Kuesioner Survey PESANTREN

Poskestren :

Nama Pewawancara :

NIM :

Tgl Wawancara :

No kuesioner/Responden :

Jenis kelamin responden :

Umur Responden :

Pendidikan akhir :

Asal kota Responden :

Tinggal di Pondok mulai :

(Bulan dan tahun)

A. Data Kebiasaaan/Perilaku personal hygiene

1. Kebiasaan ganti baju atas luar (Hem/baju atas/Abaya dari santri setiap :

Jawaban : 1 hari sekali / 2-3 hari sekali />3 hari sekali

2. Kebiasaan ganti Rok/celana panjang dari santri setiap :

3. Kebiasaan ganti pakaian dalam (celana dalam/BH) dari santri setiap :

Jawaban : 1 hari sekali / 2-3 hari sekali />3 hari sekali

4. Kebiasaan ganti kerudung dari santri setiap :

Jawaban : 1 hari sekali / 2-3 hari sekali //>3 hari sekali

5. Kebiasaan mandi dari santri :

Jawaban :Tidak rutin tiap hari /1 x / 2x /3 x/>3 x per hari

6. Kebiasaan sikat gigi dari santri :

Jawaban :Tidak rutin tiap hari /1 x / 2x /3 x/>3 x per hari

7. Kebiasaan cuci tangan tiap makan :

Jawaban :Tidak pernah / Jarang / Sering / Selalu

8. Kebiasaan mencuci rambut dari santri :

Jawaban : 1 hari sekali / 2-3 hari sekali />3 hari sekali

9. Kebiasaan rutin mengganti handuk mandi dari santri :

Jawaban : Tiap hari/ 2- 6 hari (1 minggu) /2 minggu/3 minggu/4 minggu/ >4 minggu

10. Kebiasaan rutin mengganti Sprei (Alas tidur) dari santri :

Jawaban : < 1 minggu / 1-2 minggu/3-4 minggu/ >4 minggu/1-2 bln/2-3 bln/4-6 bln/>6 bln

B. Data Pemeriksaan fisik Santri

1. Wajah : pucat/ tidak pucat

2. Conjuctiva palpebra bawah : anemia/ tidak anemia

3. BB :

4. TB :

5. Tekanan darah :

6. Kesehatan mulut :

Gigi bersih/kurang (tidak) bersih

Sariawan + / -

Mukosa mulut pucat/tidak pucat

Kelainan lain................................

7. Kesehatan kuku : bersih /kurang (tidak) bersih

8. Kesehatan Tangan / Kaki : ada gejala scabies / tidak ada gejala scabies

Kelainan lain ...................................

C. Data Umum Pesantren

1. Luas Pesantren :

2. Jumlah santri :

3. Jumlah total penghuni :

4. Jumlah kamar mandi :

5. Jumlah WC :

6. Jenis sumber air :

7. Satu kamar santri terdiri berapa santri :............... orang

8. Luas kamar santri :............... m2

9. Jumlah jendela dalam kamar: ........... buah @ luas tiap jendela :.......

Bila ada jendela dibuka secara : rutin / sering / jarang / tidak pernah dibuka

10. Kebiasaan membersihkan kamar mandi/ menguras bak mandi :

.........................

11. Data jentik nyamuk di penampungan air :

Jenis container yang diperiksa