Lampiran 1

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR

KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR DETERMINAN KARIES GIGI PADA ANAK DI SEKOLAH

DASAR NEGERI BALAI KEMBANG PADA TAHUN 2017

No. :
Nama :
Kelas :
Umur : ....... tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

1. Variabel Kebiasaan Menggosok Gigi

Jawablah pernyataan dibawah ini dengan jujur dengan memberikan tanda
centang (√) pada kolom yang tersedia.
NO. Pernyataan Ya Tidak
1. Saya menggosok gigi setiap hari.
2. Saya menggosok gigi ≥ 2x sehari.
3. Saya menggosok gigi setiap pagi hari.
4. Saya menggosok gigi setelah sarapan pagi.
5. Saya menggosok gigi setiap malam sebelum tidur.
6. Saya menggosok gigi dengan cara memutar.
7. Saya menggosok gigi bagian depan dengan gerakan
dari atas ke bawah berulang-ulang.
8. Saya menggosok gigi bagian dalam untuk mengunyah
dengan gerakan maju mundur berulang-ulang pada gigi
atas maupun bawah.
9. Saya membersihkan lidah dengan sikat gigi setelah
menggosok gigi.
10. Saya memakai sikat gigi sendiri.
2. Variabel Penggunaan Pasta Gigi yang mengandung Fluor
No. Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah kamu menggosok gigi menggunakan pasta
gigi?
(Jika Ya, Tuliskan merk pasta gigi yang kamu
gunakan)
...............................................

3. Variabel Kebiasaan Makan Makanan Kariogenik/ Minuman Manis

Frekuensi
No. Jenis Makanan Kariogenik 4-5 kali 1-3 kali
Setiap hari
seminggu seminggu
1 Cokelat
2 Es krim
3 Gorengan
4 Mie/ mie bakso
5 Minuman ringan (sirup, pop ice)
6 Permen
7 Biskuit
8 Donat
9 Snack ringan (Chiki, wafer)