INSTRUMEN PEMBINAAN

PEMENANG LOMBA SEKOLAH SEHAT/USAHA KESEHATAN SEKOLAH UKS

Kabupaten/Kota : ……………………………………….
Kecamatan : ………………………………………
Nama Sekolah : ………………………………………
Contact person : ………………………………………

KEGIATAN/TRIAS UKS OBSERVASI REKOMENDASI

A Kebersihan dan ventilasi ruangan
1 . Ruangan kepala sekolah
2 . Ruangan guru
3 . Ruangan perpustakaan
4 . Ruangan UKS
5 . Rumah ibadah
6 . Ruangan kelas dan laboratorium
7 . Jarak papan tulis dengan kursi terdepan
8 . Kepadatan ruangan
B Perlengkapan ruangan
1 . Kelengkapan ruang UKS
2 . Bahan obatan P3K
3 . Kartu/buku rujukan/data kegiatan UKS
C Kamar mandi WC/tempat cuci tangan
1 . Kebersihan
2 . Ventilasi/pencahayaan
3 . Tempat cuci tangan disekolah
4 . Bak air pada WC/kamar mandi
5 . Alat mengambil air
6 . Ratio jumlah WC/Kamar mandi dengan murid
7 . Alat dan bahan pembersih
D Pendidikan Kesehatan
1 . Pelaksana pendidik kesehatan
2 . Metode penyampaian pendidikan
3 . Pembuatan RPP
4 . Tempat pelaksanaan pendidikan UKS
5 . Materi pendidikan (kespro, PHBS, dll)
6 . Tingkat pengetahuan siswa
7 . Peran siswa dalam memelihara kebersihan sekolah, kebun sekolah, jentik
8 . Pembinaan kegiatan sekolah sehat
10 . Kegiatan kader kesehatan remaja
E Pelayanan kesehatan
1 . Jumlah materi penyuluhan
2 . Latihan P3K
3 . Pelaksanaan P3K
4 . Kegiatan penjaringan anak sekolah
5 . Pemeriksaan berkala
6 . Buku raport/catatan kesehatan
7 . Buku informasi kesehatan
8 . Pemantauan kesegaran jasmani/adanya senam/peregangan
9 . Tindak lanjut hasil penjaringan anak sekolah dan pemeriksaan berkala
10 . Buku/kartu rujukan
F Pembinaan lingkungan
Air bersih (letak,syarat, banyak, penampungan, jarak)

F1 Sampah dan air limbah

1 . Penempatan tempat sampah
2 . TPS
3 . Jarak TPS dengan kantin
4 . Jarak TPS dengan ruangan kelas
5 . Jarak TPS dengan sumber air bersih
6 . Saluran air limbah
7 . Jarak penampuangan air limbah dengan kantin
8 . Jarak penampungan air limbah dengan sumber air bersih
9 . Jarak penampungan air limbah dengan ruangan kelas
10 . Pembuangan air limbah
F2 Halaman, pekarangan dan pagar
1 . Kebersihan, kerapian dan keindahan halaman
2 . Tanaman perindang dan tanaman hias
3 . Kebun sekolah/apotik hidup
4 . Peran siswa dalam memelihara kebun sekolah, TOGA, kebersihan kelas
5 . Halaman bermain/berolahraga/upacara
6 . Pagar
7 . Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
8 . Pemberantasan Sarang Nyamuk (PSN) = 3 M
G Man.
1 . Sekolah sebagai KTR
2 . Sekolah sebagai daerah bebas jentik
3 . TP UKS dan jumlah TP UKS
4 . Bagan struktur TP UKS
5 . Imbas UKS terhadap masyarakat
6 . kerjasama TP UKS dengan komite/dewan pendidikan
H Pese.
1 . Pakaian/sepatu murid
2 . Sebagai pelaksana PSN
3 . Jumlah siswa aktif memantau jentik nyamuk
4 . Kebersihan kulit, telinga, gigi dan mulut
5 . Pengetahuan peserta tentang UKS
6 . Jumlah siswa yang sudah pelatihan kader kesehatan remaja
7 . Rotasi tempat duduk
I Ketenangan
1 . Pengetahuan/pelaksanaan UKS oleh guru dan atau kepala sekolah
J Pengetahuan
1 . PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
2 . PKHS (Pendidikan Ketrampilan Hidup Sehat)
3 . Kespro
4 . Gizi
5 . Penyakit menular dan tidak menular
6 . Kesehatan jiwa
K Kantin Sekolah/Warung sekolah
1 . Kandungan makanan
2 . Penyajian
3 . Makanan yang di jual
4 . Petugas kantin
5 . Pencucian wadah
 6 . Tempat cuci tangan dikantin
7 . Pengawasan kantin sekolah
8 . Sarapan bersama

L Bimbingan dan Konseling

1 . Program bimbingan dan konseling
2 . Ruang/tempat untuk konseling
3 . Tenaga yang memberikan konseling
4 . kelengkapan ruangan konseling
Catatan / Rekomendasi :

………………………………, / /

Pelaksana,

( …………………………………………………… )
NIP.