Materi: ALAT SURVEY

Pengertian menurut KBBI:

- Alat adalah sesuatu yang digunakan untuk mempermudah pekerjaan
- Survey adalah metode pengumpulan data primer
Jadi jika disimpulkan alat survey merupakan sesuatu yang digunakan untuk
mempermudah metode pengumpulan data primer
Apa yang dihasikan?
- Data yang merupakan kumpulan fakta
Apa tujuan akhir?
- Informasi yang merupakan hasil dari pengolahan data

Jenis Alat Survey:

1. Model Konvensional
2. Digital Online
3. Digital Offline

Alat Survey Konvensional

Merupakan alat survey yang paling sederhana tetapi sampai sekarang masih bisa
digunakan.
Kelebihannya:
- Gampang dibuat
Kekurangannya
- Membutuhkan waktu yang lebih
- Membutuhkan biaya yang mahal
Contoh alat survey model konvensional ada di halaman 2
 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi responden dalam penelitian yang
dilakukan oleh Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali. Kesediaan ini saya berikan tanpa melalui
paksaan, saya telah diberikan penjelasan tentang maksud dan tujuan dari penelitian ini, serta
peneliti juga bersedia untuk merahasiakan pendapat dan identitas saya sebagai responden. Saya
juga berhak untuk mundur sebagai responden apabila penelitian yang dilaksanakan menimbulkan
kerugian maupun rasa ketidaknyamanan baik secara fisik maupun psikologis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan bilamana perlu.

Denpasar, 2012
Responden

(.................................)
 KUESIONER LANSIA

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : laki-laki perempuan
Umur : 55-60 th 61-65 th
66-70 th 71-75 th
76-80 th > 80 th
Tempat Kelahiran : Bali Luar bali
(………………………………………………………..)
Agama : Hindu Islam
Budha Kristen katolik
Kristen Protestan
Status Perkawinan : Menikah Belum menikah Janda / Duda (...............)
Pekerjaan : Pensiunan Swasta
Petani pegawai swasta
Pendidikan terakhir : SD SMP SMA Sarjana
Jumlah anak laki-laki :
1-3 4-6
7-9 >9
Jumlah anak Perempuan :
1-3 4-6
7-9 >9
Jumlah cucu laki-laki :
1-3 4-6
7-9 >9
Jumlah cucu perempuan :
1-3 4-6
7-9 >9
Tinggal serumah : sendiri dengan pasangan dengan keluarga
Alamat rumah : ..................................................................................
No Telpon (HP) : ..................................................................................
II. RIWAYAT NUTRISI PADA LANSIA
a. Berapa kali lansia mendapatkan asupan nutrisi setiap hari.?
1x 2x 3x

b. Apakah lansia mengkonsumsi nasi.?

ya tidak
c. Apakah lansia mengkonsumsi sayur - sayuran.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan jenis sayuran yang dikonsumsi lansia
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d. Apakah lansia mengkonsumsi daging.?
ya tidak
e. Apakah lansia mengkonsumsi tahu.?
ya tidak
f. Apakah lansia mengkonsumsi susu.?
ya tidak
g. Apakah lansia mengkonsumsi telur.?
ya tidak
h. Apakah lansia mengkonsumsi tempe .?
ya tidak
i. Apakah lansia mengkonsumsi kopi.?
ya tidak
j. Selain mengkonsumsi diet sehari – hari, apakah lansia juga mengkonsumsi buah –
buahan.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan jenis buah-buahan yang dikonsumsi lansia
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
k. Selain jenis makanan diatas apakah lansia juga mengkonsumsi makanan tambahan
lainnya seperti roti, kue atau yang lainnya.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan jenis makanan yang dikonsumsi lansia
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

III. ASUPAN CAIRAN PADA LANSIA

a. Apakah lansia mengkonsumsi air putih setiap hari.?
ya tidak
 b. Bila jawaban diatas adalah “ya” seberapa banyak lansia mengkonsumsi air putih setiap
hari.?
< 2 gelas 2 – 3 gelas 3 – 4 gelas 4 – 5 gelas
5 – 6 gelas 6 – 8 gelas > 8 gelas
c. Kapankah lansia lebih banyak mengkonsumsi cairan pada waktu.?
pagi hari siang hari malam hari
d. Apakah lansia mengkonsumsi air putih sebelum makan.?
ya tidak
e. Apakah lansia mengkonsumsi air putih setelah makan.?
ya tidak
f. Jika pertanyaan D dan E adalah ”tidak” dari manakah lansia mendapatkan asupan
cairan.?
Jelaskan..................................................................................................................................
....................................................................................................................................

IV. POLA BAB dan BAK PADA LANSIA

a. Dalam satu hari berapa kali lansia melakukan BAK.?
3x 5x >5 x
b. Bagaimana warna BAK lansia.?
kuning jernih kuning keruh
c. Dalam satu hari berapa kali lansia melakukan BAB.?
1x 2x >3 x
d. Apakah lansia memiliki keluhan saat BAB
ya tidak
e. Bagaimana konsistensi BAB lansia.?
lembek Keras Cair padat
f. Apakah lansia pernah mengalami kesulitan untuk BAB atau BAK dalam kurun waktu 3
bulan terakhir.?
ya tidak
g. Apakah lansia mengkonsumsi obat – obatan untuk membantu anda BAB atau BAK
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.?
ya tidak
h. Apakah lansia mengkonsumsi suplemen yang mengandung serat tambahan untuk
membantu BAB dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.?
ya tidak
i. Apakah lansia pergi ke pelayanan kesehatan untuk membantu masalah BAB dan BAK
dalam kurun waktu 3 bulan terakhir.?
ya tidak
j. Apakah lansia pernah mengalami ketidaknyamanan atau nyeri perut dalam kurun waktu 3
bulan terakhir (untuk lansia wanita nyeri yang dialami bukan karena menstruasi) .?
ya tidak
 k. Apakah nyeri perut tersebut mengganggu frekwensi BAB ata BAK lansia.?
ya tidak
l. Bila jawaban di atas adala “ya” apakan frekwensi BAB atau BAK lansia menjadi
berkurang bertambah
m. Apakah lansia saat melakukan BAB harus mengedan dahulu.?
ya tidak
n. Setelah selesai BAB atau BAK apakah lansia sudah merasa tuntas.?
ya tidak
o. Pada waktu kapan lansia lebih sering BAB.?
pagi hari siang hari malam hari
p. Pada waktu kapan lebih sering BAK
pagi hari siang hari malam hari
q. Apakah lansia buru – buru pada saat akan BAB atau BAK.?
ya tidak
r. Pernahkah lansia mengotori celana dalam saat BAB atau BAK.?
ya tidak
s. Apakah lansia dapat mengontrol keinginan untuk BAB ata BAK.?
ya tidak
t. Apakah karena BAB atau BAK lansia merasa terganggu dengan aktivitas sehari – hari
lansia.?
ya tidak

V. POLA ISTIRAHAT TIDUR PADA LANSIA

a. Apakah dalam satu hari lansia istirahat tidur sebanyak + 8 jam.?
ya tidak
b. Pada waktu kapan lansia lebih banyak istirahat tidur.?
pagi hari siang hari malam hari
c. Apakah lasia sering terjaga saat tidur malam hari.?
ya tidak
d. Setelah terjaga dari tidur malam hari apakah lansia mampu memulai tidur kembali
dengan nyenyak.?
ya tidak
e. Apakah lansia merasa sehat saat terbangun di pagi hari.?
ya tidak
VI. TINGKAT KEMANDIRIAN LANSIA DALAM PEMENUHAN ADL
A. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi ditempat tidur
Mobilisasi berpindah
Berias
ROM
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total

B. Tingkat kemandirian lansia

Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

VII. POLA PERAWATAN KESEHATAN PADA LANSIA

a. Pernahkah lansia melakukan pemeriksaan kesehatan ke tempat pelayanan kesehatan.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” ataupun ”tidak” jelaskan gangguan kesehatan apa yang
dialami lansia selama 3 bulan terakhir
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 b. Bila jawaban pertanyaan adalah “ya”, dimana lansia melakukan pemeriksaan kesehatan.?
posyandu lansia puskesmas Rumah sakit
pelayanan kesehatan lain ............................................................
c. Bila lansia mengalami gangguan kesehatan, kemanakah lansia melakukan pengobatan.?
posyandu lansia puskesmas Rumah sakit
dokter praktek swasta pengobatan tradisional
lain – lain .......................................................................................
VIII. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI LANSIA
a. Apakah lansia memiliki kegiatan yang rutin dilakukan setiap hari.?
ya tidak
b. Kegiatan sehari – hari yang biasa dilakukan lansia .?
berdiam diri di rumah bertani beternak
mengurus anak cucu lain – lain ...................................................
c. Dalam sehari berapa jam lansia melakukan kegiatan tersebut.?
<4 jam 4- 6 jam 7- 9 jam 10-11 jam >12 jam
d. Selain melakukan aktivitas sehari – hari sesuai pertanyaan “b” apakah lansia memiliki
kegiatan lainnya.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan jenis kegiatan yang dilakukan
................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e. Apakah saat lansia melakukan kegiatan tersebut memiliki waktu untuk istirahat.?
ya tidak
f. Untuk asupan nutrisi sehari-hari apakah lansia dapat menyiapkan sendiri.?
ya tidak
g. Apakah asupan nutrisi yang dikonsumsi lansia setiap hari di beli lansia oleh lansia sendiri
dari pasar atau warung.?
ya tidak
h. Apakah lansia memrlukan bantuan dalam pemenuhan aktivitas sehari-hari.?
ya sebagian tidak
i. Jika jawaban diatas adalah “ya” atau “sebagian” jelaskan bantuan yang lansia butuhkan.?
bantuan kesehatan bantuan sosial
j. Dari jawaban diatas, sebutkan darimana lansia mendapatkan bantuan tersebut
Kader posyandu lansia Perawat home care
lainnya ...........................................................................................................
k. Apakah lansia memerlukan bantuan dalam melaksanakan kebersihan di lingkungan
rumah lansia.?
ya tidak
l. Jika jawaban dari pertanyaan diatas adalah ”ya”, apakah lansia mampu memberikan
imbalan terhadap bantuan yang diberikan untuk pelaksanaan kebersihan rumah.?
ya tidak
IX. POLA INTERAKSI SOSIAL LANSIA
a. Apakah dalam sehari lansia memiliki waktu untuk berbincang bersama keluarga atau
orang lain.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan dengan siapa lansia sering berinteraksi
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
b. Dalam satu hari apakah lansia sempat untuk makan bersama keluarga dalam satu meja.?
ya tidak
c. Bila jawaban diatas adalah ”ya”, apakah saat bersama keluarga lansia melakukan
perbincangan dengan keluarga.?
ya tidak
Bila jawaban diatas adalah ”ya”, jelaskan apa topik yang dibicarakan lansia dengan
keluarga
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................
d. Apakah lansia merasa puas dengan pola interaksi yang dilakukan bersama keluarga.?
ya tidak
e. Apakah lansia pernah berkumpul dengan anggota masyarakat lain di banjar.?
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah ”ya” sebutkan kegiatan yang dilakukan oleh lansia
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
f. Dalam 3 bulan terakhir, berapa kali lansia berkumpul dengan sesama lansia atau anggota
masyarakat lain dalam satu bulan.?
< 2x 3x 4x 5x 7x > 7x
g. Apakah lansia sudah merasa puas dengan pola interaksi yang dilakukan lansia saat ini.?
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah ”tidak”, jelaskan harapan lansia terhadap pola interaksi yang
dilakukan lansia
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
..............................................................................................................................

X. POLA PERILAKU HIDUP BERSIH dan SEHAT LANSIA

PHBS di dalam rumah
a. Apakah lansia mengetahui tentang perilaku hidup bersih dan sehat.?
ya tidak
b. Apakah lansia melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan kegiatan.?
ya tidak
c. Dalam satu hari apakah lansia dapat melakukan bersih – bersih.?
ya tidak
d. Dimanakah lansia membuang sampah.?
tong sampah belakang rumah
sudut rumah lain –lain..........................................................
e. Apakah yang lansia lakukan pada sampah yang ada di rumah.?
didiamkan saja dibakar
lain – lain..............................................................................................
f. Bila lansia melakukan cuci tangan, apakah lansia menggunakan sabun.?
ya tidak
g. Apakah lansia merokok.?
ya tidak
h. Jika jawaban diatas adalah “ya”apakah lansia merokok di dalam area rumah.?
ya tidak
i. Apakah lansia mengkonsumsi alkohol.?
ya tidak
j. Apakah lansia memiliki penyakit atau ketidakmampuan dalam pelaksanaan kegiatan
sehari-hari
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah ”ya” sebutkan penyakit atau ketidakmampuan tersebut
................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
k. Apakah lansia memiliki masalah dengan
Daya ingat : ya tidak
Kehilangan/berduka : ya tidak
Kesepian : ya tidak
l. Apakah lansia khawatir terhadap penurunan kesehatan fisik atau mental yang lansia
alami.?
ya tidak
m. Bagaimana lansia menilai kesehatan yang lansia rasakan saat ini
sangat baik baik
cukup baik berubah-ubah
buruk
n. Adakah permasalahan di dalam rumah yang membutuhkan suatu adaptasi dari lansia.?
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah “ya” sebutkan permasalahan tersebut
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
 o. Adakah keinginan lansia yang berhubungan dengan kesehatan yang belum tercapai
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah ”ya” jelaskan keinginan tersebut
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………....
PHBS di luar rumah
a. Apakah lansia sering berkumpul dengan anggota masyarakat lain di luar rumah.?
ya tidak
b. Pada saat melakukan kegiatan tersebut apakah lansia mengkonsumsi alkohol.?
ya tidak
c. Pada saat melakukan kegiatan tersebut apakah lansia mengkonsumsi rokok.?
ya tidak
d. Adakah permasalahan diluar lingkungan rumah lansia yang lansia rasakan cukup
mengganggu.?
ya tidak
e. Jika jawaban diatas adalah “ya” apakah permasalahan tersebut.?
Keamanan lansia Pencahayaan jalan
Tempat penampungan sampah Tempat pejalan kaki (trotoar)
Kebisingan lainnya ...................................................
(boleh dicentah lebih dari satu jika memang ada permasalahan)

XI. POSYANDU LANSIA

LANSIA
a. Apakah di banjar terdapat posyandu lansia.?
ya tidak
b. Apakah setiap bulan dilakukan kegiatan posyandu lansia.?
ya tidak
c. Apakah lansia cukup puas terhadap kegiatan posyandu lansia yang dilakukan.?
ya tidak
Jika jawaban diatas adala ”tidak” apa usulan lansia terhadap program posyandu lansia
..............................................................................................................................................
...................................................................................................................................
KADER POSYANDU LANSIA
a. Berapa jumlah kader lansia yang dimiliki di masing-masing banjar.?
3 orang 5 orang >5 orang
b. Apa saja Jenis kegiatan dari posyandu lansia.?
senam lansia pemeriksaan kesehatan lansia
penyuluhan lain – lain....................................................................................
c. Apakah kegiatan posyandu lansia tersebut dilaksanakan secara rutin.?
ya tidak
 d. Adakah hambatan yang ditemui saat melaksanakan posyandu lansia di masing – masing
banjar.?
ya tidak
Jika jawaban diatas adalah ”ya”, jelaskan hambatan yang dialami kader posyandu lansia
..............................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e. Apakah tiap kader posyandu lansia mendapatkan pelatiahan dari puskesmas.?
ya tidak
f. Jika jawaban diatas adalah “ya”, apakah pelatihan tersebut dilaksanakan secara rutin.?
ya tidak
g. Sebagai kader posyandu di masing – masing banjar apakah kader mendapatkan
kesejahteraan dari desa.?
ya tidak
h. Bila jawaban pertanyaan diatas adalah “ya”, apakah kesejahteraan tersebut diberikan
secara rutin.?
ya tidak
XII. KELUHAN UTAMA
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

XIII. PENILAIAN
(Penilaian peneliti terhadap responden selama pengisian quisioner)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

XIV. Jika di awal penelitian, lansia menyatakan tidak bersedia menjadi responden
jelaskan alasan ketidaksedian lansia menjadi responden
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………