KUESIONER

Hubungan Pengetahuan dan Tindakan Kesehatan Gigi dan Mulut terhadap Karies dan
Kebersihan Rongga Mulut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan Ambulu, Kabupaten
Jember

No. Responden :
Nama :
Umur/ jenis kelamin : L/P
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :

Dengan ini saya menyetujui untuk menjadi responden dalam survey mengenai Hubungan
Pengetahuan dan Tindakan Kesehatan Gigi dan Mulut terhadap Karies dan Kebersihan
Rongga Mulut pada Masyarakat Desa Tegalsari, Kecamatan Ambulu, Kabupaten Jember.
Saya telah mendapatkan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan dan resiko yang
mungkin terjadi. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan.
Jember, Agustus 2016

( )

Berilah tanda (X) pada jawaban yang menurut anda benar!

1 Apa yang dimaksud dengan gigi yang sehat?
a Gigi yang putih
b Gigi yang kuat dan tidak berlubang
c Gigi yang tahan panas dan dingin
2 Makanan apa yang dapat menyebabkan gigi berlubang?
a Makanan asam
b Makanan manis
c Makanan asin
3 Berapa kali mengunjungi dokter gigi dalam satu tahun?
a satu kali
b dua kali
c lebih dari dua kali

4 Apa manfaat periksa ke dokter gigi secara rutin?

a Tidak perlu periksa karena tidak sakit
b Untuk mengobati sakit gigi
 c Untuk mengetahui lebih awal masalah gigi
5 Kapan waktu yang tepat untuk menggosok gigi?
a Setiap mandi
b Setiap setelah makan
c Setelah sarapan dan sebelum tidur
6 Apa tujuan menyikat gigi?
a Agar gigi tidak mudah berlubang
b Agar mulut tidak bau
c Agar gigi kelihatan putih
7. Bagaimana cara anda menggosok gigi bagian depan?
a Sikat gigi digerakkan kanan kiri
b Sikat gigi digerakkan atas bawah
c Sikat gigi digerakkan searah dari gusi ke gigi
8. Bagaimana cara anda menggosok gigi bagian samping?
a. Sikat gigi digerakkan maju mundur
b. Sikat gigi digerakkan atas bawah
c. Sikat gigi digerakkan searah dari gusi ke gigi
9. Mengapa gerakan menyikat gigi dilakukan perlahan sehingga tidak terlalu keras?
a. bila terlalu keras, sikat gigi cepat rusak
b. bila terlalu keras, gigi dapat keropos
c. bila terlalu keras, dapat melukai gusi
10. Berapa lama anda menggosok gigi?
a Kurang dari 1 menit
b 1-3 menit
c Lebih dari 3 menit
11. Apa yang menjadi pertimbangan anda dalam memilih sikat gigi adalah
a Pegangan sikat nyaman dipakai
b Bulu sikat kasar
c Bentuk ujung kepala sikat mengecil

12. Berapa jumlah sikat gigi di rumah anda?

a Jumlah sikat gigi kurang dari jumlah anggota keluarga
b Jumlah sikat gigi lebih banyak dari jumlah anggota keluarga
c Jumlah sikat gigi sama dengan jumlah anggota keluarga
13. Kapan anda mengganti sikat gigi anda?
a Diganti jika bulu sikat sudah rusak
b Diganti setiap 6-12 bulan sekali
c Diganti setiap 3 bulan sekali
14. Apa yang menjadi pertimbangan anda dalam memilih pasta gigi?
a Harga terjangkau
b Disesuaikan dengan pilihan rasanya
c Disesuaikan dengan keadaan atau masalah gigi dan mulut
15. Bagian mana yang harus dibersihkan ketika menyikat gigi?
a. Bagian sebelah depan dan dalam
b. Bagian sebelah depan dan dataran permukaan
c. Seluruh permukaan gigi yaitu bagian depan, dalam dan dataran pengunyahan
16. Apa fungsi benang gigi ?
a. membersihkan lidah
b. membersihkan permukaan gigi
c. membersihkan sela-sela gigi
17. Mengapa gigi berlubang harus ditambal ?
a. agar tidak bertambah parah
b. agar mudah berbicara
c. agar tidak mengganggu penampilan
18. Bagaimana cara mengatasi gigi yang sakit?
a Dirawat sendiri
b Dibiarkan saja
c Berobat ke dokter gigi atau puskesmas
19. Berapa banyak pasta gigi yang digunakan saat menyikat gigi
a. sepanjang bulu sikat
b. sebesar biji jagung
c. setengah bulu sikat