1.

Nama Responden :
2. Usia : tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
4. Pendidikan :
SD/MI
SMP/MTS
SMA/MA
Pendidikan Tinggi
5. Pekerjaan
TNI/POLRI
Swasta
PNS
Lainnya,…………….
6. Pernah mendapatkan informasi tentang sikat gigi dan benang gigi
Ya, sumber informasi dari………………
Tidak
7. Apakah menyikat gigi setiap hari?
Ya
Tidak
8. Berapa kali menyikat gigi dalam satu hari? ……………… kali
9. Kapan saja menyikat gigi?
Sebelum makan pagi
Setelah makan pagi
Saat mandi pagi
Sebelum tidur malam
Lainnya…
10. Apakah anda menggunakan benang gigi?
Ya
Tidak
11. Berapa kali anda mennggunakan gigi dalam satu hari? ……………… kali
12. Kapan anda menggunakan benang gigi?
 13. Apakah anda memiliki gigi berlubang atau sakit?
Ya
Tidak
14. Apakah gusi anda mudah berdarah? (seperti saat menyikat gigi)
Ya
Tidak
15. Apakah anda memiliki gigi yang goyang?
Ya
Tidak
16. Dalam 1 tahun, jenis tindakan apa saja yang diterima?
Konseling perawatan kebersihan dan kesehatan gigi dan mulut
Penambalan Gigi
Pembersihan Karang Gigi (Scaling)
Perawatan gusi/periodontal treatment
Lainnya

1. Seb
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
2. Seberapa sering penderita DM memberikan pelembab/lotion pada telapak dan punggung
kaki ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
3. Seberapa sering penderita DM memeriksa area kaki seperti telapak kaki, sela-sela jari
kaki, bagian depan kaki, dan tumit dengan menggunakan cermin ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
4. Seberapa sering penderita DM memotong kuku kaki berbentuk lurus dan tidak terlalu
dekat dengan kulit ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
5. Seberapa sering penderita DM menggunakan kaos kaki tebal dengan karet yang tidak
terlalu kencang ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
6. Seberapa sering penderita DM menggunakan alas kaki di dalam/luar rumah ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah
7. Seberapa sering penderita DM memeriksa sepatu/sandal setiap sebelum digunakan ?
a. Setiap hari
b. 4-6 kali dalam seminggu
c. 1-3 kali dalam seminggu
d. Tidak pernah