LAMPIRAN

LAMPIRAN 1

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN

(PSP)

1. Saya adalah mahasiswa berasal dari Politekkes Kemenkes Yogyakarta

Jurusan Kesehatan Lingkungan dengan ini meminta saudara untuk
berpartisipasi dengan sukarela dengan penelitian ini yang berjudul
“Evaluasi Pelaksanaan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat Pilar
Pertama Stop BABS DI Padukuhan Somodaran Gamping Sleman
Yogyakarta Tahun 2019”.
2. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan pelaksanaan
STBM pilar pertama dengan tingkat keberhasilannya dan ketersediaan
jamban sehat keluarga di Padukuhan Somodaran, Gamping, Sleman,
Yogyakarta.
3. Penelitian ini dapat memberi manfaat berupa informasi dan masukan
tentang upaya pencegahan penyakit berbasis lingkungan yang dapat
terjadi karena buang air besar sembarangan dan tidak tersedia jamban
sehat.
4. Penelitian ini akan berlangsung satu kali pertemuan dan kami akan
memberi kompensasi kepada saudara berupa “reward”.
5. Prosedur pengambilan bahan penelitian atau data dengan cara mengisi
kuisioner yang diajukan peneliti dan checklist yang akan diisi oleh
peneliti. Cara ini mungkin menyebabkan ketidak nyamanan yaitu
kehilangan waktu, tetapi saudara tidak perlu khawatir karena akan
mendapat kompensasi seperti pada poin 4.
6. Keuntungan yang saudara peroleh dalam keikutsertaan penelitian ini
adalah mendapatkan ilmu baru.
7. Partisipasi anda bersifat sukarela, tidak ada paksaan dan saudara bisa
sewaktu-waktu mengundurkan diri dari penelitian ini.
8. Nama dan jati diri anda akan tetap di rahasiakan, bila ada yang belum
jelas anda dapat menghubungi Asyifa Adwibaraski dengan nomor
telepon 082354131513.
LAMPIRAN 2

PERSETUJUAN UNTUK BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Judul Penelitian :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa saya telah
mendapatkan penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang
akan dilakukan oleh Asyifa Adwibaraski dengan judul penelitian seperti diatas.
Saya memutuskan setuju untuk ikut berpartisipasi pada penelitian ini secara
sukarela tanpa paksaan. Bila selama penelitian ini saya menginginkan
mengundurkan diri maka saya dapat mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa
sanksi apapun.

Responden

(........................................)
LAMPIRAN 3

KUISIONER PENELITIAN

EVALUASI PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PILAR PERTAMA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN DI
PADUKUHAN SOMODARAN, GAMPING, SLEMAN TAHUN 2019

No. Responden :

Tanggal Wawancara :

A. Karakteristik Responden

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Alamat :

Pendidikan Terakhir : 1. Tidak tamat SD

2. SD

3. SMP

4. SMA

5. D3

6. S1/ Sederajat

7. S2/S3
 Pekerjaan : 1. Buruh

2. Pedagang/wiraswasta

3. Petani

4. Nelayan

5. PNS

6. Lain-lain

1. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang STBM?

a. Ya b. Tidak

2. Apaakah Bapak/Ibu pernah mendapat pemicuan STBM pilar pertama

Stop Buang Air Besar Sembarangan?

a. Ya b. Tidak

3. Kapan pemicuan STBM pilar pertama dilakukan?

..................................................................................................................

B. Perilaku Responden

1. Apakah setelah pemicuan Bapak/Ibu telah berkomitmen merubah

perilaku?

a. Ya b. Tidak

2. Apakah setelah pemicuan Bapak/Ibu membangun jamban?

a. Ya b. Tidak
3. Dimana Bapak/Ibu selama ini buang air besar?

1) Sungai

2) Kolam/Empang

3) Jamban Keluarga

4) Jamban Umum/MCK

5) Jamban Menumpang

4. Apakah nyaman jika membuang air besar sembarangan?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah setelah membuang air besar mencuci tangan dengan sabun

menggunakan air bersih yang mengalir?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah saat selesai membuang air besar jamban di siram hingga

benar-benar bersih?

a. Ya b. Tidak

7. Kepemilikan jamban Bapak/Ibu?

1) Kepemilikan sendiri

2) Menumpang

3) Kepemilikan Umum

8. Sudah berapa lama Bapak/Ibu menggunakan jamban?

.....................................................................................

9. Apakah membuang air besar sembarangan memberikan kenyamanan

yang sama dengan buang air besar di jamban?

..................................................................................................................
10. Ketika beraktivitas sehari-hari, ke sawah dan ketempat-tempat lain.

Apakah Bapak/Ibu tetap BAB di jamban?

.................................................................................................................

11. Apakah anak dan anggota keluarga Bapak/Ibu sudah setiap saat BAB

di Jamban?

..................................................................................................................

12. Apakah keuntungan dan kerugian yang Bapak/Ibu rasakan setelah

memiliki jamban?

Keuntungan:.............................................................................................

..................................................................................................................

Kerugian :................................................................................................

..................................................................................................................

13. Ketika di rumah terdapat balita atau Bapak/Ibu mempunyai anak balita

dan anak balita tersebut BAB di Pampers atau di celana. Apakah

Bapak/Ibu membuang tinja tersebut disembarang tempat atau tempat

sampah?

..................................................................................................................

14. Apa himbauan yang Bapak/Ibu lakukan jika masih ada tetangga yang

BAB sembarangan?

.................................................................................................................

15. Apa upaya yang dilakukan oleh fasilitator atau puskesemas yang

Bapak/Ibu rasakan agar warganya tetap BAB di jamban?

..................................................................................................................
LAMPIRAN 4

LEMBAR CHECKLIST

EVALUASI PEMICUAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT

PILAR PERTAMA STOP BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN DI
PADUKUHAN SOMODARAN, GAMPING, SLEMAN, TAHUN 2019

No. Responden :

Nama :

Jamban yang digunakan : 1) Jamban Cemplung

2) Jamban Plengsengan

3) Leher Angsa

Petunjuk Pengisian

Isilah checklist dengan memberi tanda contreng (√) pada lembar keterangan.

Kondisi Jamban

No. Aspek Pengamatan Ya Tidak

1. Jenis jamban yang digunakan harus memenuhi kriteria

sebagai berikut:

- Jika berbentuk leher angsa, air penyekat selalu

menutup lubang tempat jongkok

- Bila tanpa menggunakan leher angsa dilengkapi

dengan penutup lubang tempat jongkok

2. Di sekitar jamban bersih dan tidak berbau

3. Tertutup atau terlindungi

4. Terdapat septictank

5 Jarak dari sumber air bersih kurang lebih 10 meter

6. Tidak mencemari air permukaan

7. Terdapat air dan sabun untuk cuci tangan

(Sumber : Buku Saku Verifikasi STBM, 2013)