berbagai alarm bahaya (kebakaran,
-
banjir, gempa)
- Mengenal rambu lalu lintas yang ada di jalan
III KOGNITIF
1 Belajar Dan Pemecahan
Mengenal benda berdasarkan fungsi (pisau untuk
-
memotong, pensil untuk menulis)
Menggunakan benda-benda sebagai permainan
-
simbolik (kursi sebagai mobil)
Mengenal konsep sederhana dalam kehidupan
- sehari-hari (gerimis, hujan, gelap, terang,
temaram, dsb)
- Mengetahui banyak konsep dan sedikit
Mengkreasikan sesuatu sesuai dengan idenya
- sendiri yang terkait dengan berbagai pemecahan
masalah
Mengamati benda dan gejala dengan rasa ingin
-
tahu
Mengenal pola kegiatan dan menyadari
-
pentingnya waktu
Memahami posisi/kedudukan dalam keluarga,
- ruang, lingkungan sosial (misal: sebagai peserta
didik/anak/teman)
2 Berfikir Logis
Mengklasifikasikan benda berdasarkan fungsi,
-
bentuk atau warna atau ukuran
Mengenal gejala sebab-akibat yang terkait dengan
-
dirinya
Mengklasifikasikan kedalam kelompok yang sama
- atau kelompok yang sejenis atau kelompok yang
berpasangan dengan 2 variasi
Mengenal pola (misal, AB-AB dan ABC-ABC) dan
-
mengulanginya
Mengurutkan benda berdasarkan 5 seriasi ukuran
-
atau warna
3 Berpikir Simbolik
- Menempel
- Menciplak
- Mewarnai
- Mengenal Lambang Huruf
HASIL PENILAIAN
NO ASPEK PERKEMBANGAN PERLU
BAIK CUKUP
DILATIH
IV BAHASA
1 Memahami Bahasa
Menyimak perkataan orang lain (bahasa ibu atau
-
bahasa lainnya)
- Mengerti dua perintah yang di berikan bersamaan
- Memahami cerita yang dibacakan
Mengenal penbendaharaan kata mengenai kata
-
sifat (nakal, pelit, baik hati, berani, jelek,dsb)
Mendengar dan membedakan bunyi-bunyian
- dalam bahasa indonesia (contoh, bunyi, dan
ucapan harus sama)
2 Mengungkapkan Bahasa
- Mengulang kalimat sederhana
- Bertanya dengan kalimat yang benar
- Menjawab pertanyaan sesuai pernyataan
Mengungkapkan perasaan dengan kata sifat
- (baik,senang, nakal, pelit, baik hati,berani, baik,
jelek, dsb)
- Menyebutkan kata-kata yang di kenal
- Mengutarakan pendapat kepada orang lain
Menyatakan alasan terhadap sesuatu yang di
-
inginkan atau ketidaksetujuan
Menceritakan kembali cerita/dengeng yang pernah
-
di dengar
- Memperkaya perbendahraan kata
- Berpatispasi dalam percakapan
3 Keaksaraan
- Mengenal simbol-simbol
Mengenal suara-suara hewan/benda yang ada di
-
sekitarnya
- Membuat coretan yang bermakna
- Meniru (menuliskan dan mengukapkan) huruf A-Z
V SOSIAL EMOSIONAL
1 Kesadaran Diri
- Menunjukan sikap mandiri dalam memilih kegiatan
- Mengendalikan perasaan
- Menunjukan rasa percaya diri
- Memahami peraturan dan disiplin
- Memilih sikap gigih (tidak mudah menyerah)
PERKEMBANGAN MOTORIK
PERKEMBANGAN KOGNITIF
PERKEMBANGAN SENI
PERTUMBUHAN KEHADIRAN
➢ Berat Badan : ➢ Sakit :
➢ Kehadiran : ➢ Izin :
(Orang Tua/Wali)