629988909.

xlsx

KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DESA PANGKAL BERAS
TAHUN 2021
RT : ____________ KADER : _______________ HP :__________________

PENYEBAB MASALAH / FAKTOR RISIKO R1 R2 R3 R4 R5 R6 R7 R8 R9 R10 JUMLAH

Nama Kepala Keluarga

PERILAKU
COVID-19
- Apakah sering bepergian ke daerah lain sekitar Bangka Belitung?
Jika YA, sebutkan tempat/daerah/kecamatan/kabupaten yang dituju
- Pernahkah melakukan perjalanan keluar daerah selama masa pandemi Covid-19?
Jika YA, sebutkan daerah/provinsi yang dituju
- Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga takut beraktifitas keluar rumah?
Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga menerapkan Protokol Kesehatan ketika
- beraktifitas keluar rumah?
Sebutkan protokol apa saja yang diterapkan ___________

- Seberapa penting menurut keluarga memakai masker apabila keluar rumah?

a. Sangat penting
b. Penting
c. Kurang Penting
d. Tidak penting
- Apakah keluarga mengetahui ciri-ciri atau gejala orang yang terkena Covid-19?

Sebutkan ________________________

- Apakah keluarga sudah menerapkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?
Jika YA, Sebutkan berapa kali dalam sehari__________
Selama Pandemi Covid-19, apakah penghasilan keluarga mengalami penurunan dari
- biasanya?
DIARE
- Apakah Ibu mengetahui penyebab diare?

Jika YA, Sebutkan_________________

- Apakah Ibu mengetahui gejala-gejala bila menderita diare?

Jika YA, Sebutkan_________________

- Apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang mengalami diare?
- Apabila ada anggota keluarga yang diare, tindakan apa yang dilakukan keluarga?

Sebutkan_________________
JAMBAN SEHAT
Page 1
 629988909.xlsx

- Kondisi WC
a. Permanen (ada septik tank)
b. Semi permanen (cemplung/plengsengan)
c. Tidak ada WC (menumpang)
d. Tidak ada WC
Pertanyaan jika keluarga belum punya WC
- Kenapa belum ada WC?
a. Belum ada uang
b. Sedang mengumpulkan uang
c. Menunggu ada bantuan
d. Ada WC umum, jadi tidak perlu buat WC di rumah
- Kapan rencana buat WC?
a. Menunggu dapat arisan
b. Menunggu tabungan cukup
c. Lainnya, sebutkan__________
- Apakah keluarga mau ikut arisan jamban?
Jika TIDAK, Apakah bersedia dibantu membuat jamban semi permanen?
TB PARU
- Apakah keluarga mengetahui penyebab penyakit Tuberkulosis Paru?

Jika YA, Sebutkan_________________

- - Apakah keluarga mengetahui gejala penyakit Tuberkulosis Paru?

Jika YA, Sebutkan_________________

- Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu?
Keterangan:
- Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit Tuberkulosis Paru?
Keterangan:
DIABETES & HIPERTENSI
- Sering makan yang asin-asin
- Sering makan yang manis-manis
- Sering minum minuman bersoda
- Sering minum teh manis lebih dari 2 gelas sehari
- Sering minum kopi lebih dari 2 gelas sehari
- Sering Minum minuman beralkohol
- Sering makan yang mengandung karbohidrat tinggi seperti:
a. Nasi (3 x sehari lebih dari setengah piring)
b. Roti (Setiap hari)
c. Kue (setiap hari)
d. Gorengan (setiap hari)
e. Ubi (jalar atau singkong) (setiap hari)
-Sering makanan berlemak seperti :
a. Udang (minimal 3 kali seminggu)
b. Daging (minimal 3 kali seminggu)
c. Kepiting (minimal 3 kali seminggu)
d. Ayam (minimal 3 kali seminggu)
e. Kerang-kerangan (minimal 3 kali seminggu)
f. Makanan bersantan (minimal 3 kali seminggu)
Page 2
 629988909.xlsx

- Kebiasaan makan sayur setiap hari?

Berapa porsi? ________
- Kebiasaan makan buah setiap hari?
Berapa porsi? ________
Apakah ada riwayat keluarga yang sakit Diabetes dan atau Hipertensi? (Kakek, nenek,
- orang tua)
- Apakah tahun 2020 sudah ikut Posbindu?

Tuliskan Berapa orang yang belum Posbindu (Usia diatas 15 tahun)__________

- Aktifitas Fisik Setiap hari minimal 30 menit
- Olah raga ( 2 kali seminggu)
Khusus Penderita Hipertensi atau Diabetes
- Kebiasaan memeriksakan gula darah setiap bulan
- Stress (banyak pikir/tidak bisa tidur)
- Penderita hipertensi tidak rutin minum obat hipertensi
- Penderita diabetes tidak rutin minum obat DM (obat sakit gula)
- Penderita hipertensi Minum obat herbal / tradisional pencegah darah tinggi
- Penderita Diabetes Minum obat herbal / tradisional pencegah gula darah tinggi
ANGGOTA KELUARGA MEROKOK
- Sudah berapa lama Anda merokok?
a. < 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. > 3 tahun dan < 10 tahun
d. ≥ 10 tahun
- Dari usia berapa anda sudah mencoba untuk merokok?
a. < 10 tahun
b. 10-15 tahun
c. > 15 tahun
- Berapa batang rokok yang dihisap sehari semalam?
a. < 6 batang
b. 6 - 12 batang
c. > 12 batang
- Apakah anggota keluarga merokok di dalam rumah?
- Apakah ada niat/keinginan untuk berhenti merokok?

Sebutkan Alasannya_____________
- Kesulitan apa yang dirasakan untuk berhenti merokok?

Sebutkan Alasannya_____________
STUNTING (ASI EKSKLUSIF, PERNIKAHAN DINI)
- Siapakah yang menolong persalinan anak Anda? (Jika ada anak dibawah 1 tahun)

Dimana fasilitas tempat anak dilahirkan? Contoh: Puskesmas, dll. Sebutkan

- Apakah anak mendapat ASI Eksklusif pada saat usia 0-6 bulan? (Jika ada anak dibawah 1
tahun)

Jika TIDAK, apa penyebabnya?________

Untuk keluarga yang ada Balita

Page 3
 629988909.xlsx

- Pada usia berapa anak diberi makanan lain selain ASI? Sebutkan____________
- Jika berat badan anak turun 3 bulan berturut-turut, apa yang dilakukan ibu untuk
menaikkan berat badan anak?
a. Pasrah saja
b. Mencoba membuat makanan yang bervariasi, yang disukai anak
c. Diberikan susu yang mahal
d. Menghentikan anak diberi jajanan, hanya makanan rumah saja

e. Lainnya (Sebutkan,………………………..……………………..)
- Makanan apa saja yang diberikan sehari-hari kepada anak balita? (Boleh pilih lebih dari
satu)
a. Nasi/bubur
b. Ikan
c. Ayam/daging
d. Kacang-kacangan
e. Sayuran
f. Buah-buahan
g. Susu
h. Biskuit/roti

i. Lainnya, sebutkan_______________
- Jika anak minum susu formula, berapa ml setiap hari diberikan kepada bayi/balita?
a. minimal 5 x 25 ml
b. minimal 5 x 45 ml
c. minimal 5 x 80 ml
d. kurang dari 5 x pemberian susu
e. Lainnya (………………………..……………………..)
- Apakah anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap? (Lihat Buku PINK)
- Apakah anak dibawa ke posyandu 1 bulan terakhir? (Lihat KMS)
Apakah anak menyukai makanan tinggi protein/lemak? (Misal makanan bersantan atau
- digoreng)
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil selama kehamilan anak ini?
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu balita untuk membuat makanan pendamping ASI?
- Apa yang ibu lakukan setelah mengetahui anak terkena Stunting?
Sebutkan_____________________

- Apakah anak mendapat bantuan makanan lokal yang diberikan oleh kader?
Sebutkan berapa hari anak mendapat makanan lokal ______hari
- Apakah anak mau menghabiskan makanan yang diberikan oleh kader?

Jika YA, sebutkan alasan ______________

Jika TIDAK, sebutkan alasan__________

JKN
Untuk keluarga yang belum menjadi peserta BPJS
- Jika belum memiliki kartu BPJS, apakah ada keinginan memiliki kartu BPJS
- Apa upaya yang dilakukan untuk mendapatkan kartu BPJS?
a. Mendaftarkan diri ke desa sebagai keluarga kurang mampu
Page 4
 629988909.xlsx

b. Mengumpulkan uang dan mendaftar sebagai peserta mandiri

c. Tidak perlu BPJS karena jika sakit masih mampu bayar sendiri
d. Tidak perlu, karena masih sehat, belum perlu BPJS
Untuk peserta BPJS
- Kapan terakhir keluarga menggunakan kartu BPJS?
a. 1 Bulan terakhir di Bidan Desa/Puskesmas/Rumah Sakit
b. Sudah lama (lebih dari 3 bulan)
c. Tidak pernah pakai berobat
- Pernahkah melakukan pemeriksaan keaktifan kartu BPJS?
- Sudah berapa lama menunggak iuran BPJS?
NON PERILAKU / LINGKUNGAN
HIPERTENSI DAN DIABETES
- Mengetahui pelaksanaan kegiatan posbindu di desa setiap bulan
- Budaya ruah, sedekah dan lebaran terlalu sering
- Budaya bertamu dan makan yang terlalu sering
KEBIJAKAN
-
Perlukah dibentuk Asuhan Mandiri Taman Obat Keluarga untuk menyediakan
jamu/ramuan penurun darah tinggi/diabetes
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di dalam rumah
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di Kawasan Tanpa Rokok (Sekolah, Masjid,
Kantor Desa dan tempat umum lainnya)
POTENSI YANG ADA DI MASYARAKAT
- Kader Kesehatan
- Posyandu balita
- Posbindu
- Posyandu Lansia
- Kelas Ibu Hamil
- Kelas Ibu Balita
- Ada kelompok pengajian
- Ada klub-klub olah raga
- Ada ambulan desa
Identitas/Kondisi Ekonomi Keluarga
- Memiliki Mobil (tulis jumlah)
- Memiliki Motor (tulis jumlah)
- Kepemilikan Rumah
a. Menumpang
b. Menyewa
c. Milik Sendiri
- Kondisi Lantai rumah
a. keramik
b. semen
c. Tanah
- Kondisi Dinding Rumah
a. beton
b. Papan
c. Setengah Beton
- Kondisi Atap Rumah
a. Asbes
b. Seng
c. Genteng
Page 5
 629988909.xlsx

d. Atap Rumbia
- Kondisi plavon
a. Ada plavon
b. Tidak ada plavon
- Sumber Air Bersih
a. Sumur gali memenuhi syarat/Bor
b. Sumur gali tidak memenuhi syarat
- Keberadaan Jentik Nyamuk
a. Sarana penampungan air di dalam rumah
b. Sarana penampungan air di luar rumah

Page 6
 629988909.xlsx

REKAPITULASI KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DESA PANGKAL BERAS DAN DUSUN LIMANG
TAHUN 2021

KADER 10 VIASA LESTARI

KADER 11 YUSNIA SAFITRI

KADER 12

KADER 13

KADER 14

KADER 15

KADER 16

KADER 17

KADER 18

KADER 19
KADER 1

KADER 2

KADER 3

KADER 4

KADER 5

KADER 6

KADER 7

KADER 8 DELVI MINARSIH

KADER 9
PENYEBAB MASALAH / FAKTOR RISIKO JUMLAH

NOPITASARI
MISAYANA
ERNAWATI

NURYANTI
ROHAYATI
PETI PERA
KARMILA

ARDANA

SUNITA
MINAH

KLARA
KANIA

TIANA
NANI
PINA
JULI
Nama Kader

PERILAKU
COVID-19
- Apakah sering bepergian ke daerah lain sekitar Bangka Belitung? 2 1 1 2
jebus
Jika YA, sebutkan tempat/daerah/kecamatan/kabupaten yang dituju mento pangkalpinangmentok, pangkalpinang
k
- Pernahkah melakukan perjalanan keluar daerah selama masa pandemi Covid-19? 0 1 3 2
Jika YA, sebutkan daerah/provinsi yang dituju 0 jakarta jakarta jakarta
- Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga takut beraktifitas keluar rumah? 0 0 1
Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga menerapkan Protokol Kesehatan ketika 9 10 6 10 10 10 10 9 6 5 8 5 4 10 10 6 10 10
- beraktifitas keluar rumah?
Sebutkan protokol apa saja yang diterapkan ___________ 2 2 1
- Seberapa penting menurut keluarga memakai masker apabila keluar rumah?
a. Sangat penting 2 4 10 1 10 4 7 7 10 10 10 4 10 10
b. Penting 8 10 6 10 2 9 6 3 3 10 6
c. Kurang Penting 5 1
d. Tidak penting dema batuk 5 7
- Apakah keluarga mengetahui ciri-ciri atau gejala orang yang terkena Covid-19? 6
m, 10
, 5 10 10 10 10 10 1 2 10 6 10 10 2 3 4 1 2
Sebutkan ________________________ batuk meri
batuk,flu,
meriang,
batuk,demam
hilangbatuk,
inderabatuk,
flu
penciuman
flu,
flu demam,
batuk flu,
flu,
batuk
demam,
demambatuk,hilang
flu batuk,
flu,
indera
demam,
demam
penciuman
demam,
flu,demam,
demam,
lidah
sesakbatuk,
mati
napas
mati
batuk,
rasa,
asma,
rasa,
demam,
hilang
meriangbatuk,
indera
hilang
matiflu,
penciuman
indera
rasa
demam,
penciuman
meriang
- Apakah keluarga sudah menerapkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun? 8, ang,
10 4 3 5 2 3 6 10 4 10 10 10 3 10 10
sesak
6 sesak 5 8 7
Jika YA, Sebutkan berapa kali dalam sehari__________
Selama Pandemi Covid-19, apakah penghasilan keluarga mengalami penurunan dari salah
2 0 maka10 5 3 5 10 10 10 10 6 10
- biasanya?
salah n,
maka berleDIARE
- Apakah Ibu mengetahui penyebab diare? kuran7 5 6 3 4 3 4 6 2 10 5 10 10 3 2 2 3 3
n, bihan
g
Jika YA, Sebutkan_________________ serin berlebih
maka
kurang
serinberlebih
minum
minu
bersih,
minum
es,
berak,
bakteri,
makanan
es,
muntah
kuman
makanan
kuranglingkungan
kurang
gizi,
makanan
makanan
gizi,
kotor
yg
makanan
kuman,
kurang
berlemak
kuman,
kotor
berlemak
bersih
tidak
makan
dan
tidak
bab
bersih,
tidak
sembarangan,
cucicuci
makanan
tangan,
makan
tangan
lingaun
tidak
kurang
berminyak
jajan
kurang
yang
bersih
sembarangan,
bersih,
kurang
kurang
sehat,salah
bersih
kurang
bersih
makan
kurang
kebersihan,
bersih, salah
makan makan
tidak sehat
bersi
- Apakah Ibu mengetahui gejala-gejala bila menderita diare? 10 n
g m 6es, 2
10 2 4 4 6 4 4 10 10 3 3 3 3 2
hg
Jika YA, Sebutkan_________________ berle
bab,sering maka
bab, ba,
muntah,
sakit perut
sering
seringbab
sering
bab sering
bab
sering bab
bab, sakit
muntah,
perut
sakit sakit
perutsakit
perut,
sering
perut,
sering
bab
sering
bab
sakit
bab,
perut,
sering
sering
muntah bab
bab,
mutah
sakit
sering
mual,
sering
perut
babsakit
bab,perut,
sakit perut
sering bab
- Apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang mengalami diare? mak nan
sakit munt 2 1
- Apabila ada anggota keluarga yang diare, tindakan apa yang dilakukan keluarga? perut minuah berle
bero mak
Sebutkan_________________ m minum berobat,
minum
obat obatdan minum
minum
berobat,obat
obatminum obat
minum oralit berobat
dan
berobat,
herbal
kebidan
minum
minum
minum obat,
obat
obatberobat
berobat,
berobat
ke bidan
berobat
minum obatke bidan
bat
obatJAMBAN SEHAT
- Kondisi WC
a. Permanen (ada septik tank) 2 9 9 10 2 2 1 8 10 10 10 6 10 10 8 6 9 7
b. Semi permanen (cemplung/plengsengan) 10
Page 7
 629988909.xlsx

c. Tidak ada WC (menumpang) 2 2 1 2 1 1

d. Tidak ada WC 8 1 6 6 8 2 1 2
Pertanyaan jika keluarga belum punya WC
- Kenapa belum ada WC? 8 2 2 2 3 1
a. Belum ada uang 8 1 1 4 3 1
b. Sedang mengumpulkan uang 6 7 2 1 1 1
c. Menunggu ada bantuan
d. Ada WC umum, jadi tidak perlu buat WC di rumah
- Kapan rencana buat WC?
a. Menunggu dapat arisan
b. Menunggu tabungan cukup 8 1 1 6 3 2 2 2 1
c. Lainnya, sebutkan__________ menunggu bantuan
menunggu bantuan
- Apakah keluarga mau ikut arisan jamban? 8 1 10 5 9 3
Jika TIDAK, Apakah bersedia dibantu membuat jamban semi permanen? ya 8 3 3 1 1 3
TB PARU
- Apakah keluarga mengetahui penyebab penyakit Tuberkulosis Paru? 1 5 1 10 6 2 2 1
Jika YA, Sebutkan_________________ virus mandi
merokok,
malam,
sering
bakteri,
sesak
mandinapas
keturunan
merokok,
malam, kurangnya
virus,
merokok
bakteri
kurang
kebersihan
teraturmakan,
batuk
karna
flu rokok
- - Apakah keluarga mengetahui gejala penyakit Tuberkulosis Paru? 1 1 10 10 3 1 1 2 1
Jika YA, Sebutkan_________________ batuk lebih dari 2 minggu batuk sesak,
batuk mengigil, keringat
flu, batuk
flu
malam
batuk
sesaksesak
napas,
mengigil
napas
gatalsakit
tenggorokan
tenggorokan
- Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu? 2 1
Keterangan: 2
- Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit Tuberkulosis Paru?
Keterangan:
DIABETES & HIPERTENSI
- Sering makan yang asin-asin 10 10 10 5 5 1 10 10 9 6 7 6 10 7 6 6 7 8
- Sering makan yang manis-manis 1 10 10 6 7 1 10 10 10 5 7 6 10 8 2 4 6 10
- Sering minum minuman bersoda 1 2 1 2 9 2
- Sering minum teh manis lebih dari 2 gelas sehari 1 6 3 10 2 5 1 1 2 3 7 3 1 8
- Sering minum kopi lebih dari 2 gelas sehari 5 9 7 7 10 10 9 10 3 9 10 4 7 7 6 8 6 3
- Sering Minum minuman beralkohol
- Sering makan yang mengandung karbohidrat tinggi seperti:
a. Nasi (3 x sehari lebih dari setengah piring) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 9 10 10 10 8 10 10
b. Roti (Setiap hari) 4 6 7 10 5 2 4 6
c. Kue (setiap hari) 10 7 1 6 5 6 10 7 2 6 7
d. Gorengan (setiap hari) 5 3 3 5
e. Ubi (jalar atau singkong) (setiap hari) 1 1 2 2 4 7 2
-Sering makanan berlemak seperti :
a. Udang (minimal 3 kali seminggu) 7 10 9 5 2 3 2 10 3 2 7 2 4 5 3 6
b. Daging (minimal 3 kali seminggu) 5 1 3 4 1 3 2
c. Kepiting (minimal 3 kali seminggu) 6 2 2 1 2 2 1 1 1 1 2
d. Ayam (minimal 3 kali seminggu) 7 10 4 7 3 5 10 8 8 3 6 1 6 5
e. Kerang-kerangan (minimal 3 kali seminggu) 1
f. Makanan bersantan (minimal 3 kali seminggu) 6 6 3 1 9 1 2
- Kebiasaan makan sayur setiap hari? 10 10 10 10 5 4 9 10 10 5 4 8 7 1 1 4 5
Berapa porsi? ________ 20 16 20 18 20 20 5 6 16 12 15 1 6 9
- Kebiasaan makan buah setiap hari? 10 1 5 1 5 2 1 1 5
Berapa porsi? ________ 24 7 1 14
Apakah ada riwayat keluarga yang sakit Diabetes dan atau Hipertensi? (Kakek, nenek,
- orang tua) 1 1 1 6 2 2
- Apakah tahun 2020 sudah ikut Posbindu? 10 10 10 10 7 10 10 10 3 10 4 10 9 8 7 6 9

Tuliskan Berapa orang yang belum Posbindu (Usia diatas 15 tahun)__________ 8 21 5

Page 8
 629988909.xlsx

- Aktifitas Fisik Setiap hari minimal 30 menit 10 3 10 6 10 10 10 10 10 1 10 10 10 6 10 10 10

- Olah raga ( 2 kali seminggu) 4 1 3 2 4 10 1 3 1 1 4
Khusus Penderita Hipertensi atau Diabetes
- Kebiasaan memeriksakan gula darah setiap bulan 1 3 10 2
- Stress (banyak pikir/tidak bisa tidur) 1 1
- Penderita hipertensi tidak rutin minum obat hipertensi 1 1 1
- Penderita diabetes tidak rutin minum obat DM (obat sakit gula) 1
- Penderita hipertensi Minum obat herbal / tradisional pencegah darah tinggi 10 1 2
- Penderita Diabetes Minum obat herbal / tradisional pencegah gula darah tinggi 10 1 1 1
ANGGOTA KELUARGA MEROKOK
- Sudah berapa lama Anda merokok?
a. < 1 tahun 1 3 1
b. 1-3 tahun 2 1 1 3
c. > 3 tahun dan < 10 tahun 1 2 5 2 7 6 5 1 10 5 3 9 5
d. ≥ 10 tahun 3 3 2 3 2 3 3 4 1 4 5 7 5 7 2
- Dari usia berapa anda sudah mencoba untuk merokok?
a. < 10 tahun 3 1
b. 10-15 tahun 7 4 5 4 1 1 7
c. > 15 tahun 6 7 5 6 10 4 5 7 5 9 1 7
- Berapa batang rokok yang dihisap sehari semalam? 2
a. < 6 batang 5 3 5 2 1 1 1 2 1
b. 6 - 12 batang 2 2 2 3 6 2 4 7 3 2
c. > 12 batang 4 7 5 2 10 4 2 7 6 6 7 5
- Apakah anggota keluarga merokok di dalam rumah? 4 7 5 7 10 3 8 5 1 10 4 6 7 6 5 10 5 8
- Apakah ada niat/keinginan untuk berhenti merokok? 3 6 7 2 5 2 3 1 2
Sebutkan Alasannya_____________ batuk, cepatbatuk
lelah ekonomi hidup sehat
kesehatan
- Kesulitan apa yang dirasakan untuk berhenti merokok? 1 10
Sebutkan Alasannya_____________ lemas, bosan, tidakbadan
semangat,
lemas,
mengantuk,
mengantuk,
mengantuk
lemas
lemas,
tidak
pusing,
mengantuk
konsen,
lemas,mengantuk
lesu,
mengantuk
mengantuk,
mengantuk,
lemas,
mengantuk,
kurang
lemas
mengantuk
mengantuk,
fokusmalas
lemas,bekerja,
malas
pusing,mengantuk,
tidak
mengantuk,
bisa
bkerja
bekerja,
ngentuk,
lemas
susahmengantuk,
lemas,
tidur
lemas,lesu,pusing
pussing,
pusingmalas bekerja
STUNTING (ASI EKSKLUSIF, PERNIKAHAN DINI)
- Siapakah yang menolong persalinan anak Anda? (Jika ada anak dibawah 1 tahun) bidan bidan bidan bidan bidan bidan bidan bidan
Dimana fasilitas tempat anak dilahirkan? Contoh: Puskesmas, dll. Sebutkan pustu, puskesmas, rumah puskesmas
sakit puskesmas rumah
puskesmas,
sakit, rumah puskesmas
sakit puskesmas, rumah
puskesmas
rumah
sakit
puskesmas,
sakit polindes
pustu
- Apakah anak mendapat ASI Eksklusif pada saat usia 0-6 bulan? (Jika ada anak dibawah 1 4 3 1 2 1 1 3 4
tahun)
Jika TIDAK, apa penyebabnya?________ minum air putih, kekurangan asi rewel kurangtidak
kenyang
keluar asi
Untuk keluarga yang ada Balita
- Pada usia berapa anak diberi makanan lain selain ASI? Sebutkan____________ 6 bulan,
6 bulan
5 bulan,
7 bulan,
3 bulan,
8 4bulan
7bukan
bulan
3 bulan, 4 bulan, 36 bulan,
bulan 2 bulan
6 bulan 5 bulan,
6 bulan4 bulan,
6 bulan,
47 bulan,
bulan
7 bulan
3 bulan,
5 bulan
6 bulan,
44 bulan,
bulan8 bulan
7 bulan, 5 bulan
- Jika berat badan anak turun 3 bulan berturut-turut, apa yang dilakukan ibu untuk
menaikkan berat badan anak?
a. Pasrah saja
b. Mencoba membuat makanan yang bervariasi, yang disukai anak 2 5 3 1 2 7 10 6 2 5 1 3
c. Diberikan susu yang mahal 1 1 3 1 1 1 2
d. Menghentikan anak diberi jajanan, hanya makanan rumah saja 1 2
e. Lainnya (Sebutkan,………………………..……………………..)
- Makanan apa saja yang diberikan sehari-hari kepada anak balita? (Boleh pilih lebih dari
satu)
a. Nasi/bubur 2 5 3 1 3 7 10 6 2 4 3 4 3
b. Ikan 1 5 1 1 2 3 9 6 1 2
c. Ayam/daging 5 1 2 1 1 9 6 1 2
d. Kacang-kacangan 5 1 1 9 6 2
e. Sayuran 5 3 1 1 3 1 9 6 1 1 2
f. Buah-buahan 1 3 1 1 4 9 6 1 4 1
g. Susu 1 3 1 3 3 2 8 6 1 5 2 4 3
h. Biskuit/roti 1 5 3 1 1 3 9 6 2 1 4 3
Page 9
 629988909.xlsx

i. Lainnya, sebutkan_______________
- Jika anak minum susu formula, berapa ml setiap hari diberikan kepada bayi/balita?
a. minimal 5 x 25 ml 2 3 1 6 1 1
b. minimal 5 x 45 ml 1 1 2 2 1 1 2
c. minimal 5 x 80 ml 1 3 9 2 2 1 2 1
d. kurang dari 5 x pemberian susu 4 3 7 1
e. Lainnya (………………………..……………………..)
- Apakah anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap? (Lihat Buku PINK) 4 4 3 1 1 5 7 10 7 2 3 3 4 3
- Apakah anak dibawa ke posyandu 1 bulan terakhir? (Lihat KMS) 4 2 1 1 2 7 1 10 7 2 3 3 3 3
Apakah anak menyukai makanan tinggi protein/lemak? (Misal makanan bersantan atau 1 3 3 4 10 7 1 1 3 2 2
- digoreng)
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil selama kehamilan anak ini? 5 5 1 5 7 1 10 8 2 4 2 3
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu balita untuk membuat makanan pendamping ASI? mem
5 1 5 5 10 6 1 2 2 3
berik
- Apa yang ibu lakukan setelah mengetahui anak terkena Stunting? an 1 4 2 3
Sebutkan_____________________ maka
memberikan makanan memberi
bergizi
memberi
makanan
membuat
vitamin
yangdan
bergizi
makanan
makanan yang
yang
disukai
bergizi
memberi
anak makanan
memberi
memberi
memberi
yang
vitamin
vitamin
bergizi
vitamin,
dan makanan
dan makanan
makanan
yang bergizi
yang
tambahan
bergizi
- Apakah anak mendapat bantuan makanan lokal yang diberikan oleh kader? nan
2 1 1 2 5 10 2 2 2
bergi
Sebutkan berapa hari anak mendapat makanan lokal ______hari 24 zihari 24 24 24 24 45 45
- Apakah anak mau menghabiskan makanan yang diberikan oleh kader? 2 1 1 2 4 6 2 2 2
Jika YA, sebutkan alasan ______________ untuk kebutuhan karena lauknya
enak, dan menarik
enak enak berizi,sesuai
nyamen
selera,
di perut
menarik
makananmakanan
enak enak
makanan enak
Jika TIDAK, sebutkan alasan__________ tidak suka susunya
JKN
Untuk keluarga yang belum menjadi peserta BPJS
- Jika belum memiliki kartu BPJS, apakah ada keinginan memiliki kartu BPJS 1 2 10 5 1 1 3 5
- Apa upaya yang dilakukan untuk mendapatkan kartu BPJS? 1
a. Mendaftarkan diri ke desa sebagai keluarga kurang mampu 2 10 5 1 1 3 4
b. Mengumpulkan uang dan mendaftar sebagai peserta mandiri 2 2 4
c. Tidak perlu BPJS karena jika sakit masih mampu bayar sendiri 1 1
d. Tidak perlu, karena masih sehat, belum perlu BPJS 2
Untuk peserta BPJS
- Kapan terakhir keluarga menggunakan kartu BPJS? 1
a. 1 Bulan terakhir di Bidan Desa/Puskesmas/Rumah Sakit 2 2 1 1 10 1 2 1
b. Sudah lama (lebih dari 3 bulan) 4 2 2 5 8 10 8 7 6 5 5 2 7
c. Tidak pernah pakai berobat 10 4 1 1 3 1 2 2 10 3
- Pernahkah melakukan pemeriksaan keaktifan kartu BPJS? 5 3 9 6 3 1 1
- Sudah berapa lama menunggak iuran BPJS?
NON PERILAKU / LINGKUNGAN
HIPERTENSI DAN DIABETES
- Mengetahui pelaksanaan kegiatan posbindu di desa setiap bulan 10 7 10 4 10 10 5 10 8 7 9
- Budaya ruah, sedekah dan lebaran terlalu sering 2
- Budaya bertamu dan makan yang terlalu sering
KEBIJAKAN
-
Perlukah dibentuk Asuhan Mandiri Taman Obat Keluarga untuk menyediakan 10 10 10 7 10 10 5 4 7 10 10 10 6 5 10 10
jamu/ramuan penurun darah tinggi/diabetes
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di dalam rumah 10 10 5 10 10 6 10 10 8 10 2 10 10
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di Kawasan Tanpa Rokok (Sekolah, Masjid, 10 10 10 10 6 10 10 10 8 10 10 8 10 6 10 10
Kantor Desa dan tempat umum lainnya)
POTENSI YANG ADA DI MASYARAKAT
- Kader Kesehatan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 3 10 5 10 2
- Posyandu balita 7 10 5 10 4 8 10 10 10 1 10 10 2 10 10 10 4
- Posbindu 7 10 10 10 10 3 10 10 10 7 6 10 10 8 10 9 10 4
Page 10
 629988909.xlsx

- Posyandu Lansia 9 10 6 10 8 5 9 9 10 7 9 10 10 2 10 2 10
- Kelas Ibu Hamil 7 4 1 1 9 9 10 6 10 10 1 10 4 10 2
- Kelas Ibu Balita 7 4 1 8 9 10 7 10 10 1 10 4 10
- Ada kelompok pengajian 10 8 10 10 10 1 10 10 10 10 6 10 10 9 10 3 10 5
- Ada klub-klub olah raga 10 10 2 10 5 10 10 10 10 8 10 10 10
- Ada ambulan desa 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9
Identitas/Kondisi Ekonomi Keluarga
- Memiliki Mobil (tulis jumlah) 3 2 2 2 2
- Memiliki Motor (tulis jumlah) 18 18 19 13 17 16 18 15 3 29 4 16 21 26 16 14 22 15
- Kepemilikan Rumah
a. Menumpang 1 1 2
b. Menyewa
c. Milik Sendiri 8 10 10 9 10 10 10 9 10 10 10 8 10 10 10 10 10 10
- Kondisi Lantai rumah
a. keramik 7 3 3 4 8 4 3 2 3 4 7 4 3 2 2 5 2 4 5
b. semen 3 6 7 4 2 6 7 8 7 6 3 6 7 8 8 5 8 6 5
c. Tanah papan
- Kondisi Dinding Rumah
a. beton 8 4 1 5 9 6 4 2 2 3 8 5 4 2 3 6 2 4 5
b. Papan 6 8 2 1 4 4 8 4 5 2 3 6 4 5 3 8 2 4
c. Setengah Beton 2 1 2 2 2 4 2 2 4 2 2 3 1
- Kondisi Atap Rumah
a. Asbes 7 1 1 2 2 1 2 2 6 4 2 5 2 10 3
b. Seng 3 9 9 7 7 10 10 8 8 8 4 6 9 10 8 4 7 6
c. Genteng 1 1 1
d. Atap Rumbia 1 1 1 1
- Kondisi plavon
a. Ada plavon 3 1 2 2 2 1 1
b. Tidak ada plavon 7 10 9 8 2 10 8 10 10 8 10 9 10 10 10
- Sumber Air Bersih
a. Sumur gali memenuhi syarat/Bor 10 10 10 3 3 10 1 10 7 10 10 9 10 9 8 9 10
b. Sumur gali tidak memenuhi syarat 7 4 7 9 3 1 2 1
- Keberadaan Jentik Nyamuk
a. Sarana penampungan air di dalam rumah 9 10 9 8 10 10 1 10 10
b. Sarana penampungan air di luar rumah 1 1 2 10 10 10 10 10 5 3 7

Bidan Desa Pangkal Beras

Lina Maryana, AM.Keb.

NIP.

Page 11
 629988909.xlsx

meriang

, makan tidak sehat

ng bab

Page 12
 629988909.xlsx

orokan

Page 13
 629988909.xlsx

malas bekerja

Page 14
 629988909.xlsx

REKAPITULASI KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DUSUN BAGINDA DAN PULAI, DESA PANGKAL BERAS
TAHUN 2021

KADER 10

KADER 11

KADER 12

KADER 13

KADER 14

KADER 15

KADER 16

KADER 17

KADER 18
KADER 1

KADER 2

KADER 3

KADER 4

KADER 5

KADER 6

KADER 7

KADER 8

KADER 9
PENYEBAB MASALAH / FAKTOR RISIKO JUMLAH

NUR CAHAYA
AYU LESTARI
ULANDARI

SUMARNI
ARSUSILA

ANGGUN

JAYANTI

ZALIANI
JUNIZA

KASILA
SONIA
AISAH

SANTI

SULVI

DEWI
SUMI
MERI

CIA
Nama Kader

PERILAKU
COVID-19
- Apakah sering bepergian ke daerah lain sekitar Bangka Belitung? 2 1 1 3 6 5 2 1 4
Jika YA, sebutkan tempat/daerah/kecamatan/kabupaten yang dituju sungailiat
muntok jebus kobaparittiga,
koba jebus, mentok
koba
mentmentok
belinyu, mentok
- Pernahkah melakukan perjalanan keluar daerah selama masa pandemi Covid-19? 1
Jika YA, sebutkan daerah/provinsi yang dituju palembang
- Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga takut beraktifitas keluar rumah?
Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga menerapkan Protokol Kesehatan ketika 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 10 3 10 9 8 10
- beraktifitas keluar rumah?
Sebutkan protokol apa saja yang diterapkan ___________ 10 10 10 10 10 10 10 10 1 10 3 2
- Seberapa penting menurut keluarga memakai masker apabila keluar rumah?
a. Sangat penting 10 10 10 10 10 2 10 10 8 10 10 3 10 10 3 8
b. Penting 8 2 5 10 5 7 2
c. Kurang Penting lingk 2 5
d. Tidak penting hilan unga
- Apakah keluarga mengetahui ciri-ciri atau gejala orang yang terkena Covid-19? 3g dema10 n
5 10 10 10 10 10 1 2 2 5 6 6 1
inder yangdemam,
Sebutkan ________________________ m,flu,
demam, flu, lemas,
flu, batuk,
hilang
batuk, indera
demam,
flu,
batuk,
sesak,
batuk,
penciuman
sakit
sesak
sakit
demam,
tenggorokan,
demam,
tenggorokan
sesak
flu,atuk,
batuk,
demam,
demam,
sesak
demam,
flu sesak
sesak
batuk,
batuk,
napas
napas,
sesak
sesak
hilang
hilang
napaspenciuman,
indera
demam,
demam,
penciuman,
batuk,
demam,
flu, flu,
batuk,
demam
demam,
hilang
sesak
indera penciuman
a
- Apakah keluarga sudah menerapkan mencuci tangan dengan air bersih dan sabun? 10 sesak
penci 10 kuran
maka 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
g
Jika YA, Sebutkan berapa kali dalam sehari__________ 6
uman nan 5 4 2 10 7 1 10
bersi
yang
Selama Pandemi Covid-19, apakah penghasilan keluarga mengalami penurunan dari h,
7 kuran10 jaran 9 8 4 1 8 1 3 7 1 7 8 2
- biasanya? g
g
bersiDIARE
menc
- Apakah Ibu mengetahui penyebab diare? kuran4 10 h, 10 10 10 10 10 10 1 2 10 1 10 8 8 3
uci
g maka
lema tanga
Jika YA, Sebutkan_________________ lingkungan kurang bersih, makan rumah
yang kurang
kurang kotor
bersih,
bersih,makanan
makanan
kotoryang
kotor
berlemak,
dihinggapi
makan makn
sembarangan,
makanan
lalat
sembarangan
sembarangan,
tidak
kurang
cuci
salah
salah
salah
tidak
tangan,
bersih
makan
makan,
makan,
mencuci
perubahan
makanan
lingkungan
tangan,
tangan
cuac
peda,
cuaca,
kotor,
kotor
lingkungan
salah
bakteri
makan
kotor
bersi nan s,
- Apakah Ibu mengetahui gejala-gejala bila menderita diare? 7 peda 10 n,
10 10 10 10 10 10 7 4 2 10 6 10 8 8 3
h
serin munt maka
Jika YA, Sebutkan_________________ muntah, lemas,
s, sering sering
bab,sering
bab
sakit
sakitperut,
perut
bab sering
sering
sakit perut,
bab
bab sering
sering sering
bab
bab bab mual, muntah,
sering muntah,
bab,
berak
sering
muntah
bab,
sering
sakit
bab
sakit
perut,
perut
sakitperut
lesu
mual, sering bab
g bab ah, n
- Apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang mengalami diare? maka
minu
serin yang 1 1
- Apabila ada anggota keluarga yang diare, tindakan apa yang dilakukan keluarga? mn
bero gsemb
bab peda
Sebutkan_________________ berobat,
obat,berobat,
minumberobat,
minum
obat
minum
minum
obat,
obat,
obat
minum
berobat
obat
berobatberobat berobat berobat
berobat,
berobatberobat,
minumminum
minum
oralit
obat,
obatberobat
berobat
bat arang s,
bero maka
JAMBAN SEHAT
an
bat
- Kondisi WC nan
kuran
a. Permanen (ada septik tank) 7 9 8g 9 9 9 8 8 7 9 6 6 8 8 7 10 10 7
b. Semi permanen (cemplung/plengsengan) bersi
h Page 15
 629988909.xlsx

c. Tidak ada WC (menumpang) 1 1

d. Tidak ada WC 3 1 2 1 2 2 3 1 4 4 2 2 3 3
Pertanyaan jika keluarga belum punya WC
- Kenapa belum ada WC?
a. Belum ada uang 3 1 2 1 1 1 2 2 3 1 3 1 2 3
b. Sedang mengumpulkan uang 1 1 1
c. Menunggu ada bantuan 2 2 1 1
d. Ada WC umum, jadi tidak perlu buat WC di rumah
- Kapan rencana buat WC?
a. Menunggu dapat arisan 2 1 1
b. Menunggu tabungan cukup 3 2 1 1 2 2 1 2 2 1 1 3
c. Lainnya, sebutkan__________ 1 1 1 2 2 1 1
- Apakah keluarga mau ikut arisan jamban?
Jika TIDAK, Apakah bersedia dibantu membuat jamban semi permanen? 1 1 2
batuk TB PARU
- Apakah keluarga mengetahui penyebab penyakit Tuberkulosis Paru? lebih 7 1 1
Jika YA, Sebutkan_________________ dari 2terpapar rokok, asap, debu, udara mycobacteri tubercolosis
- - Apakah keluarga mengetahui gejala penyakit Tuberkulosis Paru? ming2 10 10 10 1 4 3 1 1
Jika YA, Sebutkan_________________ demam,gu
batuk lama,
batuk,
batuk,
mudah
demam,
sesak
lelahnapas,
batuk lebih dari batuk,
2 minggu
sesak
batuk-batuk
napas
batuk lama batuk lebih dari 2 minggu
batuk lebih 2 minggu
- Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu? 1
Keterangan: ishak
- Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit Tuberkulosis Paru? 3 2
Keterangan: orangrodih,
tua kartini
DIABETES & HIPERTENSI
- Sering makan yang asin-asin 10 10 10 3 10 8 4 10 10 1 3 10 7 10 10 10 2
- Sering makan yang manis-manis 10 10 10 4 10 7 4 10 10 10 10 7 6 9 10 3 5 9
- Sering minum minuman bersoda 3 1
- Sering minum teh manis lebih dari 2 gelas sehari 2 3 10 4 2 5 5 4 4 4 5 10 9 1 2
- Sering minum kopi lebih dari 2 gelas sehari 5 7 4 1 6 6 8 10 9 9 7 8 5 8
- Sering Minum minuman beralkohol
- Sering makan yang mengandung karbohidrat tinggi seperti:
a. Nasi (3 x sehari lebih dari setengah piring) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
b. Roti (Setiap hari) 10 2 2 2 4 1 10 1 1
c. Kue (setiap hari) 10 9 5 6 6 7 2 10 1
d. Gorengan (setiap hari) 1 1 2 1 10
e. Ubi (jalar atau singkong) (setiap hari) 10 2 3 9 1
-Sering makanan berlemak seperti : 3 5 3
a. Udang (minimal 3 kali seminggu) 2 3 2 5 2 1 1 2 9 1
b. Daging (minimal 3 kali seminggu) 2 8 2 3 2 2
c. Kepiting (minimal 3 kali seminggu) 2 3
d. Ayam (minimal 3 kali seminggu) 6 2 3 3 10 10 9 3 6 8 1 10 10 6 1
e. Kerang-kerangan (minimal 3 kali seminggu)
f. Makanan bersantan (minimal 3 kali seminggu) 2 5 5 5 1 4 10
- Kebiasaan makan sayur setiap hari? 7 2 5 5 2 10 2 6 9 4 2 3 10 10 10 1
Berapa porsi? ________
- Kebiasaan makan buah setiap hari? 10 2 1 1 9 1
Berapa porsi? ________
Apakah ada riwayat keluarga yang sakit Diabetes dan atau Hipertensi? (Kakek, nenek,
- orang tua) 10 10 10 1 8 3 7 4 5 7 6 5 7 6
- Apakah tahun 2020 sudah ikut Posbindu? 4 9 9 8 10 9 5 3 8 10 10 6 9 7 7 10 9 4

Tuliskan Berapa orang yang belum Posbindu (Usia diatas 15 tahun)__________ 15 11 11 16 18 13 6 8 11 10 12 22 11 13 22 6 18 10

Page 16
 629988909.xlsx

- Aktifitas Fisik Setiap hari minimal 30 menit 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10

- Olah raga ( 2 kali seminggu) 1 8 2 1 4 1 2 1 4 2 1 1 3
Khusus Penderita Hipertensi atau Diabetes
- Kebiasaan memeriksakan gula darah setiap bulan 1 5 1 1 1 1 1 1 2 2 1
- Stress (banyak pikir/tidak bisa tidur) 1 1 2 1 1
- Penderita hipertensi tidak rutin minum obat hipertensi 1 1 1 2
- Penderita diabetes tidak rutin minum obat DM (obat sakit gula) 1
- Penderita hipertensi Minum obat herbal / tradisional pencegah darah tinggi 1 3 4 1 2 1
- Penderita Diabetes Minum obat herbal / tradisional pencegah gula darah tinggi 1 1 1
ANGGOTA KELUARGA MEROKOK
- Sudah berapa lama Anda merokok?
a. < 1 tahun 2 2 1
b. 1-3 tahun 3 1
c. > 3 tahun dan < 10 tahun 1 3 2 1
d. ≥ 10 tahun 4 8 6 5 8 6 4 5 7 9 6 3 6 5 6 6
- Dari usia berapa anda sudah mencoba untuk merokok?
a. < 10 tahun 2 1
b. 10-15 tahun 4 1 1 5 1
c. > 15 tahun 9 6 3 4 3 5 8 5 4 7 7 8 6 2 7 5 6
- Berapa batang rokok yang dihisap sehari semalam?
a. < 6 batang 3 3 1 1 1 2 2
b. 6 - 12 batang 4 2 1 4 4 2 2 4 1 7 2
c. > 12 batang 5 6 5 3 8 6 4 4 5 2 1 6 4
- Apakah anggota keluarga merokok di dalam rumah? 9 8 2 8 3 5 4 6 4 3 7 9 6 3 7 5 6 6
- Apakah ada niat/keinginan untuk berhenti merokok? 1 5 1 1 7 2
Sebutkan Alasannya_____________ ekonomi ekonomi ekonomi mengurangi
- Kesulitan apa yang dirasakan untuk berhenti merokok? 9 8 3 8 3 5
Sebutkan Alasannya_____________ mengantuk,
mengantuk, lemas
tidak
badannafsu
mengantuk,
lemas,
mengantuk,
makan
tidaklemas,
lemas
bertenaga,
malas
mengantuk,
mengantuk
bekerja,
bekerja
mengantuk,
tidak
mengantuk
nafsu
lemas,tidak
makan,
pusing,
lemas,
mau
lemas
mengantuk
kerja
mengantuk
mengantuk
menagntuk
lemasmengantuk
mengantuk,
lemas,
tidak
lemas,
mengantuk
semangat
lemas,
mengantuk
mengantuk
STUNTING (ASI EKSKLUSIF, PERNIKAHAN DINI)
- Siapakah yang menolong persalinan anak Anda? (Jika ada anak dibawah 1 tahun) bidan bidan bidan bidan bidan bidan
Dimana fasilitas tempat anak dilahirkan? Contoh: Puskesmas, dll. Sebutkan rumah sakit,
asipuskesmas
poskesdes puskesmas puskesmas
polindes rumah, sakit
- Apakah anak mendapat ASI Eksklusif pada saat usia 0-6 bulan? (Jika ada anak dibawah 1 tidak 1 1 1 1
tahun) ada,
Jika TIDAK, apa penyebabnya?________ suda
3
h
Untuk keluarga yang ada Balita diber
- Pada usia berapa anak diberi makanan lain selain ASI? Sebutkan____________ 3 bulan
i air 6 bulan6 bulan
3 bulan, 6 bulan
6 bulan
3 bulan,
6 bulan6 bulan,
6 bulan
8 bulan
6 blan6 bulan6 bulan
1 bulan, 5 bulan
6 bulan
1 bulan, 6 bulan
6 bulan6 bulan6 bulan6 bulan
- Jika berat badan anak turun 3 bulan berturut-turut, apa yang dilakukan ibu untuk putih
menaikkan berat badan anak?
a. Pasrah saja 1 3
b. Mencoba membuat makanan yang bervariasi, yang disukai anak 4 3 3 3 3 4 2 1 7 3 3 3 2 2 2 3
c. Diberikan susu yang mahal 1
d. Menghentikan anak diberi jajanan, hanya makanan rumah saja 1 1
e. Lainnya (Sebutkan,………………………..……………………..)
- Makanan apa saja yang diberikan sehari-hari kepada anak balita? (Boleh pilih lebih dari
satu)
a. Nasi/bubur 2 4 2 4 3 3 4 2 1 7 3 3 3 3 2 2 2 3
b. Ikan 2 4 4 1 4 2 1 7 2 3 3 2 2 2 1 3
c. Ayam/daging 2 4 1 2 4 2 1 7 1 1 2 2 2
d. Kacang-kacangan 1 3 4 2 1 1 2 2 2
e. Sayuran 3 1 2 4 2 1 3 2 2 2 2 2 3
f. Buah-buahan 2 3 4 2 2 2 2 1
g. Susu 2 1 2 1 3 3 2 4 3 3 1 2 2 1 3
h. Biskuit/roti 2 3 3 4 1 5 2 3 1 2 2 1
Page 17
 629988909.xlsx

i. Lainnya, sebutkan_______________
- Jika anak minum susu formula, berapa ml setiap hari diberikan kepada bayi/balita?
a. minimal 5 x 25 ml
b. minimal 5 x 45 ml 1 2 1 3
c. minimal 5 x 80 ml 3 1
d. kurang dari 5 x pemberian susu 2 3 3 2 1 1 3 1
e. Lainnya (………………………..……………………..) 3
- Apakah anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap? (Lihat Buku PINK) 2 4 4 3 3 3 3 2 7 3 3 3 4 2 2 2 3
- Apakah anak dibawa ke posyandu 1 bulan terakhir? (Lihat KMS) 1 4 4 3 2 2 2 2 1 6 3 2 3 4 2 2 2 4
Apakah anak menyukai makanan tinggi protein/lemak? (Misal makanan bersantan atau 2 4 4 4 3 1 2 1 1 1 3 3 2 2 2
- digoreng)
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil selama kehamilan anak ini? 4 4 3 2 3 1 1 4 2 3 2 1 1 2 1
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu balita untuk membuat makanan pendamping ASI? 4 4 1 1 4 3 1 1
- Apa yang ibu lakukan setelah mengetahui anak terkena Stunting? 2 1 1 1 1 2 1 1 2
Sebutkan_____________________ membuatkan
pasrahmakananmemberi
yang bervariasi
makanan yang bergizi danmakan
vitamin
memberi
yag berizi
memberi
makanan
dan vitamin
makananyang
memberi
yang bergizi
memberi
makananyang
brgizi
memberi
makananyang
memberi
makananyang
bergizi
memberi
makananyang
bergizi
makananyang
bergizibergizibergizi
- Apakah anak mendapat bantuan makanan lokal yang diberikan oleh kader? 1 1 2 1 3 1 6 1 1 3 2 1 1 2 1
Sebutkan berapa hari anak mendapat makanan lokal ______hari 24 24 30 24 1 bulan 24, 90 hari90 90 24, 9024, 90 24 28 24
- Apakah anak mau menghabiskan makanan yang diberikan oleh kader? 1
Jika YA, sebutkan alasan ______________ suka 2 1 enak enak 1 enak enak 1
Jika TIDAK, sebutkan alasan__________ tidak mau lauk tidak1suka makannanya tidak enak,
selera
tetapi porsi
tidak
nyaenak
tidak
banyak
kurang
enaknafsu makan
porsinyatidak
besar
selera
JKN
Untuk keluarga yang belum menjadi peserta BPJS
- Jika belum memiliki kartu BPJS, apakah ada keinginan memiliki kartu BPJS 3 2 2 3 5 2 2 5 4 3 2 4 2 6 4 4 1 2
- Apa upaya yang dilakukan untuk mendapatkan kartu BPJS?
a. Mendaftarkan diri ke desa sebagai keluarga kurang mampu 3 1 2 3 2 2 4 3 3 2 4 4 4 1 1
b. Mengumpulkan uang dan mendaftar sebagai peserta mandiri 5 1 2
c. Tidak perlu BPJS karena jika sakit masih mampu bayar sendiri 4 1
d. Tidak perlu, karena masih sehat, belum perlu BPJS 1 1 1
Untuk peserta BPJS
- Kapan terakhir keluarga menggunakan kartu BPJS?
a. 1 Bulan terakhir di Bidan Desa/Puskesmas/Rumah Sakit 1 8 1 1 1 1 1 1 2 2 2
b. Sudah lama (lebih dari 3 bulan) 2 2 4 1 3 5 1 1 5 3 1 1 5 4 4 5
c. Tidak pernah pakai berobat 5 2 2 1 3 5 1 3 5 6 2 2 6 3
- Pernahkah melakukan pemeriksaan keaktifan kartu BPJS? 1 1 1 7 1 2 2 4
- Sudah berapa lama menunggak iuran BPJS? 3 5 3 2 1 2 1
NON PERILAKU / LINGKUNGAN
HIPERTENSI DAN DIABETES
- Mengetahui pelaksanaan kegiatan posbindu di desa setiap bulan
- Budaya ruah, sedekah dan lebaran terlalu sering
- Budaya bertamu dan makan yang terlalu sering
KEBIJAKAN
-
Perlukah dibentuk Asuhan Mandiri Taman Obat Keluarga untuk menyediakan 5 10 9 9 10 10 10 1 10 5 10 1 10 10 9 3
jamu/ramuan penurun darah tinggi/diabetes
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di dalam rumah 5 7 9 10 6 10 1 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di Kawasan Tanpa Rokok (Sekolah, Masjid, 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10
Kantor Desa dan tempat umum lainnya)
POTENSI YANG ADA DI MASYARAKAT
- Kader Kesehatan 10 10 10 10 10 10 10 10 10 7 10 10 10 10 10 10 10 10
- Posyandu balita 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
- Posbindu 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Page 18
 629988909.xlsx

- Posyandu Lansia 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10
- Kelas Ibu Hamil 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 3 10 10 10 10 10 10 10
- Kelas Ibu Balita 10 10 10 10 10 10 5 6 10 10 10 10 10 10 10
- Ada kelompok pengajian 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
- Ada klub-klub olah raga 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
- Ada ambulan desa 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Identitas/Kondisi Ekonomi Keluarga
- Memiliki Mobil (tulis jumlah) 2 1 2 3 1 3 2
- Memiliki Motor (tulis jumlah) 16 21 23 23 38 22 12 29 18 22 21 16 19 7 20 22 21 22
- Kepemilikan Rumah
a. Menumpang 1 1
b. Menyewa
c. Milik Sendiri 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 9
- Kondisi Lantai rumah
a. keramik 3 7 6 8 8 6 9 6 4 7 7 5 5 7 6 8 5 6
b. semen 7 3 4 2 2 4 1 4 6 3 3 5 5 3 4 2 5 4
c. Tanah
- Kondisi Dinding Rumah
a. beton 7 7 7 9 8 6 10 7 6 8 7 5 5 8 5 7 5 8
b. Papan 3 2 2 1 2 4 3 3 1 3 3 4 2 4 3 5 2
c. Setengah Beton 1 1 1 1 2 1 1
- Kondisi Atap Rumah
a. Asbes 2 1 4 9 4 4 3 4 2 1 3 2 10 1 2
b. Seng 6 8 6 1 10 6 6 5 6 8 9 7 10 10 8 6 9 8
c. Genteng 1 2
d. Atap Rumbia 2 1 2 9
- Kondisi plavon
a. Ada plavon 2 9 2 4 2 1 1 1 6 1 3
b. Tidak ada plavon 10 10 8 6 10 1 8 6 10 8 9 10 9 9 1 4 9 7
- Sumber Air Bersih
a. Sumur gali memenuhi syarat/Bor 4 10 9 10 10 10 9 8 7 7 10 10 9
b. Sumur gali tidak memenuhi syarat 10 10 10 10 10 1 1 1 2 3 3 1
- Keberadaan Jentik Nyamuk
a. Sarana penampungan air di dalam rumah 2 2 1
b. Sarana penampungan air di luar rumah 5 9 10 5 3 2 1 1 1 8 3 3

Kepala Pustu Baginda

Sulastri, AMK
NIP.

Page 19
 629988909.xlsx

REKAPITULASI KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

DESA PANGKAL BERAS
TAHUN 2021

KADER 10
KADER 11
KADER 12
KADER 13
KADER 14
KADER 15
KADER 16
KADER 17
KADER 18
KADER 19
KADER 20
KADER 21
KADER 22
KADER 23
KADER 24
KADER 25
KADER 26
KADER 27
KADER 28
KADER 29
KADER 30
KADER 31
KADER 32
KADER 33
KADER 34
KADER 35
KADER 36
KADER 37
KADER 1
KADER 2
KADER 3
KADER 4
KADER 5
KADER 6
KADER 7
KADER 8
KADER 9

JUMLAH
PENYEBAB MASALAH / FAKTOR RISIKO

DELVI MINARSIH

YUSNIA SAFITRI
VIASA LESTARI

NUR CAHAYA
AYU LESTARI
NOPITASARI
MISAYANA
ERNAWATI

NURYANTI
ULANDARI
ROHAYATI
PETI PERA

SUMARNI
ARSUSILA
KARMILA

ANGGUN
ARDANA

JAYANTI

ZALIANI
SUNITA
MINAH

JUNIZA

KASILA
KLARA
KANIA

SONIA
TIANA

AISAH

SANTI

SULVI

DEWI
SUMI
NANI

MERI
PINA
JULI

CIA
Nama Kader

PERILAKU
COVID-19
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 2 0
me 0 0 0 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0 3 6 5 2 1 0 4
- Apakah sering bepergian ke daerah lain sekitar Bangka Belitung? jeb nto 31 370
us pan k,
Jika YA, sebutkan tempat/daerah/kecamatan/kabupaten yang me 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gkal
0 pin 0 0 pan 0 0 0 s0ungailiat
muntok0 0 jebus 0 0 0 0 0 parittiga,
kobakoba jebus,
mentok
mentmentok
koba
belinyu,
0 mentok
dituju nto
ang
gkal 0 370
k pin
Pernahkah melakukan perjalanan keluar daerah selama masa 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ang
3 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
- pandemi Covid-19? 7 370
jaka jaka jaka
Jika YA, sebutkan daerah/provinsi yang dituju 0 0 rta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 rta 0 0 rta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 palembang
0 0 0 0 0 0 0 0 370
Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga takut beraktifitas 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- keluar rumah? 1 370
Selama Pandemi Covid-19, apakah keluarga menerapkan ber ber
9 10 6 10 10 10 10 9
leb leb 0 6 5 8 5 4 10 10 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 10 3 10 9 8 10
- Protokol Kesehatan ketika beraktifitas keluar rumah? 313 370
Sebutkan protokol apa saja yang diterapkan ___________ ih ih
0 0 0 0 0 0 0 0
sal mi mi
0 0 0 0
ma
0 0 0 2 2 0 1 0 10 10 10 10 10 10 10 0 10 1 0 0 0 10 3 2 0 101 370
Seberapa penting menurut keluarga memakai masker apabila ah nu nu ka0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0
- keluar rumah? ma m m ma n jaj 0 370
a. Sangat penting 2 0 ka 4 0 10 es, 0 es,0 1 10 4 ka 7 7 10 0 ma 10 10 4 kur 10 an 10 10 10 10 10 10 2 10 10 8 10 10 3 0 0 10 10 3 8 233 370
lida an se
b. Penting 8 10 n,6 10 0 ma 0 ma 2 9 0 6 na 3 3 0 10 ka 0 de 0 h 6 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 2 0 0 5 10 5 0 0 7 2 112 370
c. Kurang Penting ber 0 0 ka5 ka1 0
0 0 0 bat 0 0 flu,
n0 0 0 0 n0 ma 0 ma
g mb
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 5 0 0 0 0 13 370
d. Tidak penting leb 0 0 na
0 0 0 uk,
na
5 7 0 0 0 de
yg0 0 ku0 0 se0 m, 0 ti
se ara
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 370
iha mer n n kur
ma ma
flu, mb
de bat rasa hat ng
bat
de bat nflu, iang ma uk, ,
Apakah keluarga mengetahui ciri-ciri atau gejala orang yang
ma6 uk,
10 5 10 10 kur
10 kur
10 10 1 2 an 10 6 n,
m, de 10 ara
10 flu, 2 asm 3 de 4 , 1 an, uk,
2 3 10 5 10 10 10 10 10 0 1 2 2 0 5 6 6 0 1
- terkena Covid-19? sal mibat , an an de flu, ghila bat tid
ma de ng m, kur kur
flu, 213 370
m, mer hila bat bat flu, ma bat uk, ma a, ma ma
bat ah
iang nu
uk, kur guk, gbat m, de ber
ng ak
m, tid
ma an, an ande
Sebutkan ________________________ de ng uk, gizi ma uk, ind de ses m, ti hila demam,
hilang
m, ti flu,
indera
flu,
ma demam,
batuk,
lemas,
flu,
penciuman
batuk,
demam,
batuk,
hilang
sesak
flu,
demam,
batuk,
sakit
indera
sesak,
demam,
tenggorokan,
demam,
sesak
penciuman
sakit
atuk,
flu,
tenggorokan
sesak
batuk,
sesak
demam,
demam,
0
demam,
napas,
batuk,
sesak
sesak
hilang
batuk,
flu
sesak
demam,
hilang
napas
penciuman,
sesak
demam,
0napas
indera
batuk,penciuman,
flu,
demam,
flu,
batuk,
hilang
demam,
sesak
0demam
indera penciuman
0 370
uk, ma, m an ind flu flu gizi
uk bat flu sih ma ber ak kur rasa lin
ng hila g rasa g
Apakah keluarga sudah menerapkan mencuci tangan dengan ma era m era m ak bat , ind ng m,
8 ka
ses 10 es,
ses
m4 g3 5 , 2 , 3 uk 0 0 6 da 10 4 sih,
pen 10 cuc
nap 0 an
uk, 10 ga 10 3 ke 10 ber10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
mer
- air bersih dan sabun? ak n,ak ma berpen ma ma nciu maas i gmer un
era ind ber sih, iang 288 370
6 ma 0 ka ciu
0 sih,
0 0 ka 0 ka 0 lin 0 0 tid 0 0 ka 0 tan 0 iang pen
0 era 7 6 0 5 4 2 0 10 7 0 0 0 0 1 0 10 0 0 0
Jika YA, Sebutkan berapa kali dalam sehari__________ ma
0 ma ber
5 ya
ciu pen
0 sih 8 ma 71 370
Selama Pandemi Covid-19, apakah penghasilan keluarga ka na ba n na na gk akn na ga sih, ng ma ciu an, ka
2 n0 n10 kte
kur 0 ber5 n3 n5 un 0 0 ku10 cuc 0 0 n0 n,0 sal 10 kur10
n kur10 sal
ma 6 n10 7 10 9 8 4 1 8 1 0 3 7 0 0 1 7 0 8 2
- mengalami penurunan dari biasanya? n ah tid 157 370
an ber ber ri, ak, ber ber ga ma i ber tid ah an an
g le le ku mu le le n n, DIARE
tan mi ak ma g g ma ak 370
- Apakah Ibu mengetahui penyebab diare? ber7 ma5 ma6 ma3 nta4 ma3 ma4 kot6 0 kot2 ga10 ba5 ny 10 ber
10 ka3 ber2 ber2 ka3 se3 4 10 10 10 10 10 10 10 0 1 0 2 10 1 10 8 8 3 205 370
Jika YA, Sebutkan_________________ sih k k n h k k or 0lingkungan
or n b lingkungan
yang
makanan
ak sih kurang
nyangkurang
sih
bersih,
kurang
sihbersih,
jarang
n bersih,
kurang
hatmakan
mencuci
rumah
makanan
bersih
yang
kurang
tangan,
kurang
pedas,
kotor
bersih,
makan
bersih,
makan
makan
makanan
kotor
yang
makanan
makanan
sembarangan
kotor
makn
sembarangan,
pedas,
berlemak,
0sembarangan,
sembarangan
yang
makanan
0 dihinggapi
0salah
tidak
kurang
salah
salah
makan,
tidak
kurang
cucimakan,
lalat
makan
bersih
tangan,
mencuci
makanan
bersih
tangan
lingkungan
perubahan
tangan,
peda,
kotor,kotor
cuaca,
lingkungan
bakteri
cuac0 salahkotor
makan
370

Page 20
 ba ing ing nta ba per ing
629988909.xlsx ba ba per
b, ba ba, h, b, ut, ba mi b, b, ut,
sak b, sak ser ser serber ser sak sak ser ser b, sak ser
nu sak ser sak ser
it mu it ing ing ob ing ing it it miing ing mu it m ing it ing it ing
- Apakah Ibu mengetahui gejala-gejala bila menderita diare? 10 nta
per 10 per6 ba2 ba2 ba
at,4 ba4 per
ber6
0 per0 ba
nu4 ba4 nta
10 per
ber 10 ba
ob3 per3 ba
ber3 per3 ba2 7 10 10 10 10 10 10 10 7 4 0 2 10 6 10 8 8 3 221 370
Jika YA, Sebutkan_________________ ut h ut b b b da b ut ob0 ut b m b h ob ut, bat, ut b ut
obmuntah, bsering
lemas, lemas,
muntah,
babsering
sering
sakit
sering
bab,
bab
perut,
sakit
bab
sering
sering
perut
perut,
bab
sering
bab
sering
sering
mual,
bab
bab
bab
sering
0muntah,
sering
muntah,
bab,bab,
berak
muntah
sering
sakit
sakit
bab sering bab0
sakitperut
perut,
mual,
perut lesu 370
Apakah dalam 1 bulan terakhir ada anggota keluarga yang n at, ora ber at, ber at, ber
0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0
- mengalami diare? 0 mi0 0 mi0 mi0 mi0 mi2 mi0 0 0 lit 0 ob0 mi0 mi0 ob0 0 mi0 ob0 1 5 370
nu nu nu nu nu nu da at nu nu at nu at
- Apabila ada anggota keluarga yang diare, tindakan apa yang ber m m m m m m n ke m m ke ber m ke 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dilakukan keluarga? ob0 ob0 0 ob0 ob0 ob0 ob0 ob0 0 0 her0 bid0 ob0 ob0 bid0 ob0 ob0 bid0 0 0 370
Sebutkan_________________ at at 0 at at at at at 0 0 bal an at at an at at an minum berobat
0berobat,
berobat,
obat,berobat,
minum
berobat
minum
minumobat
minum
obat,
minum
obat,obat
berobat
berobat
obat
berobat0berobat0berobat
berobat,
berobat
berobat,
minum
minumminum
obat,
oralit
berobat
obat
berobat 0 370
JAMBAN SEHAT 370
- Kondisi WC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Permanen (ada septik tank) 0 2 9 9 10 2 2 1 8 10 10 10 6 10 10 8 6 9 7 7 9 8 9 9 9 8 8 7 9 6 6 8 8 7 10 10 7 274 370
b. Semi permanen (cemplung/plengsengan) 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 370
c. Tidak ada WC (menumpang) 0 0 0 0 0 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 370
d. Tidak ada WC 0 8 0 1 0 6 6 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 2 3 1 2 1 0 0 2 2 3 1 4 4 2 2 3 0 0 3 67 370
Pertanyaan jika keluarga belum punya WC 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Kenapa belum ada WC? 0 8 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2 0 0 2 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 370
a. Belum ada uang 0 8 1 1 0 4 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 3 1 2 1 1 1 2 2 3 1 3 1 0 0 2 0 0 3 44 370
b. Sedang mengumpulkan uang 0 0 0 0 0 6 0 7 0 0 0 0 2 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0 0 21 370
c. Menunggu ada bantuan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 1 0 0 0 6 370
d. Ada WC umum, jadi tidak perlu buat WC di rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Kapan rencana buat WC? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Menunggu dapat arisan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 4 370
b. Menunggu tabungan cukup 0 8 1 1 0 6 0 0 3 0 0 0 2 0 0 2 2 0 1 3 0 2 0 1 1 2 0 2 1 2 2 0 1 1 0 0 3 47 370
c. Lainnya, sebutkan__________ 0 0 0 menunggu
0 0 menunggu
bantuan
0 bantuan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 1 1 0 0 0 9 370
- Apakah keluarga mau ikut arisan jamban? 0 8 0 1 10 5 0 9 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 36 370
Jika TIDAK, Apakah bersedia dibantu membuat jamban semi 0 0 0 ya 0 8 0 0 3 0 0 0 3 0 0 0 1 1 3 0 1 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
permanen? 23 370
TB PARU 370
- Apakah keluarga mengetahui penyebab penyakit Tuberkulosis
Paru? 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 5 1 10 6 2 0 0 2 1 0 0 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 37 370
Jika YA, Sebutkan_________________ 0 0 0 virus 0 0 merokok,
mandi
0 0 malam,
sering
0 0 mandi
sesak
bakteri,
merokok,
napas
malam,
keturunan
virus,
kurang
merokok
kurangnya
bakteri
teraturmakan,
0 0kebersihan
batuk
terpapar
karna
flu0 0rokok
rokok,
0 asap,0 debu,
0 0 udara
0 0 0 0 0 0 0 mycobacteri
0 0 0 tubercolosis
0 370
- Apakah keluarga mengetahui gejala penyakit Tuberkulosis
- Paru? 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 10 0 10 3 1 0 1 2 1 2 10 10 10 0 0 0 0 1 4 3 0 0 0 1 0 0 1 72 370
Jika YA, Sebutkan_________________ batuk
0 0 lebih
0 dari 02 minggu
0 0 0 batuk
sesak,
0 batuk
mengigil,
0 flu,
keringat
batuk
flu
sesak
batuk
malam
sesak
napas,
mengigil
0 demam,
batuk
napas
gatal
sakit
lebih
tenggorokan
batuk
tenggorokan
dari
batuk,
batuk,
lama,
2 minggu
demam,
mudah
sesak
batuk
napas,
0lelah
lebih
0 batuk,
dari 02 minggu
sesak
batuk-batuk
batuk
napaslama
batuk
0 0 lebih
0 dari
batuk
02 minggu
0lebih 2 minggu
0 370

- Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 370
Keterangan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 ishak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 370
Apakah ada anggota keluarga yang pernah menderita penyakit
- Tuberkulosis Paru? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 5 370
Keterangan: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 orang
0 rodih,
tuakartini
0 0 0 0 0 0 0 0 370
DIABETES & HIPERTENSI 370
- Sering makan yang asin-asin 10 10 0 10 5 5 1 10 10 9 6 7 6 10 7 6 6 7 8 10 10 10 3 10 8 4 10 10 1 0 3 10 7 10 10 10 2 261 370
- Sering makan yang manis-manis 1 10 0 10 6 7 1 10 10 10 5 7 6 10 8 2 4 6 10 10 10 10 4 10 7 4 10 10 10 10 7 6 9 10 3 5 9 267 370
- Sering minum minuman bersoda 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 2 9 0 2 0 0 0 0 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 21 370
- Sering minum teh manis lebih dari 2 gelas sehari 0 0 1 6 3 10 0 0 2 5 1 1 2 3 7 3 1 0 8 2 0 0 3 10 4 2 5 5 4 0 4 4 5 10 9 1 2 123 370
- Sering minum kopi lebih dari 2 gelas sehari 5 9 0 7 7 10 10 9 10 3 9 10 4 7 7 6 8 6 3 5 7 4 1 0 0 6 6 8 10 0 9 9 7 8 0 5 8 223 370
- Sering Minum minuman beralkohol 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Sering makan yang mengandung karbohidrat tinggi seperti: 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Nasi (3 x sehari lebih dari setengah piring) 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 9 10 10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 366 370
b. Roti (Setiap hari) 0 0 0 4 6 0 0 0 0 0 0 0 7 10 5 0 2 4 6 10 0 0 2 2 2 4 0 0 1 0 0 0 0 10 1 1 0 77 370
c. Kue (setiap hari) 10 0 0 7 0 0 0 1 6 0 0 5 6 10 7 0 2 6 7 10 0 0 9 5 6 6 0 0 7 0 2 0 0 10 0 1 0 123 370
d. Gorengan (setiap hari) 0 0 0 0 0 0 5 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 5 0 0 0 0 1 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 31 370
Page 21
 629988909.xlsx

e. Ubi (jalar atau singkong) (setiap hari) 1 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 2 4 0 7 0 0 2 0 10 0 0 2 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 9 0 1 0 44 370

-Sering makanan berlemak seperti : 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 5 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 11 370
a. Udang (minimal 3 kali seminggu) 7 10 0 9 5 2 3 2 10 3 0 2 7 0 2 4 5 3 6 0 2 3 2 5 2 1 1 0 2 0 0 0 0 9 1 0 0 108 370
b. Daging (minimal 3 kali seminggu) 5 1 0 3 4 1 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 8 0 0 2 0 0 0 0 0 0 3 0 2 2 38 370
c. Kepiting (minimal 3 kali seminggu) 6 0 0 2 2 1 0 2 0 2 0 0 1 0 1 1 0 1 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 26 370
d. Ayam (minimal 3 kali seminggu) 7 10 0 4 7 3 0 5 10 8 0 0 8 3 6 1 0 6 5 6 2 3 3 10 10 9 3 6 8 0 1 0 0 10 10 6 1 171 370
e. Kerang-kerangan (minimal 3 kali seminggu) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 370
f. Makanan bersantan (minimal 3 kali seminggu) 6 6 0 0 0 3 1 0 9 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 2 5 5 5 1 0 4 0 0 0 0 10 0 0 0 60 370
- Kebiasaan makan sayur setiap hari? 10 10 10 10 5 0 4 9 10 10 5 4 8 0 7 1 1 4 5 7 2 5 5 0 2 10 2 6 9 4 2 0 3 10 10 10 1 201 370
Berapa porsi? ________ 0 20 16 0 20 0 0 18 20 20 5 6 16 0 12 15 1 6 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 184 370
- Kebiasaan makan buah setiap hari? 0 0 0 10 0 0 0 0 0 1 5 1 5 0 2 1 1 5 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 2 1 0 1 9 0 0 1 55 370
Berapa porsi? ________ 0 0 0 24 0 0 0 0 0 0 7 0 0 0 0 1 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 46 370
Apakah ada riwayat keluarga yang sakit Diabetes dan atau
- Hipertensi? (Kakek, nenek, orang tua) 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 6 0 2 0 0 0 0 0 2 10 10 10 1 0 8 0 3 7 4 0 5 7 6 0 5 7 6 102 370
- Apakah tahun 2020 sudah ikut Posbindu? 0 10 10 10 10 0 7 10 10 10 3 10 4 10 9 8 7 6 9 4 9 9 8 10 9 5 3 8 10 10 6 9 7 7 10 9 4 280 370
Tuliskan Berapa orang yang belum Posbindu (Usia diatas 15
tahun)__________ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 21 0 0 0 0 5 0 15 11 11 16 18 13 6 8 11 10 12 22 11 13 22 6 18 10 267 370
- Aktifitas Fisik Setiap hari minimal 30 menit 10 3 10 6 0 10 0 10 10 10 10 1 10 10 10 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 324 370
- Olah raga ( 2 kali seminggu) 4 1 3 2 0 4 0 0 10 0 1 0 3 0 1 1 0 4 0 0 1 8 2 1 0 4 1 0 2 0 1 4 2 0 1 1 3 65 370
Khusus Penderita Hipertensi atau Diabetes 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Kebiasaan memeriksakan gula darah setiap bulan 0 1 3 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 5 1 1 1 1 0 0 1 0 0 1 2 2 1 33 33
- Stress (banyak pikir/tidak bisa tidur) 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 8 33
- Penderita hipertensi tidak rutin minum obat hipertensi 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 8 33

- Penderita diabetes tidak rutin minum obat DM (obat sakit gula) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 33

- Penderita hipertensi Minum obat herbal / tradisional pencegah
darah tinggi 0 0 0 0 10 0 0 0 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 25 33
- Penderita Diabetes Minum obat herbal / tradisional pencegah
gula darah tinggi 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 16 33
ANGGOTA KELUARGA MEROKOK 370
- Sudah berapa lama Anda merokok? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. < 1 tahun 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 370
b. 1-3 tahun 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 3 0 0 3 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 370
c. > 3 tahun dan < 10 tahun 1 2 5 2 7 6 0 5 1 0 10 0 5 3 0 0 0 9 5 0 0 1 0 3 0 0 0 0 2 0 0 0 0 1 0 0 0 68 370
d. ≥ 10 tahun 3 3 2 3 0 2 3 3 4 1 0 4 0 5 7 5 7 0 2 4 8 0 6 0 5 8 6 4 5 7 9 6 3 6 5 6 6 148 370
- Dari usia berapa anda sudah mencoba untuk merokok? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. < 10 tahun 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 7 370
b. 10-15 tahun 0 0 0 0 7 4 0 5 4 1 0 0 0 0 0 0 1 7 0 0 0 0 4 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 5 1 0 41 370
c. > 15 tahun 0 6 7 5 0 6 0 0 0 0 10 4 5 0 7 5 9 1 7 9 6 3 4 3 5 8 5 4 7 7 8 6 2 7 0 5 6 167 370
- Berapa batang rokok yang dihisap sehari semalam? 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 370
a. < 6 batang 5 0 0 3 0 5 0 0 2 1 0 0 1 1 0 0 2 0 1 0 0 3 3 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 0 2 34 370
b. 6 - 12 batang 2 2 0 2 0 0 3 6 2 0 0 0 4 7 0 0 3 0 2 4 2 0 1 0 4 0 0 4 2 2 4 0 1 7 2 0 0 66 370
c. > 12 batang 0 4 0 0 7 5 0 2 0 0 10 4 2 0 7 6 6 7 5 5 6 0 5 3 0 8 6 0 4 4 5 0 2 0 1 6 4 124 370
- Apakah anggota keluarga merokok di dalam rumah? 4 0 7 5 7 10 3 8 5 1 10 4 6 7 6 5 10 5 8 9 8 2 8 3 5 4 6 4 3 7 9 6 3 7 5 6 6 212 370
- Apakah ada niat/keinginan untuk berhenti merokok? 3 6 7 2 0 0 0 0 5 0 0 0 2 3 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 5 0 1 0 1 7 2 0 0 48 370
Sebutkan Alasannya_____________ batuk, cepat
batuk
lelah
0ekonomi0 0 0 0 0 0 0 hidup 0 kesehatan
sehat 0 0 0 0 0 0 0 0ekonomi0 0 0 0 0ekonomi0 0 0ekonomi mengurangi
0 0 0 0 370
- Kesulitan apa yang dirasakan untuk berhenti merokok? 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 9 8 3 8 3 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 47 370
Sebutkan Alasannya_____________ lemas, bosan, tidak semangat,
badan
0 0 lemas,
mengantuk,
0 mengantuk
lemas,
pusing,
tidak
lemas
mengantuk
lemas,
konsen,
mengantuk
mengantuk
mengantuk,
lesu,
mengantuk,
lemas,
0 mengantuk,
mengantuk,
mengantuk
lemas,
lemas
tidak
malas
mengantuk,
pusing,mengantuk,
bisa
kurang
malas
ngentuk,
bekerja,
lemas
bekerja,
bkerja
fokus
susah
mengantuk,
lemas,
mengantuk,
lemas,
mengantuk,
mengantuk,
tidur
pussing,
lesu,pusing
pusing
badan
tidak
malas
mengantuk,
lemas
lemas,
nafsu
bekerja
mengantuk,
malas
lemas,
makan
tidak
malas
lemas
bekerja,
mengantuk,
mengantuk
bertenaga,
tidak
bekerja
lemas,
mengantuk
nafsu
pusing,
tidak
lemas,
makan,
mau
mengantuk
mengantuk
lemas
kerja
lemas
menagntuk
mengantuk,
mengantuk
lemas,
lemas,
mengantuk
tidak
lemas,
mengantuk
semangat
mengantuk
0 370
STUNTING (ASI EKSKLUSIF, PERNIKAHAN DINI) 370
- Siapakah yang menolong persalinan anak Anda? (Jika ada anak
0 0 0 0 0 bidan 0 bidan 0 0 bidan 0 0 bidan bidan
bidan
bidanbidan 0 bidan bidan 0 0 0 0 bidan 0 0 0 0 0 0 bidan bidan 0 bidan 0
dibawahfasilitas
Dimana 1 tahun)tempat anak dilahirkan? Contoh: Puskesmas, 0
dll. Sebutkan pustu, puskesmas,puskesmas
0rumah sakit
0 puskesmas
0 puskesmas,
rumah
0 sakit,
rumah
puskesmas
0 sakit
puskesmas,
0 0 puskesmas
rumah
rumah
puskesmas,
sakit
sakit
polindes
rumah
pustu
0sakit,
puskesmas
poskesdes
0 0 0 puskesmas
0 0 0 0 0 0 puskesmas0 polindes
rumah,
0 sakit
0 0
Page 22
 629988909.xlsx

- Apakah anak mendapat ASI Eksklusif pada saat usia 0-6 bulan? 4 0 3 0 0 1 0 0 2 0 1 0 0 0 1 3 0 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 1 0
(Jika ada anak dibawah 1 tahun) 23 26
Jika TIDAK, apa penyebabnya?________ minum air0 putih,
0 kekurangan
0 0 0 asi0 0 0 0 rewel 0 0kurang 0tidak
kenyang
keluar
asi tidak
0 asiada,
0 0sudah diberi
0 0 air0putih 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 26
Untukusia
Pada keluarga
berapayang
anakada Balita
diberi makanan lain selain ASI? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- Sebutkan____________ 6 bulan, 56 bulan,
bulan
7 bulan,
3 bulan,
348bulan,
bukan
bulan
7 bulan
04 bulan,
3 bulan,
0 6 bulan
62 bulan0
bulan 05 bulan,
06 bulan
64 bulan,
bulan,
4 bulan,
377bulan,
bulan
bulan
465bulan,
bulan,
bulan
4 bulan
78 bulan,
bulan
3 bulan
65bulan
bulan
36 bulan,
bulan366bulan,
bulan
bulan
6 bulan
6 bulan,
6 bulan
68 blan
bulan
6 bulan
16 bulan,
bulan165bulan,
bulan
bulan66 bulan
bulan
6 bulan
6 bulan
6 bulan 0 110
- Jika berat badan anak turun 3 bulan berturut-turut, apa yang
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dilakukan ibu untuk menaikkan berat badan anak? 0 110
a. Pasrah saja 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 4 110
b. Mencoba membuat makanan yang bervariasi, yang disukai 2 5 3 1 0 0 0 2 7 0 0 0 10 6 2 5 0 1 3 0 4 3 3 3 3 4 2 1 7 0 3 3 3 2 2 2 3
anak 95 110
c. Diberikan susu yang mahal 1 0 0 1 0 3 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 110
d. Menghentikan anak diberi jajanan, hanya makanan rumah 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
saja 5 110
e. Lainnya (Sebutkan,………………………..……………………..) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 110
- Makanan apa saja yang diberikan sehari-hari kepada anak
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
balita? (Boleh pilih lebih dari satu) 0 110
a. Nasi/bubur 2 5 3 1 0 0 0 3 7 0 0 0 10 6 2 4 3 4 3 2 4 2 4 3 3 4 2 1 7 3 3 3 3 2 2 2 3 106 110
b. Ikan 1 5 0 1 0 1 0 2 3 0 0 0 9 6 1 0 0 2 0 2 4 0 4 1 0 4 2 1 7 2 3 3 2 2 2 1 3 74 110
c. Ayam/daging 0 5 0 1 0 2 0 1 1 0 0 0 9 6 1 0 0 2 0 2 4 0 1 2 0 4 2 1 7 1 1 0 0 0 2 2 2 59 110
d. Kacang-kacangan 0 5 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 9 6 0 0 0 2 0 1 3 0 0 0 0 4 2 1 1 2 0 0 0 2 2 0 0 42 110
e. Sayuran 0 5 3 1 0 1 0 3 1 0 0 0 9 6 1 0 1 2 0 0 3 0 1 0 2 4 2 1 0 3 2 0 2 2 2 2 3 62 110
f. Buah-buahan 0 1 3 1 0 0 0 1 4 0 0 0 9 6 1 0 4 1 0 0 2 0 0 3 0 4 0 0 0 2 0 0 0 2 2 2 1 49 110
g. Susu 0 1 3 1 0 3 0 3 2 0 0 0 8 6 1 5 2 4 3 2 1 2 1 3 3 2 0 0 4 3 0 3 1 2 2 1 3 75 110
h. Biskuit/roti 1 5 3 1 0 1 0 0 3 0 0 0 9 6 2 1 0 4 3 2 3 0 3 0 0 4 0 1 5 2 0 3 1 2 2 1 0 68 110
i. Lainnya,
Jika sebutkan_______________
anak minum susu formula, berapa ml setiap hari diberikan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 110
- kepada bayi/balita? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 110
a. minimal 5 x 25 ml 0 0 2 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 6 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14 110
b. minimal 5 x 45 ml 1 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 2 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 17 110
c. minimal 5 x 80 ml 0 0 0 1 0 0 0 0 3 0 0 0 9 0 2 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 25 110
d. kurang dari 5 x pemberian susu 0 4 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 7 0 1 0 0 0 0 2 0 0 0 3 3 2 0 0 1 1 0 3 1 0 0 0 0 31 110
e. Lainnya (………………………..……………………..) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 110
- Apakah anak mendapatkan imunisasi dasar lengkap? (Lihat Buku 4 4 3 1 0 1 0 5 7 0 0 0 10 7 2 3 3 4 3 2 4 4 3 3 3 3 2 0 7 3 3 3 4 2 2 2 3
PINK) 110 110
0 4 2 1 0 1 0 2 7 1 0 0 10 7 2 3 3 3 3 1 4 4 3 2 2 2 2 1 6 3 2 3 4 2 2 2 4
- Apakah anak dibawa ke posyandu 1 bulan terakhir? (Lihat KMS) 98 110
Apakah anak menyukai makanan tinggi protein/lemak? (Misal 1 0 0 0 0 3 0 3 4 0 0 0 10 7 1 1 3 2 2 2 4 4 4 3 1 2 1 1 1 0 3 3 2 2 0 2 0
- makanan bersantan atau digoreng) 72 110
5 5 0 1 0 0 0 5 7 1 0 0 10 8 2 4 2 3 0 0 4 4 3 2 0 3 1 1 4 2 0 3 2 1 1 2 1
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu hamil selama kehamilan anak ini? 87 110
- Apakah ibu mengikuti kelas ibu balita untuk membuat makanan 0 5 0 1 0 0 0 5 5 0 0 0 10 6 1 2 2 3 0 0 4 4 1 0 0 1 0 0 4 0 0 3 1 1 0 0 0
pendamping ASI? 59 110
Apa yang ibu lakukan setelah mengetahui anak terkena 0 0 1 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 1 1 1 2 1 1 2 0
- Stunting? 22 110
Sebutkan_____________________ memberikan
memberikan
makanan
0memberi
memberi
makanan
bergizi
0 membuat
makanan
0vitamin
bergizi makanan
0dan
yangmakanan
bergizi
memberi
yang
0 memberi
yang
disukai
0 memberi
makanan
memberi
0bergizi
anak
vitamin
vitamin,
yang
vitamin
0dan
bergizi
dan
makanan
membuatkan
makanan
makanan
0 yang
tambahan
pasrah
memberi
makanan
yang
bergizi
memberi
memberi
bergizi
0makanan
yang
makanan
makanan
bervariasi
yang
yang
makan
bergizi
0memberi
bergizi
0yag
memberi
dan
0berizi
makanan
vitamin
memberi
makananyang
dan
memberi
vitamin
yang
memberi
makananyang
0memberi
bergizi
makananyang
memberi
brgizi
makananyang
makananyang
bergizi
makananyang
bergizi
bergizi
bergizi
0bergizi
110
- Apakah anak mendapat bantuan makanan lokal yang diberikan 2 0 1 0 0 1 0 2 5 0 0 0 10 2 0 0 2 0 2 1 1 0 2 1 3 1 0 0 6 1 1 3 2 1 1 2 1
oleh kader? 54 110
24 hari0 0 0 0 24 0 0 24 0 0 0 24 24 0 45 45 0 0 24 24 0 30 24 01 bulan0 24,
0 90 hari
90 9024, 90
24, 9024 0 28 24
Sebutkan berapa hari anak mendapat makanan lokal ______hari 544 110

Page 23
 629988909.xlsx

- Apakah anak mau menghabiskan makanan yang diberikan oleh 2 0 1 0 0 1 0 2 4 0 0 0 6 2 0 0 2 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

kader? 23 110
Jika YA, sebutkan alasan ______________ untuk
0 0 kebutuhan
0karena
0 enak,
lauknya
0dan menarik
enakenak
0 berizi,
0 sesuai
0 nyamen
selera,
makanan
di
menarik
0makanan
perutenak
makanan
enak
0 enak
0 suka 0 2 1 enak 0 0 0 enak 1 0 enakenak 0 0 1 0 5 110
Jika TIDAK, sebutkan alasan__________ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 tidak 0 0suka susunya
0 0 0 0 0tidak 0 mau lauk
0 0 0tidak
tidak
0 suka
enak
makannanya
0 enak,
tidak
0 tetapi
selera
0 porsi
tidak
kurang
tidak
nya
enak
banyak
enak
nafsu
porsinya
0makan
tidak
besar
selera 0 110
JKN 370
Untuk keluarga yang belum menjadi peserta BPJS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Jika belum memiliki kartu BPJS, apakah ada keinginan memiliki
kartu BPJS 0 0 1 2 0 10 5 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 5 0 3 2 2 3 5 2 2 5 4 3 2 4 2 6 4 4 1 2 84 370
- Apa upaya yang dilakukan untuk mendapatkan kartu BPJS? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 370

a. Mendaftarkan diri ke desa sebagai keluarga kurang mampu 2 0 0 0 0 10 5 1 0 0 1 3 0 0 0 0 0 4 0 3 1 2 3 0 2 2 0 4 3 0 3 2 4 4 4 1 1 65 370

b. Mengumpulkan uang dan mendaftar sebagai peserta mandiri 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0 0 1 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 16 370

c. Tidak perlu BPJS karena jika sakit masih mampu bayar sendiri 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 7 370
d. Karena masih sehat, belum perlu BPJS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 5 370
Untuk peserta BPJS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Kapan terakhir keluarga menggunakan kartu BPJS? 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 370
a. 1 Bulan terakhir di Bidan Desa/Puskesmas/Rumah Sakit 2 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 1 0 0 2 1 0 1 8 0 1 0 1 1 0 0 0 1 0 1 1 2 2 2 41 370
b. Sudah lama (lebih dari 3 bulan) 4 0 2 2 0 0 5 8 0 10 8 7 6 0 5 5 0 2 7 2 2 0 4 1 3 5 1 1 0 5 3 1 1 5 4 4 5 118 370
c. Tidak pernah pakai berobat 0 10 4 0 0 1 0 1 0 0 3 0 1 0 2 2 10 0 3 5 2 2 1 3 5 1 3 5 6 2 2 6 0 0 0 3 0 83 370
- Pernahkah melakukan pemeriksaan keaktifan kartu BPJS? 0 0 5 3 0 9 0 0 0 0 6 0 3 0 1 0 0 1 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 1 7 0 1 2 0 2 4 0 47 370
- Sudah berapa lama menunggak iuran BPJS? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 5 0 3 2 1 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 17 370
NON PERILAKU / LINGKUNGAN 370
HIPERTENSI DAN DIABETES 370
-
0 10 7 10 0 4 0 10 0 10 5 0 10 8 7 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Mengetahui pelaksanaan kegiatan posbindu di desa setiap bulan 90 370
- Budaya ruah, sedekah dan lebaran terlalu sering 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 370
- Budaya bertamu dan makan yang terlalu sering 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
KEBIJAKAN 370
-
Perlukah dibentuk Asuhan Mandiri Taman Obat Keluarga untuk 0 10 0 10 0 10 7 10 10 5 4 7 10 10 10 6 5 10 10 5 10 9 9 10 10 10 1 10 5 10 1 10 10 0 0 9 3
menyediakan jamu/ramuan penurun darah tinggi/diabetes 256 370
0 10 0 10 0 0 5 10 10 0 0 6 10 10 8 10 2 10 10 5 0 7 9 10 6 10 1 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di dalam rumah 258 370
- Perlukah dibuat Peraturan pelarangan merokok di Kawasan
Tanpa Rokok (Sekolah, Masjid, Kantor Desa dan tempat umum 0 10 10 10 0 10 6 10 10 0 10 8 10 10 8 10 6 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 0 10 10 10
lainnya) 317 370
POTENSI YANG ADA DI MASYARAKAT 370
- Kader Kesehatan 10 10 10 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 3 10 5 10 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 7 10 10 10 10 10 10 10 10 337 370
- Posyandu balita 7 10 5 10 0 4 0 8 10 10 10 1 10 10 2 10 10 10 4 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 311 370
- Posbindu 7 10 10 10 0 10 3 10 10 10 7 6 10 10 8 10 9 10 4 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 334 370
- Posyandu Lansia 9 10 6 10 0 8 5 9 9 10 7 9 10 10 2 10 2 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 315 370
- Kelas Ibu Hamil 7 4 0 1 0 1 0 9 9 10 6 0 10 10 1 10 4 10 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 3 10 10 10 10 10 10 10 262 370
- Kelas Ibu Balita 7 4 0 1 0 0 0 8 9 10 7 0 10 10 1 10 4 10 0 10 10 10 0 10 10 0 0 10 5 6 10 10 10 10 10 10 10 232 370
- Ada kelompok pengajian 10 8 10 10 0 10 1 10 10 10 10 6 10 10 9 10 3 10 5 10 0 0 0 10 10 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 292 370
- Ada klub-klub olah raga 0 10 10 2 0 10 5 10 10 10 10 8 10 10 0 0 0 10 0 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 295 370
- Ada ambulan desa 10 10 10 10 0 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 358 370
Identitas/Kondisi Ekonomi Keluarga 370
- Memiliki Mobil (tulis jumlah) 3 0 0 2 0 0 2 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 1 2 3 1 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 25 370
- Memiliki Motor (tulis jumlah) 18 18 19 13 0 17 16 18 15 3 29 4 16 21 26 16 14 22 15 16 21 23 23 38 22 12 29 18 22 21 16 19 7 20 22 21 22 672 370

Page 24
 629988909.xlsx

- Kepemilikan Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370

a. Menumpang 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 6 370
b. Menyewa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
c. Milik Sendiri 8 10 10 9 0 10 10 10 9 10 10 10 8 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 9 10 10 10 10 10 10 10 9 352 370
- Kondisi Lantai rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. keramik 7 3 3 4 8 4 3 2 3 4 7 4 3 2 2 5 2 4 5 3 7 6 8 8 6 9 6 4 7 7 5 5 7 6 8 5 6 188 370
b. semen 3 6 7 4 2 6 7 8 7 6 3 6 7 8 8 5 8 6 5 7 3 4 2 2 4 1 4 6 3 3 5 5 3 4 2 5 4 179 370
c. Tanah 0 0 0papan0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
- Kondisi Dinding Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. beton 8 4 1 5 9 6 4 2 2 3 8 5 4 2 3 6 2 4 5 7 7 7 9 8 6 10 7 6 8 7 5 5 8 5 7 5 8 208 370
b. Papan 0 6 8 2 1 4 4 8 4 5 2 3 6 4 5 3 8 2 4 3 2 2 1 2 4 0 3 3 1 3 3 4 2 4 3 5 2 126 370
c. Setengah Beton 2 0 1 2 2 0 2 0 4 2 0 2 0 4 2 2 0 3 1 0 1 1 0 0 0 0 0 1 1 0 2 1 0 1 0 0 0 37 370
- Kondisi Atap Rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Asbes 7 1 1 2 2 0 0 1 2 2 6 4 0 0 2 5 2 10 3 2 1 4 9 0 4 4 3 4 2 1 3 0 0 2 10 1 2 102 370
b. Seng 3 9 9 7 7 10 10 8 8 8 4 6 9 10 8 4 7 0 6 6 8 6 1 10 6 6 5 6 8 9 7 10 10 8 6 9 8 262 370
c. Genteng 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 370
d. Atap Rumbia 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 1 2 1 0 2 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18 370
- Kondisi plavon 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Ada plavon 3 0 1 2 0 0 2 0 0 2 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 0 0 9 2 4 0 2 1 0 1 1 0 6 1 3 44 370
b. Tidak ada plavon 7 10 9 8 2 10 8 10 10 8 10 9 10 0 0 10 10 0 0 10 10 8 6 10 1 8 6 10 8 9 10 9 9 1 4 9 7 266 370
- Sumber Air Bersih 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Sumur gali memenuhi syarat/Bor 10 10 10 3 0 3 10 1 10 7 10 10 9 10 9 8 0 9 10 0 0 0 4 0 10 0 9 10 10 10 9 8 7 7 10 10 9 252 370
b. Sumur gali tidak memenuhi syarat 0 0 0 7 4 7 0 9 0 3 0 0 0 0 1 2 0 1 0 10 10 10 0 10 10 0 1 0 0 1 1 2 3 3 0 0 1 96 370
- Keberadaan Jentik Nyamuk 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 370
a. Sarana penampungan air di dalam rumah 9 10 9 8 0 0 0 10 10 0 0 1 10 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1 0 0 0 0 82 370
b. Sarana penampungan air di luar rumah 1 0 1 2 0 10 10 0 0 10 10 0 0 0 0 10 5 3 7 0 5 0 9 10 5 0 0 3 0 2 1 1 0 1 8 3 3 120 370

KELAPA, 2021
MENGETAHUI,
KEPALA PUSKESMAS KELAPA PJ. UKM PUSKESMAS KELAPA

HUPAZMI FAJRI, S.KEP., NERS. EFRIYANTI SITORUS, SKM., MKM.

NIP.19860619 200903 1 001 NIP.19840404 200903 2 005

Page 25
 629988909.xlsx

8%

0%

2%
0%

0%

85%
27%

0%
63%
30%
4%
3%

58%
0%

78%
19%

42%
0%
55%
0%

Page 26
 629988909.xlsx

60%
0%

1%

0%
0%
0%
0%
74%
3%
3%
18%
0%
5%
12%
6%
2%
0%
0%
1%
13%
2%
10%

6%
0%

10%
0%

19%
0%

1%
1%

1%
0%
0%
71%
72%
6%
33%
60%
0%
0%
99%
21%
33%
8%
Page 27
 629988909.xlsx

12%
3%
29%
10%
7%
46%
0%
16%
54%
50%
15%
12%

28%
76%

72%
88%
18%
0%
100%
24%
24%

6%

76%

48%
0%
0%
3%
3%
18%
40%
0%
2%
11%
45%
1%
9%
18%
34%
57%
13%
0%
13%
0%
0%

#DIV/0!
#DIV/0!
Page 28
 629988909.xlsx

88%
12%
#DIV/0!
0%

0%
4%

86%
10%

5%
0%

0%
96%
67%
54%
38%
56%
45%
68%
62%
0%
0%
13%
15%
23%
28%
3%

100%

89%

65%

79%

54%

20%
0%

49%

495%

Page 29
 629988909.xlsx

21%
5%
0%
0%
0%

23%
0%

18%

4%

2%
1%
0%
0%
11%
32%
22%
13%
5%
0%
0%

24%
1%
0%
0%

69%

70%

86%
0%
91%
84%
90%
85%
71%
63%
79%
80%
97%
0%
7%
182%

Page 30
 629988909.xlsx

0%
2%
0%
95%
0%
51%
48%
0%
0%
56%
34%
10%
0%
28%
71%
2%
5%
0%
12%
72%
0%
68%
26%
0%
22%
32%

Page 31