KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

UPT PUSKESMAS SURIAN

I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :................................................................................
Jenis Kelamin : L/P
Alamat :.................................................................................
Pendidikan : 1) SD 2) SMP 3)SMA
4) D1/D2/D3 5) S1 4) Lain-lain.....
Pekerjaan : 1) TNI/Polri 2) PNS 3) Karyawan swasta
4) Wiraswasta 5) Lain-lain...............................
Tanggal wawancara :....................................................................................
II. IDENTITAS KELUARGA
No Nama Status dalam keluarga L/P Umur Pendidikan

III. JAWABLAH PERTANYAAN DIBAWAH INI

No Jawaban
Pertanyaan Ya Tidak Alasan
1 Apakah keluarga adalah peserta
jaminan kesehatan
(BPJS,KIS,ASKES)?
2 Apakah anda selalu membawa anak
balita ke posyandu sampai usia 5
tahun?
Jika Ya, berapa kali dalam 1 Tahun?
Jika Tidak Sertakan Alasannya?

3 Apakah balita anda mendapat kapsul

Vitamin A?
Jika Ya, berapa kali dalam 1 tahun?
Jika Tidak, sertakan alasan!
4 Apakah anda mengetahui prinsip
PMBA (Pemberian Makan Pada
Bayi dan Anak)?
5 Jika ada keluarga yang hamil, apakah
diperiksa dan mendapat TTD?
 6 Apakah anda selalu mengkonsumsi
TTD (Tablet Tambah Darah) setiap
hari?
7 Apakah di daerah tempat tinggal
anda memiliki tempat pembuangan
sampah akhir?
8 Apakah anda mengetahui tentang
Posyandu Lansia?

9 Apabila bayi tidak hadir di imunisasi

sesuai jadwal,apakah perlu untuk
dibuat jadwal ulang?
10 Apakah di keluarga atau di
lingkungan tempat tinggal terdapat
orang dengan gangguan jiwa?
Jika Ya, sebutkan idetitasnya?
11 Apakah anda mengetahui tentang
penyakit tidak menular?
12 Apakah anda mengetahui tentang
Desa Siaga?
13 Apakah anda atau keluarga anda
merokok?
14 Apakah anda tahu mengenai
Stunting?
15 Apakah selama ini ibu hamil
mendapatkan informasi tentang
kesehatan nya

IV. KRTIK DAN SARAN

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

Surian,...................2018

.........................................